Диагностика. Этапы, периоды и методы физической реабилитации.
В анатомическом отношении позвоночник представляет собой сложный костно-суставной аппарат, являющийся основной осью тела человека. Он состоит из отдельных позвонков, межпозвонковых дисков и хорошо развитого связочно-мышечного аппарата. Позвоночный столб обладает большой прочностью, упругостью, подвижностью и переносит значительные статические и динамические нагрузки.
Можно выделить следующие функции позвоночного столба: костный футляр для спинного мозга, орган опоры и движения, рессорная функция, обусловленная наличием межпозвонковых дисков и физиологических изгибов позвоночника, которые предохраняют тела позвонков, головной мозг, внутренние органы от чрезмерных компрессионных воздействий, резких сотрясений и толчков. Повреждения позвоночника бывают в шейном, грудном, поясничном и крестцовых отделах. Их подразделяют согласно следующей классификации.
В зависимости от состояния нервной системы:
- с повреждением спинного мозга;
- без повреждения спинного мозга.
В зависимости от локализации повреждения:
- переломы остистых и поперечных отростков, переломы дужек позвонков;
- переломы тел (компрессионные) позвонков;
- вывих и подвывих позвонков;
- растяжения и разрывы связок;
- повреждения межпозвонковых дисков.
Повреждения позвоночника могут быть множественными (переломы нескольких позвонков) и комбинированные (переломы позвонков сочетаются с переломами других костей скелета). Изолированные вывихи и переломо-вывихи возникают, как правило, в шейном отделе позвоночника, так как он наиболее подвижен.
Переломы остистых отростков встречаются в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника. Значительного смещения, как правило, не наблюдается. Переломы сопровождаются сильными болями в области травмы, особенно при поворотах головы, шейной локализации, в позвоночнике и попытках наклониться вперёд.
Лечение начинается с местной анестезии перелома 1%-ным раствором новокаина в количестве 3 – 5 мл (на один позвонок) и иммобилизации на жёсткой кровати в течение 10 – 14 дней, при переломе в шейном отделе накладывается ватно-марлевый ошейник на 3 – 4 нед. К физической работе такие больные могут приступать через 2 – 2,5 мес после повреждения.
Переломы поперечных отростков, как правило, встречаются в поясничном отделе и часто сопровождается переломом XII ребра, потому что квадратная мышца поясницы начинается от гребешка повздошной кости и прикрепляется к XII ребру и к поперечным отросткам четырех верхних поясничных позвонков. Внезапное резкое сокращение этих мышц вызывает перелом поперечных отростков. Переломы могут быть односторонние и двухсторонние. В окружающих мягких тканях поясничной области образуется большая гематома, мышцы, фасции, апоневроз надорваны, сосуды повреждены, чувствительные нервы, проходящие в этой области, растянуты и надорваны. Сразу после травмы такие больные стараются держаться очень прямо, так как попытки согнуться в сторону повреждения вызывают сильные боли.
Лечение начинается с обезболивания переломов (0,5 – 1%-ный раствор новокаина в количестве 10 мл), а затем осуществляется иммобилизация больного на кровати со щитом до исчезновения острых болей. Анестезию повторяют в течение 6 – 7 дней. Переломы с небольшим смещением срастаются. Трудоспособность больных восстанавливается через 3 – 6 нед.
Чаще всего при подобных травмах возникают компрессионные переломы тел позвонков, обычно в нижнем шейном, нижнем грудном и верхнем поясничном отделах, то есть в тех местах, где более подвижная часть позвоночника переходит в менее подвижную. Такие повреждения позвоночника вызывают падение с высоты на голову, ягодицы, ноги; резкое чрезмерное сгибание или разгибание позвоночника – при обвалах, падениях тяжелого предмета, при автомобильных авариях (удар сзади) и др.; действие вращающей силы; чрезмерное внезапное напряжение мышц, прикрепляющихся к остистым отросткам; действие прямой травмы (удара). О степени компрессии тела позвонков судят по рентгенограмме. Определяется степень снижения (на 1/4, на 1/3, на 1/2) высоты тела поврежденного позвонка по отношению к выше- и нижележащим позвонкам.
