Физическая реабилитация при привычном вывихе плеча.

Привычный вывих плеча (ППВ) – тяжелое повреждение плечевого сустава, являющиеся осложнением первичного травматического вывиха, наступающее вследствие неправильного вправления и малоэффективного и незаконченного периода реабилитации после него. 68% всех ППВ связаны со спортивными занятиями. Единственным эффективным методом лечения ППВ является оперативный. Вместе с тем одна операция не решает проблемы. Очень важное значение имеет качество послеоперационных реабилитационных мероприятий особенно для спортсменов, которым необходимо достигнуть стойкой стабилизации плечевого сустава, нормальной амплитуды движений и восстановления силы мышц. Другой особенностью реабилитации спортсменов после операции является необходимость в ранние сроки после неё поддержать общую спортивную работоспособность, восстановить ее и подготовиться к возобновлению тренировочного процесса.

Физическая реабилитация проводится по трём периодам. В первый (иммобилизационный) период длительностью около 1 мес решаются следующие задачи (Гершбург М.И., 1994): 1. стимулировать процессы регенерации; 2. стимулировать сократительную способность мышц, окружающих плечевой сустав для уменьшения их атрофии и профилактики контрактуры; 3. поддержать общую работоспособность спортсмена. В первом периоде применяются следующие средства: физиотерапия – УВЧ (через гипс) на плечевой сустав спустя сутки после операции (5 – 7 процедур); низкочастотная магнитотерапия (12 – 15 процедур) и гимнастика, которая назначается через сутки-двое после операции. Первые 2 – 3 дня проводятся общеразвивающие упражнения для здоровой руки, ног, туловища, дыхательные упражнения. Обязательно включаются специальные упражнения для кисти оперированной руки с полым резиновым кольцом, кистевым эспандером, теннисным мячом. Длительность каждого занятия индивидуальная, до утомления спортсмена: в течение дня проводится от 3 до 5 занятий. При улучшении общего состояния спортсмена (через 3 – 4 дня после операции) гимнастика проводится в зале. Длительность занятий – 45 мин. Через нед после операции для усиления общей физической нагрузки включаются тренировки на велоэргометре длительностью 15 – 30 мин, в зависимости от вида спорта нагрузки подбираются таким образом, чтобы ЧСС достигала 150 уд/мин. В качестве специальных используются упражнения для оперированной конечности как в статическом режиме для мышц под иммобилизацией, так и в динамическом – для суставов, мышц, свободных от иммобилизации: упражнения с кистевым эспандером, сгибание, разгибание, супинация и пронация кисти, с дополнительными отягощениями (0,5 – 1 кг). После исчезновения болей в зоне операции (5 – 7 дней после операции) включаются изометрические напряжения мышц плечевого пояса. Эти упражнения выполняются вначале путем кратковременных (1 – 2 сек), а затем более длительных (5 – 7 сек) произвольных напряжений той или иной мышцы, что считается оптимальным. Количество напряжений каждой мышцы – 15 – 20 раз. Через несколько дней изометрические напряжения выполняются до выраженного утомления с максимальным усилием, но без боли. Изометрические напряжения рекомендуется выполнять до 10 раз в день. Общая длительность реабилитационных мероприятий в течение дня – 2 – 2,5 ч.

Второй (постиммобилизационный, функциональный) период начинается в среднем через 1 мес после операции и продолжается до 3 – 4 мес после нее и сначала характеризуется выраженной болезненной тугоподвижностью оперированного сустава, слабостью окружающих его мышц, снижением общей работоспособности. В этот период необходимо 1. приоритетное укрепление мышц-стабилизаторов и других мышечных групп плечевого сустава, так как их укрепление должно опережать увеличение подвижности суставов; 2. восстановление подвижности в плечевом суставе во всех плоскостях; 3. восстановление общей работоспособности спортсменов.

Первые 2 – 3 дня после снятия иммобилизации оперированная конечность подвешивается на косынке, чтобы предотвратить растяжение капсулы плечевого сустава. После снятия иммобилизации назначается гидромассаж оперированной области, проводится 3 – 5 процедур, которые затем заменяются ручным массажем. На протяжении всей реабилитации выполняется несколько курсов массажа по 10 – 15 процедур с перерывами в 1,5 – 2 нед.

