Правила выписывание рецептов.

В настоящее время на территории России для назначения и выписывания лекарственных препаратов используются следующие формы рецептурных бланков:

№148-1/у-88, №148-1/у-04(л), №148-1/у-06(л), №107-1/у, №107/у-НП.

Рецептурный бланк №148-1/у-88 предназначен для выписывания наркотических и психотропных лекарственных препаратов списка II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации в виде трансдермальных терапевтических систем, психотропных веществ, внесенных в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации; иных лекарственных препаратов, подлежащих предметно-количественному учету (за исключением лекарственных препаратов, отпускаемых без рецепта); лекарственных препаратов, обладающих анаболической активностью (в соответствии с основным фармакологическим действием); комбинированные лекарственные препараты, содержащие малые количества кодеина, эфедрина гидрохлорида, псевдоэфедрина гидрохлорида, декстрометорфана гидробромида, фенилпропаноламина, фенобарбитала; лекарственных препаратов индивидуального изготовления, содержащих наркотическое средство или психотропное вещество списка II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Рецептурный бланк №148-1/у-04(л) и №148-1/у-06(л) предназначены для выписывания лекарственных препаратов гражданам, имеющим право на бесплатное получение лекарственных препаратов или получение лекарственных препаратов со скидкой.

Рецептурный бланк №107-1/у предназначен для выписывания лекарственных препаратов общего перечня (не находящихся на предметно-количественном учете).

На рецептурном бланке №107-1/у-НП выписываются наркотические средства или психотропные вещества, внесенные в Список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Порядок оформления рецептурных бланков №148-1/у-88, №148-1/у-04(л), №148-1/у-06(л), №107-1/у регламентируется приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1175н "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения".

Порядок оформления бланков №107/у-НП регламентируется приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 августа 2012 г. N 54н "Об утверждении формы бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также правил оформления".

Перечни веществ, подлежащих предметно-количественному учету утверждены приказом Приказ Министерства здравоохранения РФ от 22 апреля 2014 г. N 183н "Об утверждении перечня лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету"; списки перечней наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации утверждены Постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 г. N 681 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации".

 

 

Лекция 2.

Виды лекарственных форм. Правила выписывания рецептов.

    На предыдущей лекции вы узнали, что называется лекарственной формой (удобная для применения форма выпуска лекарственного средства). Лекарственные вещества в чистом виде чаще всего представляют собой порошки и далеко не всегда могут использоваться в таком виде. Для удобства применения из лекарственных веществ готовят лекарственные формы. Из одного лекарственного вещества могут быть изготовлены различные лекарственные формы, каждая из которых имеет свои преимущества при лечении определенного заболевания. Например, лекарственный препарат диклофенак выпускается в виде таблеток, раствора для инъекций, глазных капель, мази, геля, суппозиториев, пластырей.

В зависимости от физического состояния традиционно принято делить все лекарственные формы на твердые, жидкие и мягкие.

К твердым лекарственным формам относятся таблетки, драже, порошки, капсулы, гранулы и др.

Порошок (Рulvis) – это лекарственная форма, состоящая из одного или нескольких сухих веществ в измельченном виде. Порошки могут быть разделены на отдельные приемы (тогда каждый порошок находится в индивидуальной упаковке) или отпускаются общим количеством – неразделенные. Если в состав порошка входит одно вещество, он называется простым; если же он состоит из двух или более веществ, его называют сложным. Порошки предназначены для внутреннего, наружного или инъекционного (после растворения) применения, существуют также порошки для ингаляций. Масса дозированного порошка, изготавливаемого по индивидуальной прописи должна составлять 0,1—1,0. При дозе меньше 0,1 к составу добавляют индифферентные вещества, чаще всего сахар (Saccharum).

Порошки для вдыхания являются разновидностью ингаляционных лекарственных форм, которые выпускаются в специальных упаковочно-дозирующих устройствах или дозировано упаковываются в капсулы. Такие капсулы перед вдохом механически разрушаются самим пациентом в специальном ингаляторе с высвобождением порошка.

 

Пример выписки простого порошка:

Rp.: Streptocidi 10,0

D.S.: Для присыпки ран утром и вечером.

 

Пример выписки сложного порошка:

Rp.: Dibasoli 0,02

   Sacchari 0,3

M. f. pulv.

D.t.d.N. 12

S.: По 1 порошку внутрь утром, в обед и вечером перед едой.

 

Таблетка (Tabuletta) – это твердая дозированная лекарственная форма, полученная путем прессования или формования одного или нескольких лекарственных и вспомогательных веществ. Для придания таблетке определенных качеств к лекарственным веществам могут добавляться различные наполнители. Для улучшения потребительских качеств таблетки покрывают оболочками, которые облегчают глотание, скрывают неприятный вкус, что особенно актуально для детей и лиц пожилого возраста. Кроме того оболочки защищают таблетку от воздействия внешней среды и, наоборот, защищают слизистую оболочку рта, пищевода и желудка от повреждающего действия лекарственного вещества. Созданы быстрорастворимые таблетки (солютабы), таблетки пролонгированного действия и с эффектом медленного высвобождения лекарственных веществ, что достигается применением особых оболочек или связующих дополнительных компонентов. Таблетки предназначены для наружного, энтерального и парентерального применения.