Лечение компрессионных переломов может осуществляться длительным вытяжением методом одномоментной или постепенной реклинации позвоночного столба с последующим наложением гипсового корсета; комбинированным методом (вытяжение и гипсовая иммобилизация) и оперативным методом – различным способом фиксации сегментов позвоночного столба в зоне повреждения. При всех способах лечения применение физических факторов (ЛФК, массаж, физиотерапия) является обязательным, так как они интенсифицируют регенеративные процессы в позвоночнике, предотвращают последствия длительной гиподинамии, укрепляют мышечный корсет, сохраняют нормальную подвижность и рессорность позвоночного столба и др. На завершающем этапе реабилитации физические упражнения обеспечивают необходимую адаптацию пострадавшего к бытовым и профессиональным нагрузкам.
Компрессионные переломы шейных позвонков. Чаще всего травмируются наиболее мобильные позвонки С5 – С6, сопровождаясь вынужденным положением головы, спастическим сокращением и напряжением мышц. Больной не может поворачивать и сгибать шею. Наиболее опасны и трудны для лечения и реабилитации переломы первого и второго шейных позвонков. Лечение оперативное, по окончании операции больного укладывают на щит, подкладывают под шею мягкий эластичный валик, чтобы голова была слегка запрокинута. В течение 5 – 7 дней осуществляется вытяжение металлической скобкой за свод черепа с грузом 4 – 6 кг. На 6 – 8 день накладывают гипсовую повязку с опорой на надплечья и захватом головы сроком на 2 мес.
При несложных компрессионных переломах тел средних и нижних шейных позвонков рекомендуется консервативное лечение. Больной должен лежать на щите. При нарушении оси позвоночника с углом, открытым спереди, под плечи подкладывают эластичную подушку, благодаря чему голова запрокидывается назад, вытяжение осуществляется в направлении вниз. Если нарушение оси позвоночника сопровождается углом, открытым сзади, под голову следует положить две обычные подушки, вытяжение осуществляется в направлении кверху. Для вытяжения используется петля Глиссона, на 1 – 2 час головной конец кровати поднимается на 50 см от пола. Как только ось позвоночника восстанавливается (определяют рентгенологически), головной конец кровати несколько опускают (до 30 см от пола). Некоторые исследователи (Гориневская В.В., Древинг Е.Ф.) рекомендуют осуществлять вытяжение в течение 4 – 6 нед, другие (Каплан А.В., Цивьян А.Л.) – считают более целесообразным в течение 3 – 5 дней, а затем накладывать «ошейник» на 6 нед, а в более тяжелых случаях – полукорсет на 8 – 10 нед.
Переломо-вывихи средних и нижних шейных позвонков требуют скорейшей надежной стабилизации (различными вариантами заднего спондилодеза). После операции в течение 3 – 4 сут необходимо вытяжение металлической скобой за свод черепа с грузом 4 – 6 кг. Затем накладывают гипсовую повязку (полукорсет с захватом головы сроком на 2 мес). При раздробленных компрессионных переломах тел шейных позвонков рекомендуется при отсутствии экстренных показаний операция переднего спондилодеза на 3 – 5-й день после травмы. После операции больной должен лежать на щите, с плотным эластичным валиком под шеей, поддерживающим голову в слегка запрокинутом положении. В течение 6 – 7 дней металлической скобой за свод черепа производится вытяжение грузом массой 4 – 5 кг. На 7 – 8-й день после операции накладывают гипсовую повязку с опорой на надплечья и захватом головы (сроком на 3 мес).
После операции на шейном отделе позвоночника после выхода больного из состояния наркоза, ему рекомендуют каждые 2 – 3 час делать 5 – 6 глубоких дыхательных движений и откашливать мокроту. На следующий день после операции или наложения вытяжения петлей Глиссона при консервативном лечении больные начинают заниматься ЛФК.
Задачи ЛФК: стимуляция регенеративных процессов в поврежденном сегменте, улучшение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем, профилактика застойных явлений, атрофии мышц тела и конечностей, укрепление мышц шеи.
Примечание:
1. Число повторений, темп, амплитуда упражнений соответствует
незначительной общей нагрузке.
2. Большое внимание уделяется обучению больных правильному дыханию:
грудному и брюшному. Соотношение дыхательных упражнений к
общеразвивающим 1:1, 1:2. Динамические дыхательные упражнения
выполняются с неполной амплитудой – ниже уровня плеч.
3. Движения ногами больной выполняет поочередно, первую неделю не
отрывая их от плоскости постели.
