Диагностика перитонита при типичном течении, как правило, не представляет трудностей и строится на раннем выявлении известных клинических признаков — болезненности при пальпации, мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины.
Первый признак перитонита — боли в животе. Возникновение внезапных болей наиболее характерно для перфорации полых органов и нарушения мезентериального кровообращения. Постепенно нарастающий болевой синдром наиболее характерен для воспалительно-деструктивного поражения органов брюшной полости. Локализация и интенсивность болей зависят от патологического процесса и реактивности пациента. При прогрессировании перитонита боли начинают носить разлитой характер. Напряжение мышц передней брюшной стенки может быть наиболее выраженным в проекции источника перитонита. В акте дыхания передняя брюшная стенка не участвует, зачастую пациенты принимают вынужденное положение — на боку или на спине с приведенными к животу нижними конечностями. Появляются симптомы раздражения брюшины, признаки пареза кишечника, нарастает тахикардия.
Изменения в лабораторных данных связаны со стадией перитонита. В начале заболевания определяется лейкоцитоз с появлением в лейкоцитарной формуле незрелых и юных форм нейтрофилов (сдвиг лейкоцитарной формулы влево). По мере прогрессирования заболевания нарастают лабораторные признаки печеночной (повышение уровня трансаминаз, билирубина, снижение показателей свертывающей системы крови) и почечной (повышение уровня мочевины, креатинина, электролитные нарушения) недостаточностей. Кроме этого, появляются гипопротеинемия, анемия, нарушения газового состава крови.
Применение инструментальных методов при перитоните зачастую позволяет выявить источник перитонита и помогает при проведении дифференциальной диагностики. Для этой цели с успехом используют рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические методы, компьютерную томографию.
При стертой клинической картине (в основном это касается пожилых и ослабленных пациентов) и подозрении на перитонит показано проведение эндовидеохирургической диагностики под общим обезболиванием. Данное исследование позволяет практически во всех в большинстве трудных диагностических ситуацияхий выявить признаки катастрофы рекомендуем заменить в брюшной полости перитонита (деструктивно-воспалительные изменения органов, патологический экссудат, фибрин). Широкое внедрение эндовидеохирургии в клиническую практику позволило своевременно и точно диагностировать основные виды экстренной абдоминальной патологии, значительно уменьшив число диагностических и тактических ошибок.
Клинические проявления и диагностические возможности на разных стадиях перитонита. При расспросе больных можно выявить жалобы, характерные для заболевания того или иного органа брюшной полости, послужившего причиной развития перитонита. Результаты лечения перитонита во многом зависят от времени установления диагноза и сроков начала лечебных мероприятий. Поэтому крайне важно знать начальные признаки той патологии, которая могла привести к развитию воспаления брюшины.
На начальной стадии перитонита (реактивной) больные жалуются на интенсивную боль постоянного характера, усиливающуюся при перемене положения тела. Основная локализация боли зависит от локализации первичного воспалительного очага. Боль связана с массивным раздражением многочисленных нервных окончаний брюшины. Любое изменение положения тела сопровождается растяжением того или иного участка воспалительно-измененной париетальной брюшины, вызывает раздражение огромного рецепторного поля, что усиливает боль. Для уменьшения растяжения брюшных мышц и париетальной брюшины больные стараются неподвижно лежать на спине или на боку с приведенными к животу ногами, избегая лишних движений.
При физикальном исследовании отмечают тахикардию до 100—110 ударов в минуту; артериальное давление может быть повышено, а при мезентериальном тромбозе, перфорации полого органа — понижено. Гипотония при этих состояниях может быть объяснена одновременным раздражением большого числа нервных рецепторов с ответной реакцией организма по типу шока с соответствующими изменениями гемодинамики.
При осмотре полости рта можно отметить сухость слизистых оболочек, что связано с депонированием жидкости и развивающейся дегидратацией. При осмотре живота отмечают ограничение подвижности брюшной стенки, более выраженное в проекции основного воспалительного очага. Пальпация живота позволяет обнаружить зону наибольшей болезненности, соответствующую области воспаления брюшины. При перкуссии возможно выявление тимпанита (развивающегося за счет пареза кишечника) и (или) притупления перкуторного звука при скоплении значительного количества экссудата (750—1000 мл) в той или иной области живота.
При поверхностной пальпации живота определяют защитное напряжение мышц передней брюшной стенки соответственно зоне воспалительно-измененной париетальной брюшины. Особенно выражена мышечная защита при перфорации полого органа («доскообразный живот»). Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки может быть незначительным при локализации воспалительного процесса в малом тазу, при поражении задней париетальной брюшины. В первом случае в диагностике перитонита ценным оказывается ректальное исследование, при котором можно определить нависание передней стенки прямой кишки за счет скопления экссудата, болезненность при давлении на стенки прямой кишки. У женщин при вагинальном обследовании можно обнаружить нависание заднего свода влагалища, болезненность при смещении шейки матки. Для выявления признаков воспаления задней париетальной брюшины надо определить тонус мышц задней брюшной стенки. Для этого врач помещает ладони на поясничной области больного в положении его на спине и при легком давлении сравнивает тонус мышц справа и слева.