 

Пример выписки таблетированной лекарственной формы:

Rp.: Tramadoli 0,1

D.t.d.N. 20 in tabl.

S.: По 1 таблетке внутрь при болях.

Или

Rp.: Tabl. Tramadoli 0,1

D.t.d.N. 20

S.: По 1 таблетке внутрь при болях.

 

Драже  (Dragee) – округлая твердая дозированная лекарственная форма, полученная путем многократного наслаивания лекарственных и вспомогательных веществ на сахарные гранулы. Такой процесс называется дражированием. Драже предназначены для внутреннего применения. Они проще в производстве, чем таблетки, од­нако в этой лекарственной форме трудно обеспечить точность дозирования лекарственных веществ, доби­ться их распадаемости в требуемые сроки, быстрого высвобождения лекарственных веществ. Драже не рекомендуются детям. Учитывая все вышеизложенное, данная лекарственная форма является устаревшей.

 

Пример выписки:

Rp.: Dr. Aminazini 0,025

D.t.d.N. 10

S.: По 1 драже внутрь утром, в обед и вечером.

 

Капсула (Capsula) - дозированная лекарственная форма, представляющая собой заключенные в оболочку (из желатина, крахмала или иного биополимера) порошкообразные, гранулированные, пастообразные, полужидкие и жидкие лекарственные вещества, предназначенные для энтерального или парентерального применения.

 

Пример выписки:

Rp.: Caps. Gozerelini 0,0036

D.t.d.N. 1

S.: По 1 капсуле подкожно 1 раз в месяц.

 

Гранула (Granula) - твердая лекарственная форма в виде однородной частицы (крупинки, зернышка) округлой, цилиндрической или неправильной формы, содержащей смесь лекарственных и вспомогательных веществ, предназначенная для внутреннего применения, размером 0,2-0,3 мм. Гранулированием можно повысить устойчивость отсыревающих веществ, а также способствовать более быстрому растворению и улучшению вкуса некоторых сложных порошков. При помощи гранул можно совместить реагирующие между собой вещества.

 

Пример выписки:

Rp.: Ас. valproici 0,25

D.t.d.N. 60

S.: По 1 саше, растворенному в 1/2 стакана сока, 2 раза в день.

 

Если гранулы покрыть оболочкой (пленкой), получаются микродраже. Можно получить микродраже с разным временем высвобождения лекарственных веществ, что достигается покрытием разными оболочками, окрашивают в разные цвета. Если затем полученные микродраже или гранулы, не покрытые и покрытые оболочкой с разным временем высвобождения лекарственного вещества, смешать в соответствующем соотношении и этой смесью заполнить твердые желатиновые капсулы, получится лекарственная форма, называемая спансулой. В рецепте такая лекарственная форма будет выписываться как капсула.

Пастилка и карамель (леденцы) (Caramela) – это более крупные по размеру фармакологические средства. Их готовят из загустевшего сахара с патокой, вводя в карамельную массу действующие вещества. Леденцы широко применяют в терапии заболеваний верхних дыхательных путей.

Пленка и пластинка ( Membranula et Lamella ) являются специальными лекарственными формами, в которых лекарственные вещества помещены на полимерную основу. Как правило, эти препараты размещают на слизистых оболочках, где они медленно растворяются и обеспечивают постепенное всасывание лекарственных веществ. Их терапевтическая особенность заключается в увеличении времени местного фармакологического действия, что уменьшает вероятность развития побочных эффектов.

Карандаш – твердая лекарственная форма, получаемая путем расплавления лекарственных средств и имеющая форму цилиндров с заостренным с одной стороны концом. Применяют для смазывания кожи и слизистых оболочек в целях получения вяжущего и прижигающего действия, например, карандаш кровоостанавливающий.

 

К мягким лекарственным формам в зависимости от консистенции, степени вязкости и упругости можно отнести следующие: мазь (U nguentum); крем (Crem); гель (Gel); паста (Pastа); линимент (Liniment um); суппозиторий (Suppositorium); мягкие желатиновые капсулы (Capsul a); пластыри (Emplastr um).

Основами для изготовления мягких лекарственных форм являются свиной жир, ланолин, спермацет, желтый воск, растительные масла, вазелин, вазелиновое масло, нефть (нафталанская) рафинированная, синтетические вещества. Основа в зависимости от ее состава может оказывать влияние на биодоступность и терапевтическое действие лекарственного вещества.

Мазь — это мягкая лекарственная форма для местного применения, предназначенная для нанесения на кожу, раны или слизистые оболочки. Она представляет собой самую оптимальную лекарственную форму, в которой можно сочетать компоненты, различные по химической природе, агрегатным состояниям, назначениям и биологической активности. Это объясняется тем, что в вязкой мазевой основе физико-химические процессы (гидролиз, окисление и др.) протекают значительно медленнее.

 

Пример выписки:

Rp.: Ung. Diclofenaci 1%-30,0

D.t.d.N. 2

S.: Втирать в область коленных суставов утром и вечером.

 

Крем — это мягкая лекарственная форма для местного применения, которая представляет собой двух- или многофазные дисперсные системы. Кремы — это мази мягкой консистенции, представляющие собой эмульсии типа масло в воде или вода в масле.

