(по Harris N.G., 2004)
| Возраст (лет) | Индекс массы тела (кг/ м2 ) |
| 19-24 | 19-24 |
| 25-34 | 20-25 |
| 35-44 | 21-26 |
| 45-54 | 22-27 |
| 55-65 | 23-28 |
| >65 | 24-29 |
Соотношение основных нутриентов (белков, жиров, углеводов) в пище пожилых людей должно быть как 1,0: 0,8: 6,0. При калорийности в 2300 ккал это будет соответствовать 60 граммам белка, 50 граммам жира и 400 граммам углеводов (приложение 1, 2).
Возрастные изменения в желудочно-кишечном тракте могут стать причиной развития витаминной недостаточности (витаминов В2, В6, В12, РР, аскорбиновой кислоты), что сопровождается снижением активности ферментных систем и развития обменных нарушений. Эти нарушения особенно выражены в отношении кальция, который является эссенциальным элементом с ключевой ролью в поддержании массы костной ткани, регуляции нервной возбудимости, мышечном сокращении и гемостазе. Все поступающие с пищей соли кальция лучше растворимы в кислой среде. Нарушение секреции соляной кислоты слизистой оболочкой желудка является одной из причин снижения всасывания кальция в кишечнике. С возрастом снижается содержание провитамина D (7- дегидрохолестерола) в коже. Наиболее активной формой витамина D3 является кальцитриол — l,25(OH)2D3, который образуется в митохондриях клеток почек под действием 1-гидроксилазы. Механизм его действия подобен стероидным гормонам. Главная функция кальцитриола состоит в обеспечении всасывания кальция, поступившего с пищей. Снижение содержания 7-дегидрохолестерола в коже, а также уменьшение коркового вещества почек (снижение активности 1-гидроксилазы) при старении сокращают способность организма поддерживать кальциевый гомеостаз и приводят к снижению массы костей (остеопорозу). Определение уровня кальцитриола в сыворотке крови может помочь выявить пожилых людей с риском дефицита кальция.
Основные принципы рационального питания для людей пожилого и старческого возраста:
· энергетическая сбалансированность рационов питания по фактическим энергозатратам;
· антиатеросклеротический подбор продуктов;
· максимальное и разнообразное полноценное питание и сбалансированность его по всем основным компонентам (белкам, жирам, углеводам, витаминам, микроэлементам);
· достаточное обеспечение пищевых рационов веществами, стимулирующими активность ферментных систем организма;
· использование в рационе питания легкоусвояемых продуктов, характеризующихся легкой ферментативной атакуемостью.
Курение табака. Многочисленные исследования доказали, что курение является одним из важных факторов риска преждевременного старения. Во всех развитых странах мира проводятся компании по борьбе с курением, а реклама сигарет категорически запрещена. К настоящему времени показано, что курение 2-х пачек сигарет в день сокращает жизнь на 5-7 лет, в 1,7 раза повышается смертность от ишемической болезни сердца и рака. Вероятность развития инфаркта миокарда у мужчин возрастает в 2 раза, а у женщин - в 3 раза, мозгового инсульта — в 4-8 раз. Отказ от курения замедляет темпы старения.
Наследственные факторы. Преждевременное старение может быть наследственно обусловленным. Известны случаи наследственной прогерии, когда характерные для старения изменения внешнего облика (поседение волос) и деятельности внутренних органов отмечается даже в раннем возрасте. Хорошо собранный анамнез позволяет специалисту заподозрить наследственные нарушения и отработать меры профилактики преждевременного старения (сбалансированная диета при наследственных гиперлипидемиях).
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Дать определение понятия геронтологии и гериатрии.
2. Что такое физиологическое старение и витаукт?
3. Факторы риска преждевременного старения и пути профилактики.
4. Физиология старения сердечно-сосудистой системы.
5. Физиология старения бронхолегочной системы.
6. Физиология старения мочевыделительной системы.
7. Физиология старения центральной нервной системы.
8. Физиология старения органов желудочно-кишечного тракта.
9. Физиология старения опорно-двигательного аппарата.
10. Особенности раннего выявления онкопатологии у лиц пожилого и старческого возраста (рак легких, кожи).
11.Особенности раннего выявления онкопатологии у лиц пожилого и старческого возраста (рак молочной железы, матки).
12.Особенности раннего выявления онкопатологии у лиц пожилого и старческого возраста (рак предстательной железы).
13. Особенности течения ИБС у лиц пожилого и старческого возраста.
14. Особенности течения ИМ у лиц пожилого и старческого возраста.
15. Особенности течения ХОБЛ у лиц пожилого и старческого возраста.
16. Особенности течения гипертонических кризов у лиц пожилого и старческого возраста.
17. Особенности течения пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста.
18. Особенности течения АГ у лиц пожилого и старческого возраста.
19. Особенности течения заболеваний опорно-двигательного аппарата (остеоартроз, подагра, остеопороз) у лиц пожилого и старческого возраста.