Из средств физиотерапии при болях рекомендуется использовать синусоидальные модулированные токи («Амплипульс-5») и фонофорез с анальгином. Для увеличения силы мышц применяется электростимуляция дельтовидной мышцы, бицепса и трицепса – до 10 сеансов на одну группу мышц. Продолжается использование изометрических напряжений мышц, как это описано в первом периоде. Занятия физическими упражнениями следует проводить в бассейне, зале ЛФК или тренажерном зале. Занятия в бассейне длительностью до 40 мин проводятся с первых дней после снятия иммобилизации при температуре воды 26 – 28°С. Водная среда благодаря своей плотности уменьшает тяжесть конечности, препятствует растяжению капсулы плечевого сустава, делая возможным выполнение специальных упражнений стоя, служит отличным «тормозом», сопротивлением для мышц руки, тренируя их силовую выносливость при быстрых энергичных движениях.

Пока амплитуда движений в плечевом суставе остается ограниченной, следует плавать на боку, подгребая полусогнутой и слегка приведенной к туловищу рукой. В дальнейшем следует использовать плавание кролем и брассом, меняя и комбинируя их, так как биомеханика их различна. Дозировка плавания – от 10 до 20 мин. При выполнении плавания и специальных упражнений в воде целесообразно использовать также ручные ласты, которые оказывают тормозящее действие при быстрых движениях, водные гантели, поплавки из пенопласта, создающие силовую нагрузку на мышцы.

Динамические специальные упражнения для мышц плечевого пояса, пока не окрепли мышцы, осуществляются с выключением массы конечностей (на гладкой поверхности, в воде, с дополнительной поддержкой здоровой руки или рук методиста, то есть в облегченных условиях). Затем они сменяются (примерно через 5 – 7 дней) динамическими упражнениями для мышц плеча и предплечья с преодолением массы конечности в медленном темпе. Очень важно, чтобы режим работы мышц был смешанный – преодолевающе-уступающий и удерживающий. Это означает, что фазы расслабления при выполнении указанных упражнений не должно быть.

Ещё через 5 дней спортсмены начинают выполнять динамические упражнения с дополнительным отягощением, начиная с 0,5 – 1 кг, придерживаются следующих методических правил:

1. Рабочая амплитуда специального силового упражнения должна быть

примерно на 10 – 15° меньше максимально возможной амплитуды – это 

предохраняет капсулу сустава от растяжения и травматизации.

2. Каждую группу мышц (сгибающая, разгибающая, отводящая, приводящая, 

ротирующая кнаружи и внутрь плечо) тренируют отдельно.

3. Величина отягощения (сопротивления) устанавливается индивидуально, 

адекватно состоянию спортсмена (то есть она не должна вызывать болей и 

других признаков воспаления) и увеличиваться постепенно.

4. В начале периода, когда мышцы еще слабы, исключаются упражнения

на расслабление и растяжение, так как они могут растянуть капсулу 

сустава и ещё не окрепший рубцовый тяж, созданный при операции.

  Для увеличения силы мышц и оценки величины отягощения в силовой тренировке используется принцип повторного максимума (Зациорский В.М., 1970). В соответствии с ним величина отягощения оценивается по количеству повторений при непрерывном выполнении упражнения до выраженного утомления («до отказа»). Эта величина и является повторным максимумом (ПМ). На начальном этапе силовой тренировки эта величина должна равняться 25 – 35 ПМ, затем начинается тренировка, во время которой для каждой мышечной группы выполняется вначале 1 – 2, затем 3 – 4 серии специальных упражнений, что обеспечивает быстрый рост силовой выносливости.