Гель — это мягкая лекарственная форма для местного или внутреннего применения, представляющая собой одно-, двух- или многофазные дисперсные системы с жидкой дисперсионной средой. В этой лекарственной форме гелеобразователи дополнительно могут выполнять функцию стабилизаторов дисперсных систем: суспензий или эмульсий. Такие гели могут называться суспензионными гелями и эмульгелями соответственно. Гели являются особым видом мазей, которые обычно готовят на основе полимерных носителей (полиэтиленгликоль, пропиленгликоль и др.).

Паста — это мягкая лекарственная форма для местного и внутреннего применения. Она представляют собой суспензию, содержащую значительные количества твердой дисперсной фазы (не менее 25 %), которая равномерно распределена в основе. Если лекарственные вещества, входящие в состав пасты, составляют менее 25 %, то недостающее количество дополняют индифферентными порошками, такими как крахмал, тальк или оксид цинка. Пасты применяются главным образом для лечения пораженных мокнущих участков кожи как противовоспалительное подсушивающее средство, а также в стоматологии. В качестве основ для паст используются основы для мазей, кремов и гелей. В отличие от мазей, пасты содержат большее количество порошкообразных компонентов и поэтому имеют более густую консистенцию, что позволяет им дольше удерживаться на поверхности.

Линимент (или жидкая мазь) — это мягкая лекарственная форма для наружного применения, представляющая собой густую жидкость или студенистую массу, плавящуюся при температуре тела и применяемая путем втирания в кожу. К ним могут быть отнесены мази, кремы, гели и пасты, которые обладают этим свойством.

 

Суппозиторий — это дозированная мягкая лекарственная форма, которая сохраняется твердой при комнатной температуре и расплавляется или растворяется при температуре тела. Суппозитории применяют для введения в полости тела.

Они могут быть общего и локального действия. Суппозитории местного действия применяют, главным образом, с целью местного воздействия лекарственного вещества на тот или иной воспалительный процесс, для снятия болей и т.д. По месту применения суппозитории делятся на три группы: ректальные, вагинальные и палочки. Ректальные суппозитории вводятся в прямую кишку, вагинальные суппозитории вводятся во влагалище, палочки вводятся в мочеиспускательный канал, шейку матки, слуховой проход, свищевые и раневые ходы.

 

Пример выписки:

Rp.: Supp. cum Nistatino 500000 ED

D.t.d.N. 50

S.: По 1 свече во влагалище через каждые 5 часов.

 

Пластырь — это мягкая лекарственная форма для наружного применения, обладающая способностью прилипать к коже. Пластыри оказывают действие на кожу, подкожные ткани и в ряде случаев — общее воздействие на организм. При комнатной температуре пластырная масса по внешнему виду представляет собой плотную однородную смесь, состоящую из медицинского натурального или синтетического каучука, жироподобных веществ, природных масел, наполнителей, антиоксидантов и лекарственных веществ. При температуре тела пластырная масса размягчается и становится липкой.

 

Пример выписки:

Rp.: Empl. Fentanyli 0,0042

D.t.d.N. 5

S.: По 1 пластырю на плечо каждые 3 суток.

 

К жидким лекарственным формам относятся растворы, настои, настойки, экстракты, эмульсии, суспензии, микстуры, слизи.

Преимущества жидких лекарственных форм:

- ЛВ в жидких лекарственных формах находятся в растворенном или раздробленном виде, что облегчает и ускоряет всасывание, обуславливает наступление более быстрого эффекта, чем при приеме ЛВ в других формах, например, в твердых;

- принимать жидкие лекарственные формы для внутреннего употребления удобнее, чем, например, таблетки, которые необходимо проглотить, не разжевывая, и запивать жидкостью.

Недостатки жидких лекарственных форм:

- большинство жидких лекарственных форм нестойки при хранении, имеют меньший срок хранения по сравнению с другими лекарственными формами, более подвержены воздействию факторов окружающей среды;

- при длительном хранении препарата в жидкой лекарственных форме возможно изменение концентрации действующих веществ в связи с испарением растворителя;

- способ дозирования жидких лекарственных форм не совсем точен, т.к. пациент самостоятельно дозирует препарат (каплями, ложками и др.).

Следует считать, что в 1столовой ложке – 15 мл водного раствора, в 1 десертной ложке– 10 мл, в 1 чайной ложке – 5 мл; в 1 мл очищенной воды – 20 капель; в 1 мл водного раствора содержится 20 капель; в 1 мл спиртового раствора - 40 капель.

Раствор (Solutio) – это жидкая лекарственная форма, получаемая путем растворения лекарственного вещества (твердого или жидкого) в какой-либо жидкости (растворителе). В качестве растворителя чаще всего используют очищенную воду, реже – этиловый спирт, глицерин и жидкие масла. В зависимости от применяемого растворителя растворы подразделяют на водные, спиртовые, масляные. По способу назначения растворы подразделяются на растворы для внутреннего применения, растворы для наружного применения и растворы для инъекций.

Растворы для внутреннего применения готовят на очищенной воде, выписывают на 3-4 дня и хранят в холодильнике. Такие растворы отмеряют столовыми, десертными и чайными ложками, градуированными стаканчиками, а также каплями.