4. Движения в плечевых суставах активные, с неполной амплитудой ниже
уровня плеч.
5. Исключаются упражнения в прогибании туловища, повороты и наклоны
головы.
Этот комплекс упражнений больные выполняют либо до наложения гипсовой повязки, либо при консервативном ведении больного методом вытяжения в течение 3 – 5 нед.
В период иммобилизации гипсовой повязкой или полукорсетом двигательный режим расширяется, больному разрешают сидеть и ходить. Задачи ЛФК в этот период следующие: подготовить больного к вертикальным нагрузкам, предупредить атрофию мышц туловища, шеи и конечностей, восстановить бытовые нагрузки и навыки ходьбы, улучшить кровообращение в области перелома с целью стимуляции регенерации. В занятия ЛФК включаются общеразвивающие упражнения для мышц туловища, верхних и нижних конечностей, выполняемые в положениях лежа, сидя, стоя, упражнения на равновесие и координацию движений, а также ходьба и упражнения в ходьбе, упражнения на поддержание правильной осанки. Для укрепления мышц шеи используются изометрические напряжения мышц от 2 – 3 до 5 – 7 сек, занятия проводятся 3 – 4 раза в день, каждое продолжительностью 15 – 20 мин (Епифанов В.А.). Движения туловища вперёд противопоказаны. Через 8 – 10 нед иммобилизацию снимают.
После снятия гипса задачами ЛФК являются: восстановление подвижности в шейном отделе позвоночника, укрепление мышц шеи и верхнего плечевого пояса, устранение координационных нарушений, адаптация к бытовым и профессиональным нагрузкам.
В первые дни после прекращения иммобилизации для уменьшения нагрузки на шейный отдел занятия проводятся только в положении лежа, а затем сидя и стоя. Для укрепления мышц шеи продолжаются напряжения ее мышц, в том числе с сопротивлением (рукой методиста). Полезны также упражнения в удержании приподнятой головы в положении лежа на спине, животе, боку. Используются самые различные упражнения для конечностей, особенно верхних конечностей, в том числе упражнения на верхнюю часть трапециевидной мышцы, мышц, поднимающих лопатку, и лестничных мышц. Для этого используют движения руками выше горизонтального уровня, поднимание надплечья, отведение рук от тела на 90° с отягощением различными грузами. Используется также тренировка на блоковых и других тренажерах. Для увеличения подвижности позвоночника в занятия включают наклоны, повороты туловища, головы и ее вращения. В этот период важно выполнять упражнения на равновесие, координацию движений и на осанку.
Занятия должны проводиться не только в зале ЛФК, но и в бассейне. В реабилитации больных с переломами позвоночника значимое место отводится массажу и физиотерапии.
Для профилактики образования пролежней применяют поглаживания, растирания кожи шеи, верхней части спины. Назначают также массаж верхних конечностей, сегментарно-рефлекторный массаж шейных и верхних грудных сегментов. Массаж сочетают с пассивными упражнениями. Широко используются и физиопроцедуры.
Трудоспособность больных возвращается через 3 – 6 мес, в зависимости от тяжести повреждения.
Компрессионные переломы грудных и поясничных позвонков. При переломах позвоночника в грудном и поясничном отделах чаще повреждаются позвонки на границе более или менее подвижных отделов (11 – 12 грудные и 1 – 2 поясничные позвонки). В большинстве случаев причиной переломов является чрезмерное насильственное сгибание позвоночника, исключительно редко – разгибание. Лечение переломов направлено на восстановление его анатомической целостности и создание естественного мышечного корсета. В стационаре больного укладывают на кровать со щитом, выполняя постепенно возрастающее переразгибание позвоночника. (Выражение «переразгибание» условно, в действительности позвоночник разгибается в нормальных пределах, так как большего разгибания не допускают крепкие передние связки, а на отдельных участках позвоночника – и мышцы.). С этой целью под поясницу больного кладут плотный валик высотой 3 – 4 см, ширина 11 – 12 см, длиной 20 – 25 см. В течение первых 10 – 12 дней высоту валика постепенно и строго индивидуально увеличивают до 7 – 12 см. Головной конец кровати приподнимают до 30 – 40 см и с помощью лямок и ватно-марлевых колец в подмышках создают вытяжение. На 3 – 5-й день после этого больному разрешают (сначала с помощью обслуживающего персонала) переворачиваться на живот (переразгибание сохраняется с помощью подушек, положенных под плечи и верхнюю половину грудной клетки, или с помощью специальной подставки).