При пальпации передней брюшной стенки можно определить воспалительный инфильтрат или абсцесс при отграниченном перитоните, увеличенный орган (деструктивно измененный желчный пузырь, червеобразный отросток). Характерным признаком перитонита служит симптом Щеткина — Блюмберга, механизм которого связан с изменением степени растяжения воспалительно-измененной париетальной брюшины. Этот симптом особенно выражен в зоне проекции основного воспалительного очага, степень его выраженности уменьшается по мере удаления от наиболее измененных отделов брюшины. Определяют его следующим образом: мягко и медленно надавливают теплой рукой (больной может напрягать мышцы живота в ответ на прикосновение холодной руки врача) на брюшную стенку, фиксируют положение руки на несколько секунд, затем быстро отрывают ее от брюшной стенки — при этом возникает резкая боль или усиление боли в исследуемой области. Симптом Щеткина — Блюмберга можно определить и при воспалении задней париетальной брюшины. В этом случае методика его определения аналогична таковой при ретроцекальном аппендиците (как симптом Образцова). При аускультации живота определяют ослабленные перистальтические шумы; на поздних стадиях перитонита кишечные шумы не выслушиваются.
В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз (число лейкоцитов повышено до 12—18 · 109/л), нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево. Обязательно рентгенологическое исследование. При обзорной рентгенографии живота можно определить скопление газа под правым или левым куполом диафрагмы (при перфорации полого органа), ограничение подвижности диафрагмы (при локализации патологического процесса в верхнем этаже брюшной полости) и высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. Можно определить паретичную, раздутую газом кишку, прилежащую к очагу воспаления. В поздних стадиях перитонита на рентгенограммах видны уровни жидкости (чаши Клойбера), которые в данной ситуации характерны для паралитической кишечной непроходимости. При рентгенографии органов грудной клетки возможно выявить сопутствующий плеврит, дисковидные ателектазы в легком.
Лапароскопия показана при отсутствии уверенности в диагнозе, когда неинвазивные способы исследования оказываются недостаточно информативными. Более простым способом исследования выступает лапароцентез (в настоящее время его применяют тяжелым больным, которым пневмоперитонеум противопоказан) — прокол брюшной стенки с введением в брюшную полость тонкого катетера, через который аспирируют перитонеальный экссудат. По характеру полученной жидкости (кровь, гной и др.) можно сделать заключение о природе изменений в брюшной полости. Ультразвуковое исследование позволяет определить скопление экссудата в том или ином отделе брюшной полости.
В токсической стадии перитонита происходит некоторое уменьшение интенсивности болевых ощущений в животе, наблюдается рвота жидкостью бурого цвета, задержка стула и газов. На этой стадии развития перитонита максимально выражены общие симптомы, характерные для резкой интоксикации организма. Пульс учащается (около 120 ударов в минуту), развивается гипотония. Сохраняется высокая гипертермия (более 38°С), нарастает тахипноэ, черты лица заострены, язык сухой (как щетка).
Необходимо отметить, что при перитоните отмечается сухость не только языка, но и внутренней поверхности слизистой оболочки щеки вследствие выраженной дегидратации, в то время как при тахипноэ, не связанном с перитонитом, отмечают сухость только языка за счет испарения с языка слюны при дыхании.
Живот резко вздут за счет пареза кишечника, защитное напряжение мышц несколько ослабевает за счет истощения висцеромоторных рефлексов, кишечные шумы не выслушиваются («гробовая тишина»). Симптом Щеткина — Блюмберга становится несколько менее выраженным. При лабораторных исследованиях можно определить снижение объема циркулирующей крови, гипопротеинемию, нарушения кислотно-щелочного состояния, гипокалиемию и алкалоз, а при снижении диуреза — гиперкалиемию и ацидоз.
В терминальной стадии перитонита развиваются симптомы поражения центральной нервной системы — адинамия, иногда сменяющаяся эйфорией и психомоторным возбуждением, спутанность сознания, бред. Появляется бледность кожных покровов с акроцианозом, заостряются черты лица, западают глазные яблоки (facies hyppocratica). Нарастают тахикардия (более 120 ударов в минуту), гипотония. Дыхание становится частым (более 24 в минуту), поверхностным. Наблюдается рвота большим количеством желудочного и кишечного содержимого с каловым запахом, живот резко вздут, перистальтика отсутствует.