К растворам для наружного применения относятся растворы, которые используют в качестве глазных и ушных капель, капель для закапывания в нос, а также растворы для спринцевания, полосканий, примочек и т.п. Капли выписывают в количестве 5-50 мл, растворы для других целей – 50-1000 мл.

 

Пример выписки:

Rp.: Sol. Natrii bromidi 3% — 200 ml

D. S.: По 10 капель внутрь утром и вечером во время еды.

Или

Rp.: Sol. Ketoroli 0,03/1 ml

D. t. d. N. 10 in amp.

S.: По 1 мл внутримышечно при болях.

 

Суспензия (Suspensio)— жидкая лекарственная форма, представляющая собой дисперсионную систему, в которой относительно крупные твердые частицы ЛВ (дисперсные фазы) находятся во взвешенном состоянии в какой-либо жидкости (дисперсионной среде) — воде, глицерине, жидких маслах. Суспензии являются гетерогенными системами, частицы которых видны под микроскопом. Суспензии назначают для наружного и внутреннего употребления. Некоторые стерильные суспензии можно вводить внутримышечно или в полости тела.

Эмульсия (Emulsum) — жидкая лекарственная форма, пред­ставляющая собой двухфазную дисперсную систему, состоящую из взаимно нерастворимых жидкостей, предназначенная для внутреннего, наружного или инъекционного применения.Дисперсионной средой в эмульсии служит вода, а дисперсной фазой — нерастворимые в воде жидкости (жирные или эфирные масла, бальзамы и другие вещества).

 

Галеновые препараты — это извлечения из растительного сырья, полученные с помощью нагревания или растворения соответствующих экстрактов. Новогаленовые препараты получают в результате специальной отработки с высокой степенью очистки лекарственных препаратов, в результате чего они становятся пригодными для инъекционного применения.

Настойка ( Tinctura)— жидкая лекарственная форма, представляющая собой спиртовое извлечение из лекарственного растительного сырья, получаемое без нагревания и удаления экстрагента. Настойки представляют собой прозрачные окрашенные жидкости, обладающие вкусом и запахом растений, из которых они приготовлены. Настойки предназначены для внутреннего и наружного применения; настойки подразделяют на простые и сложные (готовятся на одно- и многокомпонентном лекарственном растительном сырье).

Экстракт (Extract um) — лекарственная форма, представляющая собой концентрированное извлечение из лекарственного растительного сырья, предназначенная для внутреннего или наружного применения. Процесс получения экстрактов связан с правильным выбором экстрагентов, в качестве которых используют воду, этанол, органические растворители, растительные и минеральные масла. По консистенции различают жидкие экстракты, густые экстракты, сухие экстракты. Жидкие экстрактыпредставляют собой окрашенные жидкости, густые экстракты представляют собой вязкие массы с содержанием влаги не более 25 %, а сухие экстракты— сыпучие массы с содержанием влаги не более 5 %. Густые и сухие экстракты имеют более высокую концентрацию, — чем жидкие. Жидкие экстракты, подобно настойкам, дозируются в каплях; сухие и густые экстракты – в единицах массы и выписываются в капсулах, порошках, суппозиториях, таблетках.

Настой и отвар (Infus um et Decoct um)– это водные извлечения из лекарственного сырья, отличающиеся режимом экстракции. Настои чаще всего готовят из листьев, цветков, травы, т.е. из мягких частей растений. Измельченное лекарственное сырье помещают в заранее нагретую посуду, заливают определенным количеством очищенной воды комнатной температуры и нагревают на кипящей водяной бане в течение 15 мин. Затем настой охлаждают при комнатной температуре, процеживают и добавляют очищенную воду до предписанного объема жидкости. Отвары готовят из твердых частей растений (корней, корневищ, коры, клубней), соблюдая технологию, аналогичную той, которая используется для приготовления настоев. Сырье нагревают на кипящей водяной бане при частом помешивании в течение 45 мин и фильтруют (в горячем виде). Остаток сырья отжимают. Объем отвара доводят до нужного с помощью очищенной воды. Настои и отвары применяются внутрь и наружно (для примочек, компрессов, полосканий), а также для клизм. Настои и отвары быстро разлагаются, поэтому их выписывают на 3-4 дня и рекомендуют хранить в холодильнике.

 

Жидкая лекарственная форма для ректального введения называется лекарственной клизмой. Объем лекарственной клизмы не должен быть очень большим, иначе можно получить слабительный эффект, поэтому на 1 прием берут обычно 50-60 мл. Для уменьшения же послабляющего эффекта клизмы в ее состав вводят слизь. В виде клизм могут применяться растворы, суспензии, эмульсии, настои и отвары. Введение клизмы осуществляется с помощью спринцовки.

Микстура (Mixtura)– жидкая лекарственная форма, представляющая собой смесь различных ЛВ, растворенных в жидкости или находящихся в ней во взвешенном состоянии. В качестве растворителя при изготовлении микстур используют воду очищенную, а иногда настои и отвары. Микстуры могут быть прозрачными, мутными и даже с осадками. Перед употреблением микстуру следует взболтать. Назначают микстуры в основном внутрь, дозируют ложками. Готовят в аптечных условиях, срок хранения 3-4 дня.