По мере увеличения предельной амплитуды активных движений соответственно увеличивается рабочая амплитуда силовых упражнений. В начале второго периода, когда амплитуда сгибания и отведения в плечевом суставе не превышает 90°, а разгибания – 30 – 35°, используются упражнения для укрепления мышц супинаторов и пронаторов, сгибателей и разгибателей, дельтовидной мышцы, мышц межлопаточной области и надплечья. При резко замедленном темпе ликвидации контрактуры плечевого сустава с большой осторожностью используются упражнения с предельно возможной амплитудой, смешанные висы, «растяжки» у гимнастической стенки, укладка руки в положении максимального сгибания и отведения при ее фиксации с помощью валика или груза.

Вторая половина постиммобилизационного периода характеризуется увеличением амплитуды движений во всех плоскостях и увеличением отягощения до величины 15 – 20 ПМ. Количество серий каждого специального упражнения увеличивается до 4 – 5 в одном занятии для каждой мышечной группы. При увеличении амплитуды сгибания и отведения руки более 90 – 100°, а разгибания – более 40 – 50° включаются специальные упражнения для тренировки внутренних и наружных ротаторов. Для восстановления общей работоспособности в течение второго периода ежедневно используют тренировки на велоэргометре или тредмиле, на гребном тренажере и др. с пульсом 150 – 160 уд/мин, длительностью 30 – 40 мин. Общая длительность всех занятий физическими упражнениями до 4 – 5 ч в день.

Третий тренировочный период – от 3 – 4 до 6 мес после операции. К этому сроку полная пассивная подвижность в плечевом суставе обычно не восстановлена, так как и скоростно-силовые возможности параартикулярных мышц и специфические двигательные навыки спортсмена.

Задачами третьего периода являются:

1. Восстановление полной амплитуды не только активных, но и пассивных движений по всем осям.

2. Восстановление максимальной силы мышц плечевого пояса.

3. Восстановление общей работоспособности и восстановление специфических навыков спортсмена, подготовка его к возобновлению тренировки.

Основными средствами реабилитации в это время являются специализированные физические упражнения, выполняемые в тренажерном зале, бассейне, тренировочных залах и на стадионе. Все применяемые упражнения можно подразделить на три группы: локальные и регионарные силовые упражнения для мышц плечевого пояса проводятся ежедневно с субмаксимальной интенсивностью (до 5 – 7 ПМ); имитационные и специальные подготовительные упражнения в соответствии с видом спорта на гибкость, ловкость, силу; общеразвивающие и повышающие общую выносливость спортсменов. Локальные и регионарные силовые упражнения для мышц плечевого пояса проводятся ежедневно с субмаксимальной интенсивностью (до 5 – 7 ПМ) по 4 – 5 серий упражнений на каждую группу мышц. Амплитуда движений постепенно достигает максимума.

Требованию максимального усилия при максимальной амплитуде движений отвечают два упражнения, которые спортсмены должны выполнять регулярно: подтягивание на перекладине в чистом жиме, отжимание на параллельных брусьях. Однако их освоение начинается постепенно, с подводящих упражнений. Вначале они выполняются на перекладине в полугоризонтальном висе (то есть с частичной опорой на ноги) и отжимаются на кистях в смешанном упоре на перекладине и параллельных брусьях, где можно легко менять высоту относительно пола и выполнять упражнения в различных исходных положениях (лицом, боком и спиной к тренажеру). Упражнения на этих тренажерах выполняются в уступающе-преодолевающем режиме, до выраженного утомления. Каждые 1,5 – 2 недели увеличивается рабочая амплитуда и мышечные усилия за счет поднимания перекладины и брусьев над уровнем пола, пока спортсмен не обретет способность выполнять упражнение в чистом висе и чистом упоре.

Имитационные и специально-подготовительные упражнения вначале выполняются спортсменами в бассейне. Вслед за этим выполняются имитационные упражнения в зале с резиновыми амортизаторами, имитируются различные моменты технических приемов, скорость и усилия увеличиваются постепенно. В третьем периоде продолжается проведение общеразвивающих упражнений для развития гибкости, ловкости, сил для здоровых частей тела и общей выносливости. Применяются тренировки на велоэргометре, бег, плавание, но постепенно они заменяются специальными средствами тренировки в своем виде спорта. Общая длительность занятий в день должна составлять 5 – 5,5 час.