С первых дней поступления в стационар при удовлетворительном общем состоянии больному назначают ЛФК. Задачи первого этапа ЛФК: улучшить психоэмоциональное состояние больного и повысить тонус организма, предотвратить развитие осложнений, связанных с постельным режимом, улучшить регенераторные процессы. На первом этапе (длительность около 2 нед) используются общеразвивающие упражнения для мышц конечностей и туловища, специальные и дыхательные упражнения. Вначале больной, двигая ногами, не должен отрывать пятки от постели (чрезмерное напряжение повздошно-поясничной мышцы может вызвать боль в области перелома). Позднее добавляются упражнения на прогибание позвоночника и укрепление мышц передней поверхности голени, чтобы не отвисала стопа. Темп движений медленный и средний. Во время занятий ЛФК лямки для вытяжения снимаются. Длительность одного занятия 10 – 15 мин, но проводятся они 3 – 4 раза в день.
Во втором этапе, продолжающемся в среднем 4 нед, задачи ЛФК: стимуляция регенераторных процессов, формирование и укрепление мышечного корсета, нормализация деятельности внутренних органов. В занятия включают упражнения, интенсивно воздействующие на мышцы верхних и нижних конечностей, особенно спины и туловища (Юрьев П.В., 1980). Физические упражнения больные выполняют лежа на спине и животе. Переходу в положение на живот больных следует специально обучать: для поворота через левое плечо больной сдвигается к правому краю кровати, кладет правую ногу на левую, руками скрестно захватывает спинку кровати – правая над левой (левая – хватом снизу, правая – сверху) и делает поворот с напряженной спиной. Освоив технику поворота, больной должен несколько раз в день менять положение тела на спине и животе. Во второй половине периода для стимуляции подвижности позвоночника в занятия добавляются наклоны туловища в стороны и ротационные движения, прогибания позвоночника. Наклонять туловище вперед нельзя. В момент прогибания грудной отдел позвоночника не должен оставаться кифозированным, плечи надо разводить до соединения лопаток.
Выполняя движения ногами, больной уже может отрывать их от постели и поднимать до 45°. В занятия необходимо включать для тренировки вестибулярного аппарата, то есть различные наклоны, повороты и круговые движения головой в сочетании с движениями верхних и нижних конечностей.
В процессе занятий нагрузка увеличивается, но больной делает паузы для отдыха, обращая внимание на правильное дыхание, отсутствие его задержек. Длительность занятий – 20 – 25 мин. Упражнения для укрепления отдельных мышечных групп желательно повторять 3 – 4 раза в день по 10 – 15 мин.
На третьем этапе ЛФК, который продолжается около 2 нед, стоят следующие задачи: продолжать стимулировать регенеративные процессы в области перелома, увеличить силу мышц, формирующих мышечный корсет, постепенно приспосабливая позвоночный столб к вертикальным нагрузкам.
Кроме упражнений лежа на спине и животе включаются движения на коленях, которые способствуют восстановлению статокинетических рефлексов, тренировке вестибулярного аппарата, улучшению подвижности позвоночника и адаптации его к вертикальным нагрузкам. Чтобы стать на колени, больной передвигается к головному концу кровати, который опущен, берется руками за спинку, и, опираясь на руки, выпрямляется. В этом положении он может выполнять упражнения по всем осям позвоночного столба, за исключением наклона туловища вперед. Продолжительность занятия до 30 – 45 мин. Перечень специальных упражнений при компрессионном переломе грудных и поясничных позвонков в третьем периоде ЛФК следующие (Юрьев П.В., 1980):
Исходное положение коленно-кистевое.
1. Поочередное отведение рук в стороны с одновременным подниманием
головы.
2. Поочередное поднимание прямых рук вверх с одновременным
подниманием головы.
3. Поочередные круговые движения прямыми руками с поворотом головы
в одноименную сторону.
4. Поочередное поднимание прямых ног назад.
5. Поочередное поднимание прямых рук вверх с одновременным
подниманием противоположной ноги назад.
6. Поочередное поднимание прямых рук вверх с одновременным
подниманием одноименной ноги назад.