 

Сироп (Sirup us) — густоватая, прозрачная, сладкая жидкость для приема внутрь, представляющая собой раствор лекарственного вещества в концентрированном растворе сахара.

 

Пример выписки:

Rp.: Sir. Broncholytini — 125,0

D. S.: По 2 чайные ложки внутрь утром, в обед и вечером после еды.

Аэрозоль (Aerosolum) – лекарственная форма, представляющая собой раствор, эмульсию или суспензию лекарственных веществ, находящуюся в баллончике под давлением вместе с пропеллентом (газообразующим компонентом, предназначенным для вытеснения содержимого из баллона). Для высвобождения содержимого баллончик содержит клапанно-распылительную систему (дозирующую или недозирующую). Аэрозоли для местного применения имеют недозирующую систему с клапаном непрерывного действия. Применяются они для орошения слизистых оболочек или кожи. Аэрозоль, обеспечивающий высвобождение содержимого баллона с помощью воздуха, называется "спрей".

 

Пример выписки:

Rp.: Aer. Saibutamoli 0,0001/1 d-200 d

D. S.: По 1 ингаляционной дозе при приступе бронхиальной астмы.

 

Лекция №3.

Основы фармакодинамики и фармакокинетики.

 

    От пути введения ЛС во многом зависит скорость наступления, интенсивность и даже характер фармакологического эффекта. Например, магния сульфат, принятый внутрь оказывает слабительное и желчегонное действие, а при внутривенном введении оказывает спазмолитическое, противосудорожное, успокаивающее действие, а в больших дозах - снотворный и наркотический эффект.

Различают энтеральные и парентеральные пути введения ЛС в организм человека.

Энтеральные пути введения (enteros – кишечник) обеспечивают введение лекарственного средства в организм через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. К энтеральным путям введения относят оральный, ректальный, сублингвальный и суббукальный.

Оральное введение (внутрь) – введение лекарства в организм путем проглатывания. При этом лекарство попадает вначале в желудок и кишечник, где в течение 30-40 мин происходит его всасывание в систему воротной вены. Далее с током крови лекарство поступает в печень, затем в нижнюю полую вену, правые отделы сердца и, наконец, малый круг кровообращения. Пройдя малый круг, лекарство по легочным венам достигает левых отделов сердца и, с артериальной кровью, поступает к тканям и органам-мишеням. Этим путем чаще всего вводят твердые и жидкие лекарственные формы (таблетки, драже, капсулы, растворы и др.).

Преимущества орального введения: метод наиболее физиологичен, удобен и прост, безопасен; не требуется специально обученный персонал для введения; не нужно стерилизовать лекарственные формы

Недостатки: Медленное поступление лекарственного вещества в системный кровоток. Скорость всасывания непостоянна и зависит от наличия пищи в ЖКТ, его моторики (если моторика снижается, скорость всасывания падает). На принятые внутрь лекарственные средства воздействуют ферменты желудка и кишечного сока, метаболические ферментные системы печени, которые разрушают часть вещества еще до того, как оно проникнет в системный кровоток. Например, при приеме внутрь разрушается до 90% нитроглицерина. Невозможно применять лекарства, которые плохо всасываются в ЖКТ (например, антибиотики аминогликозиды) или разрушаются в нем (например, инсулин). Лекарственное средство может вызвать язвенное поражение ЖКТ (например, кортикостероиды, салицилаты). Этот путь введения неприемлем при отсутствии у пациента сознания (хотя лекарство можно ввести сразу внутрижелудочно через зонд), если у пациента неукротимая рвота или опухоль (стриктура) пищевода, имеются массивные отеки (анасарка, т.к. при этом нарушается процесс всасывания лекарства в кишечнике).

Ректальный путь – введение лекарства через анальное отверстие в ампулу прямой кишки. Этим путем вводят мягкие лекарственные формы (суппозитории, мази) или растворы (при помощи микроклизмы). Всасывание вещества осуществляется в систему геморроидальных вен: верхней, средней и нижней. Из верхней геморроидальной вены вещество попадает в систему воротной вены и проходит через печень, после чего оно поступает в нижнюю полую вену. Из средней и нижней геморроидальных вен лекарство поступает сразу в систему нижней полой вены, минуя печень. Ректальный путь введения часто применяется у детей первых трех лет жизни.

Преимущества ректального введения: Большая часть лекарства избегает метаболизма в печени, сразу поступая в системный кровоток. Можно использовать у пациентов с рвотой, стриктурами пищевода, массивными отеками, нарушением сознания. На лекарство не действуют пищеварительные ферменты.

Недостатки: Психологический фактор: данный путь введения может не нравиться пациенту. Возможно раздражающее действие лекарства на слизистую оболочку прямой кишки. Ограниченная поверхность абсорбции. Непостоянная скорость всасывания и степень всасывания лекарственного средства. Зависимость абсорбции от наличия фекальных масс в кишке. Требуется специальное обучение пациента технике введения.

Сублингвальное (под язык) и суббукальное (в полость между десной и щекой) введение. Таким способом вводят твердые лекарственные формы (таблетки, порошки), некоторые из жидких форм (растворы) и аэрозоли. При этих способах введения лекарственное средство всасывается в вены слизистой оболочки ротовой полости и далее последовательно поступает в верхнюю полую вену, правые отделы сердца и малый круг кровообращения. После этого лекарство доставляется в левые отделы сердца и с артериальной кровью поступает к органам и тканям.