При пальпации болезненность по всему животу, напряжение мышц передней брюшной стенки не столь выражено, как на более ранних стадиях. В анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, который затем снижается и может сменяться лейкопенией при истощении защитных сил организма. Нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния достигают максимума. На электрокардиограмме появляются признаки, характерные для токсического повреждения миокарда и электролитных расстройств (гипокалиемии). При исследовании свертывающей системы крови выявляют признаки коагулопатии. Декомпенсация и истощение всех систем организма приводит к развитию полиорганной недостаточности, и, в конечном итоге, к летальному исходу.
Дифференциальная диагностика. Как уже упоминалось, вторичный перитонит выступает следствием травм или воспаления органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Поэтому несвоевременная диагностика или позднее обращение пациента за медицинской помощью приводят к развитию такого тяжелого осложнения, как перитонит. Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике перитонита и состояний, сопровождающихся напряжением мышц передней брюшной стенки, когда патологический процесс локализуется вне пределов брюшной полости.
Примером данных заболеваний могут служить плевриты, пневмонии, переломы ребер. Точной диагностике в данных ситуациях помогает правильно собранный анамнез, рентгенологическое исследование.
Неоспоримую помощь при абдоминальной форме инфаркта миокарда может оказать электро- и эхокардиографическое исследование, а также такие биохимические показатели как креатинфосфокиназа и ее МВ -фракция, тропониновый тест.
Защитным напряжением мышц передней брюшной стенки могут сопровождаться такие неврологические расстройства, как дегенеративно-дистрофическое заболевание (остеохондроз) нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника с выраженным болевым синдромом. Анамнестические данные, назначение консультации невролога, отсутствие воспалительных изменений в анализах крови позволяют исключить острую хирургическую патологию.
Выраженным болевым синдромом (даже с напряжением мышц передней брюшной стенки) может проявляться приступ почечной колики. Правильно собранный анамнез, характер болей, их локализация и типичная иррадиация, а, кроме того, изменения в общем анализе мочи и данные ультразвукового исследования помогают разобраться в такой клинической ситуации.
Существенные трудности может представить диагностика перитонита у лиц старческого возраста, когда трудно собрать анамнез заболевания, а вследствие снижения реактивности организма болевые ощущения и объективные признаки болезни (мышечная защита, гипертермия, лейкоцитоз) могут быть слабовыраженными.
Кроме этого, значительные трудности в диагностике представляют послеоперационные перитониты. Основным источником инфекции при данной патологии выступает несостоятельность швов полых органов и сформированных анастомозов, скопление крови и экссудата с последующим их нагноением. Трудность диагностики связана с тем, что в послеоперационном периоде, когда организм мобилизует защитные силы в ответ на операционную травму, симптомы перитонита могут быть весьма скудными.
Антибактериальная терапия и использование анальгетиков «смазывают» клиническую картину развивающегося осложнения. Гипертермия, тахикардия большей или меньшей степени выраженности, напряжение мышц живота, лейкоцитоз часто отмечают после операции на органах брюшной полости. И все же стойкий парез желудочно-кишечного тракта, тахикардия, усиление, а не ослабление с течением времени болевых ощущений в том или ином отделе живота, увеличение мышечной защиты и нарастающий лейкоцитоз, патологическое отделяемое по дренажам из брюшной полости дают основание заподозрить развитие катастрофы. Принципы диагностики послеоперационного перитонита такие же, как и при перитоните, вызванном острым хирургическим заболеванием того или иного органа брюшной полости.
Пожалуйста, добавьте текст, завершающий параграф — параграф не может оканчиваться вставкой
Таким образом, в большинстве случаев, при правильной трактовке жалоб, анамнеза и объективных методов исследования, диагностика перитонита не представляет сложностей. Применение современных инструментальных методов диагностики помогает хирургу правильно дифференцировать ряд патологических состояний и выработать правильную тактику лечения больного.
Лечение
Лечение перитонита должно начинаться с предоперационной подготовки. Объем и сроки ее проведения зависят от характера перитонита, выраженности нарушений гомеостаза и гемодинамики. В среднем она не должна превышать 2 ч, так как без хирургической коррекции рассчитывать на заметное улучшение состояния больного не приходится.
Особенно актуальны вопросы предоперационной подготовки при распространенном перитоните в терминальной стадии. Клинический опыт показывает, что вмешательства без соответствующей подготовки, как правило, заканчиваются летальным исходом.
Подготовка пациента к операции начинается сразу же после установления диагноза вплоть до транспортировки в операционную с последовательным переходом к многокомпонентной общей анестезии с использованием искусственной вентиляции легких. Схема предоперационной подготовки, как правило, стандартна и включает в себя: обезболивание; инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами; антибактериальные препараты; профилактику тромбоэмболических осложнений; катетеризацию мочевого пузыря; дренирование желудка; подготовку операционного поля. При наличии сопутствующей патологии проводится ее коррекция.