При выполнении указанных упражнений спина должна быть прогнута; принятое положение рук и ног удерживать 5 – 7 сек.
6. Передвижение на четвереньках вперед, назад.
7. Передвижение на четвереньках по кругу вправо, влево.
Исходное положение стоя на коленях.
1. Руки к плечам. Круговые движения в плечевых суставах вперед, назад.
2. Наклоны туловища вправо, влево.
3. Руки на пояс. Поворот направо, правую руку в сторону. То же налево.
4. Ноги на ширину плеч, руки к плечам. Поворот направо, руки вверх и сторону. То же налево.
5. Передвижение на коленях вперед, назад.
6. Передвижение на коленях по кругу вправо, влево.
Все упражнения должны выполняться с прогнутой поясницей и небольшой задержкой в крайней точке движения.
Четвертый этап начинается через 2 мес после травмы. Больного переводят в вертикальное положение стоя из положения стоя на коленях. После его адаптации к вертикальному положению начинают применять дозированную ходьбу, постепенно увеличивая ее продолжительность. Вначале рекомендуют вставать 2 – 3 раза в день и ходить не более 15 – 20 мин. При ходьбе необходимо следить за осанкой больного, обращая внимание на то, чтобы позвоночник в области повреждения был лордозирован. Помимо ходьбы и специальных упражнений в разгрузочных положениях (лежа, на четвереньках, на коленях) начинают применять упражнения в положении стоя. При этом очень важно укреплять мышцы ног и особенно стопы. Упражнения для туловища выполняются с большой амплитудой в различных плоскостях, исключаются только наклоны вперёд. К концу третьего мес после травмы продолжительность ходьбы без отдыха может достигать 1,5 – 2 час, сидеть больному разрешается через 3 – 3,5 мес после травмы (вначале по 10 – 15 мин несколько раз в день). Обязательным при этом является сохранение поясничного лордоза. В это же время разрешается выполнять наклоны туловища вперед, но сначала с напряженной прогнутой спиной. Особенно эффективно функции позвоночника восстанавливаются при плавании и упражнениях в бассейне.
При переломах в грудном и поясничном отделах позвоночника для профилактики пролежней спину и ягодицы больного обрабатывают камфорным спиртом поглаживающими и растирающими движениями. В подостром периоде проводят массаж нижних конечностей и сегментарно-рефлекторный массаж паравертебральных зон грудных и поясничных сегментов, полезен массаж в теплой воде. В последующем используется разминание в сочетании с поглаживанием и потряхиванием мышц спины и ягодиц. В конце лечения можно рекомендовать общий массаж.
Физиотерапевтическое воздействие при переломах осуществляется по общепринятой методике с преимущественным использованием электро-, свето-, и теплолечения. После иммобилизации для уменьшения болей у больного применяют слабоэритемные УФО выше места перелома, УВЧ слаботепловой интенсивности через гипс по 10 – 15 мин ежедневно (10 – 12 процедур), индуктотермия на область перелома 15 – 20 мин ежедневно (10 – 12 процедур), облучение лампой соллюкс или с помощью электросветовых ванн (33 – 36°С). Со 2 – 3-й нед назначают ультразвук на область перелома по 10 мин ежедневно (10 – 12 процедур). Хорошее действие оказывает электрофорез с кальцием на область перелома в чередовании с фосфором 20 – 30 мин ежедневно (12 – 15 процедур). Курс лечения – 2 – 3 мес.
Через мес после травмы применяют парафиновые, озокеритовые (48 – 50°С) и грязевые (40 – 42°С) аппликации. После снятия гипсовой повязки проводят электростимуляцию функционально ослабленных мышц. При тугоподвижности суставов в результате длительной иммобилизации перед занятием ЛФК назначают диадинамические токи (токи Бернара) на область перелома, применяя модулированный ток – короткими периодами по 4 мин (6 – 8 процедур). Через 5 – 6 нед в лечебный комплекс включают общие ванны: йодобромные, хлоридо-натриевые, шалфейные.
После выписки из стационара лечение необходимо продолжать в амбулаторных или санаторно-курортных условиях, систематически занимаясь ЛФК и восстанавливая адаптацию к нагрузкам, идентичным основному виду деятельности больного. К легкой работе можно приступать через 4 – 5 мес после травмы, а к средней тяжести и тяжелой – через 10 – 12 мес.