Преимущества метода: На лекарство не действуют пищеварительные ферменты желудка и кишечника. Лекарство полностью избегает первичного печеночного метаболизма, поступая сразу в системный кровоток. Быстрое начало действия, возможность управлять скоростью всасывания лекарства (за счет посасывания или разжевывания таблетки). Действие лекарства можно прервать, если лекарство выплюнуть.

Недостатки: Можно вводить только высоко липофильные вещества, хорошо проникающие через клеточные оболочки: морфин, нитроглицерин, клонидин, нифедипин или вещества с высокой активностью, т.к. площадь абсорбции ограничена. Избыточное выделение слюны при рефлекторной стимуляции механорецепторов полости рта может спровоцировать заглатывание лекарства.

Парентеральное введение – путь введения лекарственного средства, при котором оно поступает в организм, минуя слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта.

Инъекционное введение. При этом пути введения лекарство сразу попадает в системный кровоток, минуя притоки воротной вены и печень. К инъекционному введению относят все способы, при которых повреждается целостность покровных тканей. При данных путях введения фармакологический эффект наиболее выражен. Они осуществляются при помощи шприца и иглы. Основное требование к данному пути введения – обеспечение стерильности лекарственного средства и асептического выполнения инъекции, т.к. всегда существует вероятность инфицирования.

1) Внутривенное введение. При этом способе введения игла шприца прокалывает кожу, гиподерму, стенку вены и лекарство непосредственно вводится в системный кровоток (нижнюю или верхнюю полые вены). Лекарство может вводиться струйно медленно или быстро (болюсом), а также капельным способом. Таким образом вводят жидкие лекарственные формы, которые являются истинными растворами или лиофилизированные порошки (предварительно растворив их).

Преимущества внутривенного введения: Непосредственное введение лекарства в кровь и практически мгновенное развитие эффекта. Высокая точность дозирования. Можно вводить вещества, которые обладают раздражающим действием или являются гипертоническими растворами (в количестве не более 20-40 мл). Можно вводить вещества, которые разрушаются в ЖКТ.

Недостатки: Невозможно вводить масляные растворы, эмульсии и суспензии, если они не прошли специальной обработки. Очень сложная техника манипуляции, которая требует специально обученного персонала. Возможно инфицирование и воздушная эмболия при неправильной технике.

2) Внутримышечное введение. Данным путем вводят все виды жидких лекарственных форм и растворы порошков. Иглой шприца прокалывают кожу, гиподерму, фасцию мышцы и затем ее толщу, куда и впрыскивают лекарство. Абсорбция лекарства происходит в систему полых вен. Эффект развивается через 10-15 мин. Объем вводимого раствора не должен превышать 10 мл. При внутримышечном введении лекарство всасывается менее полно, по сравнению с внутривенным введением, но лучше, чем при пероральном применении (однако, могут быть исключения из этого правила – например, диазепам при внутримышечном введении всасывается менее полно, чем при введении внутрь).

Преимущества внутримышечного введения: Можно вводить масляные растворы и эмульсии, а также депо-препараты, которые обеспечивают сохранение эффекта несколько месяцев. Сохраняется высокая точность дозирования. Можно вводить раздражающие вещества, т.к. ткани мышц не содержат много рецепторов. Можно вводить лекарства, которые разрушаются в ЖКТ.

Недостатки: Требуется специально обученный персонал для выполнения инъекции. Возможно повреждение сосудисто-нервных пучков при выполнении инъекции. Невозможно удалить депо-препарат, если требуется прекращение лечения.

3) Подкожное введение. Данным путем вводят жидкие лекарственные формы любого вида и растворимые порошки. Игла шприца прокалывает кожу и входит в гиподерму, лекарственное вещество после введения всасывается сразу в систему полых вен. Эффект развивается через 15-20 мин. Объем раствора не должен превышать 1-2 мл.

Преимущества подкожного введения: Эффект сохраняется дольше, чем при внутривенном или внутримышечном введении этого же лекарства. Можно вводить лекарства, которые разрушаются в ЖКТ.

Недостатки: Всасывание происходит достаточно медленно из-за низкой скорости кровотока. Если периферическое кровообращение нарушено, то эффект может не развиться вообще. Нельзя вводить вещества, которые обладают раздражающим действием и сильные сосудосуживающие средства, т.к. они могут вызывать некроз. Требуется специальное обучение пациента или помощь персонала.

5) Внутриартериальное введение. Используется в случаях заболевания некоторых органов (печени, сосудов конечности), создавая высокую концентрацию препарата только в соответствующем органе. Преимущества и недостатки такие же как и у внутривенного введения.

6) Внутриполостное (внутриорганное, интратекальное) введение применяется при необходимости доставить ЛС непосредственно в сустав, спинномозговой канал, плевральную полость и т.д. или в патологический очаг в тканях. Данное введение занимает промежуточное положение между парентеральным введением и местным применением. Так, например, ЛС, введенное в полость сустава или интратекально, в кровь практически не всасывается, а следовательно не оказывает системного действия на организм.