Принципиальная последовательность хирургических манипуляций при распространенном перитоните — это лапаротомия, удаление патологического экссудата, ликвидация источника перитонита, санация брюшной полости, дренирование кишечника (по показаниям) и брюшной полости. Также оперирующим хирургом принимается решение об ушивании лапаротомной раны или фомировании лапаростомы; целесообразности проведения санационных релапаротомий.
При распространенном перитоните показано проведение срединной лапаротомии, которая обеспечивает возможность адекватной ревизии и санации брюшной полости. Использование доступов типа Макберни (см. глава. 22) возможно лишь при местном характере перитонита, либо после этапа диагностической лапароскопии.
После выполнения доступа производится удаление патологического содержимого, что способствует полноценной ревизии органов брюшной полости. Кроме этого, содержимое брюшной полости обязательно направляется на микробиологическое исследование (посев на микрофлору и определение чувствительности к антибиотикам), что позволяет скорректировать антибактериальную терапию в послеоперационном периоде.
На следующем этапе оператор устраняет источник перитонита либо отграничивает его от свободной брюшной полости в случае невозможности одномоментного удаления либо тяжести состояния пациента.
После устранения источника перитонита немаловажная роль отводится тщательной санации брюшной полости в целях максимального удаления из нее микрофлоры, жидкости и фибрина. Для этого используется промывание полости различными растворами антисептиков с последующей аспирацией жидкости электрическим отсосом. Успешный результат лечения больного с наиболее тяжелой формой абдоминальной инфекции — перитонитом — на 80% определяется эффективностью хирургической санации и лишь на 15—20% зависит от эффективной антибактериальной терапии.
Методика интраоперационной санации зависит от причины, вызвавшей перитонит. При небольшом сроке его развития в результате перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки (до 12 ч) ограничиваются промыванием брюшной полости двумя-тремя литрами антисептика или изотонического раствора хлорида натрия. В более поздние сроки, независимо от причины, вызвавшей перитонит, используют большее количество растворов (до восьми-десяти литров) для санации, тщательно промывая брюшную полость и поэтапно удаляя при этом гной, фибрин, некротизированные ткани, кусочки пищевых масс. У всех больных при санации брюшной полости следует пользоваться раствором, подогретым до температуры тела.
Однако, даже применяя современные методы (различные антисептические растворы, ультразвуковую санацию), выполнить полноценное удаление инфекционного агента из брюшной полости по время операции не всегда представляется возможным из-за возникающих технических трудностей, вызванных деструктивным процессом и нарушением взаимоотношений между органами. Самый тщательный интраоперационный лаваж не позволяет промыть все отделы брюшной полости, поскольку между складками брюшины остается патогенная микрофлора. Это диктует необходимость применения методов выведения патогенной микрофлоры из брюшной полости и в послеоперационном периоде, что достигается адекватным дренированием. Кроме этого, при выраженном парезе тонкой кишки необходимо провести назогастроинтестинальное дренирование с целью декомпрессии и удаления токсинов. Данный вид дренирования осуществляется зондами типа зонда Эббота — Миллера.
При невозможности выполнения этой процедуры (анатомические особенности носовых ходов, пилородуоденальный стеноз, выраженный спаечный процесс в верхних отделах живота, опасность развития дыхательных расстройств у пожилых пациентов) возможно использование декомпрессии кишечника через гастростому (рис. 24.2) или цекостому(рис. 24.3).
$$ 24.2
Рис. 24.2. Интубация тонкой кишки через гастростому по Ю.М. Дедереру
Требуется рисунок лучшего качества. Если рисунок будет сниматься, то следует снять и рис. 24.2 (так как они идут вместе)
$$ 24.3.
Рис. 24.3. Интубация тонкой кишки через цекостому по И.Д. Житнюку
Показания к дренированию брюшной полости при перитоните определяются, прежде всего, характером воспаления брюшины (форма, распространенность, стадия процесса). В случае местного перитонита решение о дренировании принимает оперирующий хирург на основании интраоперационных находок. Как правило, в таких ситуациях бывает достаточно одного дренажа, выведенного через контрапертуру.
При распространенном перитоните брюшную полость дренируют в правом и левом подреберьях, располагая дренажи под печенью и левым куполом диафрагмы, в обеих подвздошных областях: справа — в боковом канале, слева — в полости таза. Все дренажи следует располагать вдоль стенок брюшной полости, так как помещение их между петлями кишечника служит причиной ранней и поздней спаечной кишечной непроходимости (рис. 24.4).
