Методология и теоретические основы нейропсихологической реабилитации и восстановления ВПФ

Крайне важно установить механизм нарушения и строить методику восстановительного обучения в соответствии с ним. Если применяются методы, не адекватные механизму нарушения, то эффективность обучения резко снижается. Адекватность к методам следует строго соблюдать при методических разработках восстановления ВПФ.

Важными в нейропсихологической работе являются не только правильный подход к анализу дефекта, правильно выбранный путь и методы обучения, но и форма организации восстановительного обучения. Здесь необходимо знать о прижизненном формировании ВПФ, их социогенезе, о возникновении речи в коллективе, в труде и в этой связи широко применять групповой метод обучения.

В результате разного рода травм или заболеваний мозга у человека могут возникнуть самые разнообразные нарушения психических функций (речевых, мнестических, интеллектуальных и пр.). Чтобы компенсировать эти нарушения, необходима работа по восстановлению нарушенных психических функций.

В годы войны А. Р. Лурия с другими советскими психологами, такими как: А. В. Запорожец, Б. Г. Ананьев, А. Н. Леонтьев и пр., были разработаны научно обоснованные методы восстановления различных психических функций — двигательных, гностических, речевых, интеллектуальных. Наибольшие успехи были связаны с восстановлением речи и памяти. Было установлено, что при организации восстановительного обучения необходим предварительный нейропсихологический анализ психологической структуры расстройства речевых и других высших психических функций. Лишь после такого анализа могут быть выбраны соответствующая программа и методика восстановительного обучения, в котором нуждаются больные, перенесшие инсульт, различного рода травмы мозга, аневризмы и т. д. [Лурия А. Р. Нейропсихология памяти. М., 1976. Т. 1.

Проблемы афазии и восстановительного обучения / Под ред. Л. С. Цветковой. М., 1979.]

Каждое локальное поражение мозга, возникающее в результате самых разных причин, например: травм, опухолей, кровоизлияний, имеет сложное строение. Некоторые нервные элементы разрушаются и полностью выпадают из функционирования, другие же остаются сохранными, но физиологически приходят в состояние инактивации — блокирования или торможения функциональной системы.

В зависимости от особенностей возникновения очага поражения, его локализации, величины, могут быть использованы разные способы восстановления нарушенной функции: спонтанное восстановление, растормаживание, викариат, перестройка функциональных систем.

Под спонтанным восстановлением понимают самостоятельное восстановление функции без вмешательства извне. А. Р. Лурия указал на несколько возможных ситуаций, которые могут привести к спонтанному восстановлению:

— если поражение не разрушает мозговое вещество, а лишь временно угнетает участки мозга. Когда оно исчезает, функция восстанавливается по механизму «диашиза» (вследствие растормаживания инактивных нервных структур). Диашиз — временная системная инактивация функций. Как правило, каждое очаговое поражение сопровождается явлениями отека и набухания, гемодинамическими сдвигами, иногда снижением нормального тонуса корковых клеток в связи с расстройствами функций ретикулярной формации. В результате временного торможения психические функции находятся в инактивном состоянии. По мере ликвидации этих патологических явлений временно выпавшие функции восстанавливаются в их прежнем виде;

— перемещение данной функции с одних участков мозга на другие, которые компенсируют дефект (спонтанное замещение разрушенных участков мозговой ткани соседними);

— переход функции «вниз», к системе двигательных подкорковых элементов данного полушария, или перемещение, к соответствующим зонам правого полушария.

Исследования западных ученых позволили выделить ряд факторов, влияющих на возможность спонтанного восстановления высших психических функций: этиология поражения, его локализация, обширность, исходная степень тяжести нарушения, а также доминантность полушарий.

Растормаживание функций. Как известно, процесс проводимости нервного импульса, обеспечивающего нормальную работу нейронных комплексов, протекает при участии синаптических аппаратов (медиаторов), передающих импульс с одного нейрона на другой. Основной путь восстановления функции в этом случае — восстановление синаптической проводимости либо с использованием фармакологических препаратов, либо с помощью специальных психолого-педагогических приемов. Л. С. Цветкова к таким приемам относит используемые при восстановлении речи приемы повторения, заканчивания фраз, порядкового счета, ритмико-мелодические приемы и пр..[Цветкова Л. С. Афазия и восстановительное обучение. М., 1988.

Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М., 1985.]

Викариат — восстановление функции путем перемещения в сохранные отделы больших полушарий. Способ восстановления функции, предполагающий ее перемещение в другие, сохранные отделы полушарий. Долгое время данный путь считался основным. Практика показала, что он возможен только когда речь идет о функции, осуществляющейся при участии обоих полушарий мозга. Морелл показал, что при работе определенных отделов одного полушария на длительное время изменяется возбуждение и симметричных пунктов другого полушария (возникают так называемые «зеркальные фокусы»). Всякая работа мозга вовлекает фактически оба полушария, симметричное полушарие участвует в работе непосредственно действующего полушария, пусть и на особых ролях. Но наряду с этим ряд исследователей, например Пенфилд и Робертс, отрицают всякую возможность викариата у взрослых, допуская его только у детей.

Восстановление функций путем перестройки функциональных систем. Еще М. Флуранц в XIX в. обратил внимание на легкость восстановления функций у животных при нарушении их функциональных систем, поскольку животное с повреждениями начинает спонтанно выполнять функции новыми средствами. Но у человека перестройка функциональных систем возможна только путем специального восстановительного обучения. Разработав его основные положения, А. Р. Лурия предложил также приемы внутрисистемной и межсистемной перестройки функциональных систем. Как подчеркивает Л. С. Цветкова, данный способ восстановления высших психических функций оказался самым эффективным, хотя и очень трудоемким.

Внутрисистемная перестройка предполагает включение сохранных звеньев нарушенной системы, использование тех афферентаций функциональной системы, которые имелись в онтогенезе, а у взрослого человека ушли в «запасной фонд», уступив место ведущим афферентациям. Восстановление высших психических функций строится так, чтобы нарушенное звено было замещено резервным. Например, в случае распада фонематического слуха наступает и нарушение функции письма, поскольку страдает слуховая афферентация. Письмо может быть восстановлено, если будут актуализированы зрительно-пространственные представления, зрительный образ слова, который надо написать. Эти зрительно-пространственные афферентации входят в функцию письма на начальном этапе, но постепенно уходят в тень.

Межсистемная перестройка предполагает включение в функциональную систему новых звеньев. Заново сконструированная функциональная система способна выполнять необходимые задачи, реализуя нарушенную функцию. [Цветкова Л. С. Афазия и восстановительное обучение. М., 1988.

Цветкова Л. С. Мозг и интеллект: Нарушение и восстановление интеллектуальной деятельности. М., 1995.

Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М., 1985.]

Примером может служить восстановление функции чтения у людей с грубыми дефектами зрения. Включение в эту функцию кожно-кинестетического анализатора меняет ее состав, но позволяет обеспечить исходную задачу — чтение информации.

Восстановительное обучение, помимо своего практического значения и социальной значимости, имеет большое теоретическое значение для неврологии и физиологии, психологии и психолингвистики. Материалы, получаемые в процессе обучения, способствуют дальнейшему развитию идеи пластичности центральной нервной системы, позволяют уточнить мозговые механизмы психических процессов, подтверждают и развивают одно из центральных положений отечественной психологии о прижизненное формирования высших психических процессов, дают ценный материал для теории речевой деятельности и др.

Несмотря на всю важность этой области знания, в ней до сих пор существует много вопросов, требующих своего решения или дальнейшего развития. Многие зарубежные исследователи, исходя из ошибочных методологических и иных теоретических позиций, до сих пор считают возможности восстановления ВПФ весьма ограниченными и поэтому, в отличие от вышеперечисленных задач восстановительного обучения, выдвигают задачу приспособления больного к дефекту, задачу создания упрощенной среды для больного с афазией. Методы, применяемые в зарубежной практике, направлены на преодоление частных дефектов речи, т. е. на восстановление отдельных речевых операций. Так, там часто применяется постановка звуков при нарушениях устной речи, используется метод заучивания («задалбливания») произнесения звуков, прямые методы преодоления дефектов при нарушениях письма, чтения, счета (списывание, заучивание таблицы умножения и т. д.).

Прямой метод в восстановительном обучении и заучивание («задалбливание») до сих пор нередко используются в практике восстановительного обучения и у нас в стране.