Преимущества: ЛВ поступает непосредственно в очаг поражения, создавая в нем высокую концентрацию.

Недостатки: чрезвычайно сложная техника манипуляции и связанные с этим риски повреждения органов, можно вводить только истинные растворы (при интратекальном введении).

Интраназальное введение - введение лекарственного средства через слизистую оболочку носовой полости. Таким путем вводят препараты в виде капель или спреев. Чаще всего это гормоны (например, кальцитонин), иммуномодуляторы (например, интерферон) и средства, воздействующие на структуры головного мозга (например, "Семакс").

Преимущества: Легкость и простота, быстрое наступление фармакологического эффекта, высокая биодоступность, отсутствие первичного метаболизма в печени.

Недостатки: Сложно поддерживать терапевтическую концентрацию препарата в плазме крови, можно применять только высоколипофильные препараты, возможно развитие местных реакций на слизистой носа.

Ингаляционное введение – введение лекарственного вещества путем вдыхания его паров или мельчайших частиц. Данным путем вводят газы (закись азота), летучие жидкости, аэрозоли и порошки. Глубина введения аэрозолей зависит от величины частиц. Частицы диаметром более 60 мкм оседают в глотке и проглатываются в желудок. Частицы диаметром 40-20 мкм проникают в бронхиолы, а частицы диаметром 1 мкм достигают альвеол. Лекарство проходит через стенку альвеолы и бронхов и попадает в капилляр, затем с током крови поступает в левые отделы сердца и, по артериальным сосудам, доставляется к органам мишеням.

Преимущества ингаляционного введения: Быстрое развитие эффекта в связи с хорошим кровоснабжением и большой поверхностью абсорбции (150-200 квадратных метров). В случае заболевания дыхательных путей лекарство доставляется непосредственно в очаг поражения и можно уменьшить вводимую дозу лекарства и, следовательно, вероятность развития нежелательных эффектов.

Недостатки: Необходимо использовать специальные ингаляторы для введения лекарственного вещества. Требуется обучение пациента синхронизации дыхания и ингаляции лекарства. Нельзя вводить лекарства, оказывающие раздражающее действие или вызывающие бронхоспазм.

Трансдермальное введение – аппликация на кожу лекарственного вещества для обеспечения его системного действия. Используют специальные мази, кремы или TTС (трансдермальные терапевтические системы – пластыри).

Преимущества трандермального введения: Можно обеспечить длительное и равномерное поддержание концентрации лекарственного вещества в организме за счет его медленной абсорбции. Лекарственное вещество всасывается через кожу в систему нижней или верхней полой вены, минуя печень и не подвергаясь в ней первичному метаболизму.

Недостатки: Медленное начало действия и непостоянная скорость абсорбции лекарства (зависит от места аппликации и вида лекарственной формы). Можно вводить только высоко липофильные вещества.

Электрофорез и ионофорез основан на переносе лекарственных веществ с поверхности кожи в глубоколежащие ткани с помощью гальванического тока.

Местное нанесение. При местном воздействии препарат не попадает в кровь и свой эффект оказывает только в месте нанесения. Включает аппликацию лекарства на кожу, слизистые оболочки глаз (конъюнктиву), носа, гортани, влагалища с целью обеспечения высокой концентрации лекарства в месте нанесения, как правило, без системного действия.

Основы фармакокинетики.

Изучение фармакокинетики (всасывание, распределение, биотрансформация (метаболизм) и экскреция лекарственного вещества) стало возможным благодаря внедрению в медицинскую практику высокочувствительных методов определения концентрации лекарственных средств в биологических средах. На основании данных о фармакокинетике определяют дозы, оптимальные пути введения, режим и длительность назначения ЛС.

Процесс всасывания представляет собой преодоление лекарственными средствами липопротеиновой плазматической мембраны клеток и попадание их в кровь. В кишечнике — это один слой эпителия, при всасывании с поверхности кожи — несколько клеточных слоев. Различают следующие виды транспорта через мембраны: пассивную диффузию, облегченную диффузию, активный транспорт и пиноцитоз. Пассивная диффузия происходит по градиенту концентрации лекарственных средств — из зоны с большей концентрацией в зону с меньшей концентрацией, не требует затрат энергии. Таким путем проникают липофильные вещества, легко растворяющиеся в липидах клеточных мембран.

Облегченная диффузия также происходит по градиенту концентрации ЛС, но уже с участием специальных белков-переносчиков, которые транспортируют ЛС с одной стороны клеточной мембраны на другую. Этот транспорт тоже не требует энергетических затрат со стороны клетки.

Активный транспорт лекарственных средств происходит против градиента концентрации (в сторону большей концентрации) с затратой энергии и при участии белков-переносчиков. С помощью активного транспорта происходит всасывание ЛС в кишечнике и выведение их через почки.

С помощью пиноцитоза через мембрану проникают очень крупные молекулы или их агрегаты. Происходит инвагинация клеточной мембраны с образованием вакуоли (пузырька), которая мигрирует к противоположной стороне мембраны.

Важнейшим показателем фармакокинетики является биодоступность — часть дозы лекарственных средств, поступающая в кровь и выражающаяся в процентах. Биодоступность зависит от физико-химических особенностей лекарств, лекарственной формы и технологии ее приготовления, пути введения, интенсивности кровотока, площади всасывающей поверхности (наибольшая — в альвеолах легких и слизистой оболочке кишечника). При внутривенной инъекции биодоступность достигает 100%. При других путях введения она меньше.