Требуется рисунок лучшего качества
$$ 24.4
Рис. 24.4. Обязательные места дренирования брюшной полости при распространенном перитоните
Для каждой формы перитонита характерны свои особенности распространения инфекции по брюшной полости. Поэтому область наложения контрапертуры должна быть определена в зависимости от патологии, вызвавшей перитонит. Дренирование нужно выполнять таким образом, чтобы через дополнительную рану не произошла эвентрация кишечника или другого органа. Дренажные трубки при перитоните непродолжительное время осуществляют отток экссудата, быстро отграничиваются, просвет их закрывается, и они перестают функционировать. Использование перчаточно-марлевых дренажей и марлевых тампонов при перитоните возможно лишь в целях отграничения воспалительного процесса (при условии невозможности его одномоментного удаления) от непораженных областей брюшной полости.
В последнее время получили развитие лапароскопические методики санации брюшной полости при перитоните, чему способствовало совершенствование эндовидеохирургической техники и разработка оперативных приемов.
Видеолапароскопическая санация складывается из нескольких этапов.
Первый этап — диагностический. Он заключается в определении степени выраженности патологического процесса в брюшной полости. При этом оцениваются характер и количество перитонеального экссудата, воспалительные изменения брюшины, дилатация кишечных петель, состояние перистальтики и швов анастомозов. По результатам диагностики определяются показания к видеолапароскопической санации или к открытому вмешательству.
Второй этап — проведение лечебных процедур. С этой целью в живот вводятся дополнительные троакары с манипуляторами в количестве от одного до трех. Для санации нижнего этажа брюшной полости их размещают в подвздошных и надлобковой областях, верхнего этажа — в эпигастральной и мезогастральных областях. Для адекватного осмотра органов брюшной полости целесообразно использовать несколько точек для установки оптического троакара.
Санация брюшной полости производится с использованием ирригационно-аспирационной канюли, позволяющей как подавать жидкость, так и удалять ее. При этом целесообразно менять положение тела больного, придавая операционному столу различные наклоны: Фовлера (приподнят головной конец операционного стола), Тренделенбурга (приподнят ножной конец операционного стола), в боковые стороны. По возможности, необходимо добиваться полного очищения висцеральной и париетальной брюшины от наложений фибрина, осторожно разделяя межпетлевые сращения. Завершить лапароскопическую санацию следует дренированием брюшной полости. Локализация и число дренажных трубок зависят от распространенности перитонита.
Следующий важный этап в лечении перитонита — послеоперационный период.
Обязательным компонентом лечебных мероприятий выступает обезболивание. Сразу после оперативного вмешательства назначаются анальгетики (наркотические и ненаркотические). Кроме того, при стабилизации состояния больного возможно проведение пролонгированной эпидуральной анестезии с анальгезирующей целью.
Большое значение в комплексном лечении перитонита имеет антибактериальная терапия. Используется внутримышечное, внутривенное, внутриаортальное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибиотиков. Как правило, на практике предпочтение отдается внутривенному пути введения этих препаратов через периферический или центральный венозный катетер. Местное применение антибиотиков (при санации брюшной полости или через оставленные дренажи) в условиях системной антибактериальной терапии нецелесообразно. Это объясняется низкой эффективностью препаратов в условиях воспаленной брюшины и высоким риском местного токсического эффекта.
Антибактериальная терапия должна соответствовать ряду условий. После операции она назначается эмпирически (в зависимости от источника перитонита и предположительных возбудителей) до получения результатов микробиологических исследований выпота из брюшной полости. Схема антибактериальной терапии должна быть направлена на предотвращение продолжающегося реинфицирования в очаге инфекции. Антибиотики — основные препараты для лечения внебрюшных осложнений перитонита. Необходимо учитывать побочные эффекты лечения и сопутствующую патологию. Наиболее распространенные схемы эмпирической антибактериальной терапии:
• цефтриаксон (или цефотаксим), метронидазол и амикацин;
• амоксиклав или сультасин;
• ципрофлоксацин (или пефлоксацин) и метронидазол.
Иногда в процессе лечения возникает необходимость в смене антибактериальных препаратов. Связано это либо с получением результатов микробиологических исследований (назначаются препараты, чувствительные к данному виду инфекции), либо при неэффективности проводимой терапии (используют антибиотики резерва — карбапенемы, цефалоспорины IV поколения).
В раннем послеоперационном периоде имеются нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, которые зависят от распространенности воспалительного процесса в брюшной полости и тяжести состояния больного. Основным принципом инфузионно-дезинтоксикационной терапии перитонита считается создание управляемой гемодилюции. Объем вводимой жидкости в период острой интоксикации достигает 4—5 л в сутки. Дополнительная терапия определяется степенью выраженности водно-электролитных изменений.