После всасывания в кровь или непосредственного введения в кровоток лекарственные средства распределяются в организме. При внутривенном вливании наибольшая концентрация лекарственных средств вначале создается в органах с обильным кровоснабжением — головном мозге, сердце, печени, почках, легких, эндокринных железах, получающих 2/3 минутного объема крови. Спустя 6 — 10 мин лекарства перераспределяются в органы с меньшим кровоснабжением — скелетные мышцы и жировую ткань. При введении внутрь, в мышцы и под кожу, всасывание и распределение происходят параллельно.

Большинство препаратов распределяются в организме неравномерно (например, йод накапливается в щитовидной железе, средства для наркоза - в структурах головного мозга).

Из крови лекарственные средства поступают в органы, преодолевая гистогематические барьеры — капиллярную стенку, гематоэнцефалический, гематоофтальмический и плацентарный барьеры. Гистогематические барьеры являются биологическими структурами, расположенными между кровью и тканевой жидкостью и предназначены для обеспечения постоянства состава и физико-химических свойств тканевой жидкости.

Лекарственные средства транспортируются к циторецепторам и органам элиминации в форме депо с белками крови. При высокой степени связывании с белками действие лекарственных средств замедляется. Напротив, дефицит белков крови (недоношенность, гипотрофия детей, голодание, заболевания печени и почек, ожоги) сопровождается ростом доли свободной фракции ЛС и усилением фармакологического эффекта.

Элиминация (лат. elimino, eliminatum — выносить за порог, удалять) — это удаление лекарственных средств из организма в результате биотрансформации и экскреции.

Биотрансформация — это комплекс физико-химических и биохимических превращений лекарственных средств, в процессе которых образуются метаболиты (водорастворимые вещества), легковыводящиеся из организма. Выделяют два типа метаболизма: несинтетический и синтетический. Несинтетические реакции — это окисление, восстановление и гидролиз. В основе синтетических реакций лежит конъюгация лекарственных препаратов с эндогенными субстратами (глицином, сульфатами, глюкуроновой кислотой и др.). В организме с одним и тем же веществом может одновременно происходить несколько описанных реакций.

Способность организма метаболизировать ЛВ может изменяться при патологии печени, под влиянием других ЛВ, курения, алкоголя и др. Например, фенобарбитал и алкоголь, повышая количество ферментов печени, способствуют более быстрой трансформации других ЛВ.

Под экскрецией понимают различные пути выделения ЛВ и их метаболитов из организма с калом и мочой, выдыхаемым воздухом, потовыми, слезными и молочными железами. Основным путем выведения ЛС из организма являются почки. Поэтому заболевание почек может привести к задержке лекарств в организме и вызвать более сильный и длительный эффект, вплоть до развития отравления.

Основы фармакодинамики.

В основе действия большинства лекарственных средств лежит
процесс воздействия на физиологические системы организма, выражающиеся изменением скорости или интенсивности протекания естественных процессов. Возможны следующие механизмы действия лекарственных веществ.

Физические и физико-химические механизмы. Речь идет об изменении проницаемости и других качеств клеточных оболочек вследствие растворения в них лекарственного вещества или адсорбции его на поверхности клетки. Например, наркозные средства, изменяя свойства мембран нейронов, разобщают синаптические связи между ними.

Химические механизмы. Лекарственное вещество вступает в химическую реакцию с составными частями тканей или жидкостей организма, при этом они воздействуют на специфические рецепторы, ферменты, мембраны клеток или прямо взаимодействуют с веществами клеток. Наиболее простой пример в этом случае - нейтрализация соляной кислоты желудка с помощью антацидов.

Действие на специфические рецепторы основано, прежде всего, на том, что макромолекулярные структуры избирательно чувствительны к определенным химическим соединениям. Лекарственные средства, повышающие функциональную активность рецепторов, называются агонистами, а препараты, препятствующие действию специфических агонистов, — антагонистами. Различают антагонизм конкурентный и неконкурентный. В первом случае лекарственное вещество конкурирует с естественным медиатором за места соединения в специфических рецепторах. Блокада рецептора, вызванная конкурентным антагонистом, может быть восстановлена большими дозами агониста или естественного медиатора.

Рецепторы могут находиться на поверхности клеточной мембраны или внутри клетки. Мембранные рецепторы предназначены для управления ионными каналами (открывают или закрывают путь внутрь клетки для определенных ионов) или ферментными системами (передают сигнал с поверхности клетки внутрь, в результате чего активируются или угнетаются определенные ферментные системы). Рецепторы, находящиеся внутри клеток, необходимы для активации синтеза определенных белков. Через такие рецепторы свое действие оказывают, например, глюкокортикоиды.

Влияние на активность ферментов связано с тем, что некоторые лекарственные вещества способны повышать и угнетать активность специфических ферментов. Например, ингибиторы фосфодиэстеразы, фермента, повышающего концентрацию ионов кальция внутри клеток, способствуют снижению концентрации кальция в цитозоле клетки и расслаблению гладких мышц внутренних органов или сосудов.