В качестве традиционной терапии применяются сложные растворы (Рингера, Хартмана), содержащие в определенных соотношениях все необходимые электролиты. Объем инфузии этих растворов составляет от 1,5 до 3 л. Для ликвидации гиповолемии применяют коллоидные растворы (гелофузин, тетраспан) и белковые препараты крови (плазма, альбумин), сочетая их с кристаллоидными растворами. Объем необходимых сред для парентерального питания определяют в зависимости от общего объема вводимых жидкостей, массы тела и возраста больного. Исходя из средней суточной потребности (до 3000 килокалорий), 2/3 его обеспечивают за счет концентрированных растворов глюкозы, а 1/3 — за счет жировых эмульсий (20% раствор интралипида, липофундин). Все большее распространение на практике получают современные препараты для парентерального питания, такие, как нутрифлекс, оликлиномель, кабивен. Они представляют собой сбалансированную смесь, состоящую из глюкозы, электролитов, аминокислот и жировых эмульсий.
Важный метод детоксикации — форсированный диурез. Этот метод наиболее прост по технике исполнения и не нуждается в специальной аппаратуре. Стимуляции функции почек предшествует введение трансфузионных сред, обеспечивающих умеренную гемодилюцию. Предварительную водную нагрузку осуществляют по следующей схеме: вводят 1000 мл раствора Рингера — Локка, 500 мл 3% раствора бикарбоната натрия и 400 мл реополиглюкина, после чего вводят диуретики — 40—80 мг лазикса, и продолжают вливание 5% раствора глюкозы (всего 1000—1500 мл) и белковых препаратов (плазма крови, раствор альбумина, белковые гидролизаты). В общей сложности больной получает 4000—5000 мл жидкости и выделяет 3000—4000 мл мочи. В ходе выполнения форсированного диуреза проводят почасовой учет количества введенной жидкости и выделенной мочи (по постоянному катетеру 300—400 мл мочи в час). Важное условие адекватности проводимого форсированного диуреза — контроль за электролитным, белковым балансом организма, кислотно-щелочным состоянием, содержанием остаточного азота, центральным венозным давлением.
В основе развития эндогенной интоксикации лежит нарушение функции детоксицирующих органов и систем (в первую очередь печени и почек). Поэтому в борьбе с эндогенной интоксикацией высокоэффективными оказались методы, основанные на адсорбции токсических веществ из крови и лимфы. Применение их оправдано при стабильной гемодинамике пациента и гарантированной ликвидации источника перитонита.
Гемосорбция позволяет быстро снижать критические показатели нарушенного гомеостаза — повышенные уровни креатинина, мочевины, билирубина и т.д. Значительно медленнее изменяется общий токсический фон крови — содержание «молекул средней массы», некротических тел, циркулирующих иммунных комплексов. В то же время при гемосорбции к третьему-пятому дню лечения уменьшается содержание эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов периферической крови в среднем на 10—40%, усугубляется гипопротеинемия.
Лимфосорбция дает возможность добиться стойкого детоксикационного эффекта на уровне лимфы и крови, положительно влиять на уровень основных классов иммуноглобулинов, способствует качественному улучшению дренажной функции лимфатической системы и эвакуации дегенеративно-воспалительных элементов из зоны воспаления и некроза. Однако при лимфосорбции происходит естественная потеря форменных элементов, имеющихся в лимфе. В результате длительная лимфосорбция угнетает иммунные реакции организма, что требует проведения иммунокоррекции.
При плазмаферезе, сопровождающемся удалением до 2000 мл плазмы больного, не отмечается существенных потерь эритроцитов и тромбоцитов, а также клинических признаков иммунодефицита. Проведение плазмафереза на фоне анемии не усугубляет ее, а способствует повышению показателей эритроцитов и гемоглобина в результате снижения токсичности крови больного. Плазмаферез способствует уменьшению содержания «молекул средней массы», некротических тел, циркулирующих иммунных комплексов и снижению протеолитической активности крови.
Для применения ультрафиолетового облучения аутокрови с оксигенацией, гипербарической оксигенации при распространенном перитоните практически не существует противопоказаний. Эти методы детоксикации в сочетании с традиционной инфузионной терапией позволяют уменьшить вязкость крови, улучшить ее реологические свойства. Их назначение способствует уменьшению концентрации «молекул средней массы» и циркулирующих иммунных комплексов.
Для профилактики энтеральной недостаточности используют следующие лечебные мероприятия:
· интубацию тонкой кишки при оперативном вмешательстве;
· введение сорбентов (энтеросгель) и глюкозо-электролитных смесей через интестинальный зонд;
· раннюю стимуляцию кишечной перистальтики (медикаментозная, электроимпульсная).
Хорошие результаты в борьбе с парезом кишечника получены при длительной эпидуральной анестезии. Под ее действием происходит раннее восстановление перистальтики кишечника, отхождение газов и восстановление самостоятельного стула.
В качестве профилактики тромбоэмболических осложнений и для улучшения микроциркуляции крови применяют низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин).
В настоящее время применяются два метода лечения распространенного перитонита: «по требованию» и «по программе». В первом случае проведение санационных релапаротомий после завершения первичной операции не планируется. Во втором — во время первичной операции сразу же планируется этапная санация брюшной полости. Сроки ее проведения зависят от тяжести состояния пациента, стадии перитонита, объема предполагаемого вмешательства и, в среднем, составляют 24 ч после выполненной лапаротомии. Показаниями к применению запрограммированных санаций брюшной полости служат следующие интраоперационные данные:
распространенный каловый или гнойный перитонит;
невозможность одномоментного устранения источника перитонита;
тяжесть состояния пациента, не позволяющая выполнить операцию в полном объеме;
анаэробный перитонит;
воспалительные и некротические изменения лапаротомной раны, не позволяющие закрыть дефект передней брюшной стенки.
При выборе лечебной тактики «по требованию» релапаротомии осуществляются: при прогрессировании перитонита, развитии интраабдоминальных осложнений (в том числе ятрогенных), возникновении конкурирующей хирургической патологии, развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии. К внутрибрюшным осложнениям перитонита относятся: абсцессы брюшной полости, спаечная кишечная непроходимость, эвентрация, несостоятельность швов полых органов, формирование кишечных свищей, послеоперационное кровотечение в брюшную полость или в просвет желудочно-кишечного тракта.
Для контроля за состоянием органов брюшной полости большое значение имеет динамика внутрибрюшного давления (ВБД). Измерения производят непрямыми методами: через мочевой пузырь или желудочный зонд. Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) — это постоянно или периодически (но не кратковременно) регистрируемое патологическое превышение ВБД 12 мм рт. ст. Выделяют четыре степени ИАГ:
I — ВБД 12—15 мм рт. ст.;
II — ВБД 16—20 мм рт. ст.;
III — ВБД 21—25 мм рт. ст.;
IV — ВБД > 25 мм рт. ст.
Синдром ИАГ — это стойкое повышение ВБД более 20 мм рт. ст., которое сопровождается органной недостаточностью или дисфункцией. В настоящее время хирургическая декомпрессия — единственный эффективный метод лечения синдрома ИАГ, без ее проведения летальность достигает 100%.
В тяжелых клинических ситуациях, таких как анаэробный перитонит, синдром интраабдоминальной гипертензии, а также при невозможности закрытия раны передней брюшной стенки вследствие ее воспалительных изменений, прибегают к открытому ведению брюшной полости после оперативного вмешательства — лапаростомии. Данная методика заключается в тампонировании лапаротомной раны без ее ушивания. Для профилактики возможной эвентрации живот пациента завязывают простыней. В послеоперационном периоде ежедневно, под общим обезболиванием или продленной эпидуральной анестезией, проводят санацию брюшной полости путем эвакуации из нее гнойного экссудата, промывания антисептиками.
На сегодняшний день одним из наиболее перспективных методов открытого ведения брюшной полости служит вакуум-терапия. Суть метода заключается в том, что рана передней брюшной стенки герметизируется с использованием клеящейся пленки, и через дренажную трубку создается разрежение в брюшной полости. Преимущество метода — отсутствие множества дренажей, а также возможность проводить этапные санации брюшной полости не ежедневно, а раз в 2—3 суток. Небольшое количество наблюдений пока не позволяет рекомендовать методику к широкому внедрению в клиническую практику.
Показаниями к прекращению этапных санаций и ушиванию брюшной стенки наглухо служат:
· отчетливая ликвидация источника перитонита;
· наличие кишечной перистальтики;
· отсутствие недренируемых гнойных очагов;
· отграничение петель тонкой кишки от свободной брюшной полости наложениями фибрина;
· отсутствие воспалительных изменений в ране передней брюшной стенки.
Основные экстраабдоминальные осложнения перитонита представлены органно-системной дисфункцией (недостаточностью), нозокомиальной пневмонией — инфекцией нижних дыхательных путей, которая развилась у больного после поступления в стационар; уроинфекцией; катетерной инфекцией. Для их профилактики и лечения основное значение имеет адекватная антибактериальная терапия.
Летальность при распространенных формах перитонита в токсической и терминальной стадии достигает 25—30%, а в случаях развития инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности — 74—80%.
Контрольные вопросы
1. Какие особенности иннервации брюшины определяют развитие симптома Кохера при остром аппендиците?
2. Сколько анатомических областей выделяют в брюшной полости?
3. Что служит анатомическими границами Дугласова пространства у мужчин и женщин?
4. Что включает в себя понятие «отграниченный местный перитонит»?
5. Как должна выглядеть Каковы критерии дифференциальнойая диагностикиа между перитонитом аппендикулярного происхождения и перитонитом на фоне воспаления правых придатков матки?
6. У больного при поступлении клиническая картина распространенного перитонита. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявлен свободный газ. Каковы возможные источники перитонита в данном случае? Все верно! Подразумеваются возможные варианты перфорации полых органов
7. Что включает в себя предоперационная подготовка при распространенном перитоните?
8. Каковы основные принципы оперативного вмешательства при распространенном перитоните?
9. Какие методы экстракорпоральной детоксикации используются в комплексной терапии перитонита и при каких условиях?
10. Каковы наиболее частые места формирования абсцессов брюшной полости?
Тестовые задания
24.1. В лечении разлитого гнойного перитонита основное значение имеют следующие мероприятия:
а) устранение источника перитонита;
б) антибактериальная терапия;
в) коррекция водно-электролитных нарушений;
г) санация брюшной полости;
24.2. Показания к программируемым санациям брюшной полости определяются наличием:
а) разлитого гнойного перитонита;
б) распространенного калового перитонита;
в) анаэробного перитонита;
г) невозможностью одномоментной ликвидации источника перитонита;
д) крайней тяжести состояния больного.
24.3. По характеру экссудата перитонит подразделяется на следующие виды:
а) серозно-фибринозный;
б) фибринозно-гнойный;
в) каловый;
г) желчный;
д) псевдотуморозный;
е) геморрагический.
24.4. Одно из показаний к назоинтенстинальной интубации — разлитой гнойный перитонит. Выберите из нижеперечисленных основные функции зонда, обосновывающие патогенетическое применение этого метода лечения при перитоните:
а) необходимость длительной декомпрессии кишки;
б) необходимость эвакуации кишечного содержимого с целью детоксикации;
в) профилактика спаечной непроходимости кишечника;
г) профилактика паралитической непроходимости;
д) необходимость раннего энтерального питания.
24.5. Перфорация любого полого органа брюшной полости характеризуется всеми перечисленными симптомами, кроме:
а) появления резкой боли;
б) напряжения мышц передней брюшной стенки;
в) брадикардии;
г) френикус-симптома;
д) симптома Мейо — Робсона.
24.6. Зонд для назогастроинтестинальной интубации называется зондом:
а) Миллигана — Моргана;
б) Тейлора;
в) Блэйкмора;
г) Эббота — Миллера;
д) Мэллори — Вейса.
24.7. Для диагностики абсцесса Дугласова маточно-прямокишечного и пузырно-прямокишечного пространства наиболее подходит: Информацию об этом студенты должны были получить при обучении на прошлых курсах? В тексте главы о Дугласове пространстве не говорится
а) ректороманоскопия;
б) лапароскопия;
в) перкуссия и пальпация брюшной полости;
г) пальцевое ректальное исследование;
д) рентгеноскопию брюшной полости.
24.8. Распространенный гнойный перитонит может быть следствием всех перечисленных заболеваний, кроме:
а) перфорации дивертикула Меккеля;
б) острого холецистита;
в) стеноза большого дуоденального соска;
г) рихтеровского ущемления грыжи;
д) острой кишечной непроходимости.
24.9. Можно ожидать фибринозные наложения на висцеральной и париетальной брюшине при следующих видах перитонита:
а) серозном;
б) фибринозном;
в) гнойном;
г) гнилостном;
д) каловом.
24.10. Диагноз «диффузный перитонит» до операции устанавливается:
а) рентгенологически;
б) анамнестически;
в) лабораторным определением признаков воспалительной реакции;
г) клинически;
д) по уровню секреции пищеварительного сока.
Рекомендуемые источники
Основные
1. Хирургические болезни: учебник / под ред. А. Ф. Черноусова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
2. Перитонит: практическое руководство / под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, М. И. Филимонова. — М.: Литтерра, 2006.
Дополнительные
3. Бузунов, А. Ф. Лапаростомия. Лечение хирургических заболеваний живота методом открытого ведения брюшной полости / А. Ф. Бузунов. — М.: Практическая медицина, 2008.
4. Неотложная хирургия органов брюшной и грудной полостей в гериатрии: практическое руководство для врачей / под ред. А. И. Шугаева. — СПб.: Диада-СПб, 2000.
5. Послеоперационный перитонит. Хирургические концепции и методы экстракорпоральной гемокоррекции / А. В. Ватазин. — СПб.: Бином, 2014.
6. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. В. С. Савельева. — М.: Триада-Х, 2004.
7. Хирургическая анатомия живота / под ред. А. Н. Максименкова. — Л.: Медицина, 1972.