20. Особенности течения хронической ишемии мозга у лиц пожилого и старческого возраста.
21. Особенности фармакокинетики у лиц пожилого и старческого возраста,
(абсорбция, распределение, связывание с белками, метаболизм, экскреция).
22. Основные принципы гериатрической фармакологии.
23. Понятие полиморбидности и полипрагмазии. Привести примеры.
24. Особенности профилактических мероприятий у лиц пожилого и старческого возраста (уход, питание, физическая активность).
25. Принципы фармакотерапии у больных пожилого и старческого возраста.
26. В чем заключаются особенности абсорбции лекарственных средств у пожилых?
27. В чем заключаются особенности распределения лекарственных средств у пожилых?
28. В чем заключаются особенности метаболизма лекарственных средств у пожилых?
29. В чем заключаются особенности почечной экскреции лекарственных средств у пожилых?
30. Понятие зависимости и автономии в геронтологической практике.
31. Какие витальные показатели характеризуют состояние автономии пожилого пациента?
32. Особенности личностных характеристик пожилого и старого человека.
33. Классификация возрастных периодов человека (по ВОЗ).
34. Понятие «стертого начала» и «атипичной симптоматики» при ведении геронтологического больного (привести примеры).
35.Понятие «скрытой симптоматики» и «неадекватной оценки собственного состояния» в ведении геронтологического больного (привести примеры).
36. Личностные особенности старого человека и пути их преодоления.
Раздел «Особенности общения с пожилым пациентом»
Пример №1.
Женщина 74 лет – не частый гость у своего врача. Сегодня она к нему обратилась, так как уже в течение двух недель ее беспокоит боль в нижней части спины
Вопросы:
1. С чего начать беседу?
2. Какие вопросы следует задать?
3. Какое обследование и лечение надо назначить?
Эталон ответа:
Этапы беседы с больным
• Подготовка (кабинет, документация)
• Начало беседы
• План беседы
• Рассказ больного в свободной форме (ответы на вопросы открытого типа)
• Уточнение данных (вопросы закрытого типа)
• Одновременно выяснение личностных особенностей больного, его взглядов на болезнь и медицину
• Предварительное заключение
• План лечения
• Завершение беседы
Задачи беседы с больным
• Получить нужные сведения
• Укрепить отношения с больным
• Рассказать о диагнозе и лечении, убедить вести здоровый образ жизни, избавиться от вредных привычек, поддержать
Начало беседы
• Портрет больного (внешность, одежда, настроение, поведение)
• Приветствие (обращение по имени и отчеству, правильно выбранный тон)
• Выяснение повода к обращению, вопрос открытого типа «Что Вас беспокоит?»
• Не прерывать больного в начале беседы (изложение жалоб не занимает более 90 с)
Основная задача в начале беседы
• Понять, почему пациент обратился именно сейчас
• Открытые вопросы и активное слушание
• Целенаправленные вопросы
• Необходимо выяснить, какого рода помощь ожидает получить пациент
• Обратить внимание на невербальные знаки при беседе с пациентом
План беседы
• Очертить темы для консультации во время данного визита
• Очередность обсуждения проблем обсудить с пациентом
• Объяснить, что другие важные вопросы также не останутся без внимания
Сбор анамнеза
• Дать возможность высказаться
• Попутно выяснить важные детали семейного анамнеза: с кем живет, кто его близкие, социальные и бытовые условия, уровень материальной обеспеченности
Условия жизни больного
• Где живет (пятый этаж без лифта или комфортные условия в новом доме с лифтом)
• Где работает / кем работал
• Национальный состав окружения, культурные особенности, уровень образования
Взгляды больного на болезнь, медицину, его ожидания
• Выяснение степени доверия (если пациент не доверяет врачу, то вряд ли будет следовать его рекомендациям)
• Не всегда пациенты любят предъявлять жалобы, считая это неприличным
• Иногда склонны умалчивать об обстоятельствах своей жизни
Клиническое обследование
• Остановиться на самом важном, не начиная «от печки»
• Учитывать фактор времени
• Не упустить обследование, которое может быть выполнено в период первого осмотра
• Учитывать уже имеющиеся данные обследования
Предварительная стратегия диагностики
• Какой диагноз наиболее вероятен?
• Какие серьезные заболевания следует исключить?
• Какие состояния часто упускаются – ловушки?
• Могут ли эти пациенты иметь «маски»?
• Пытаются ли пациенты своими симптомами сказать что-то другое?
Частые синдромы
• Кашель
• Одышка
• Боль в груди
• Отеки
• Хроническая боль в животе
• Головная боль
• Боль в спине
• Похудание
• Утомляемость
Ступенчатый процесс
• Не всегда после первой консультации удается поставить диагноз
• Возможно потребуется план обследования
• План обследования следует объяснить пациенту и согласовать с ним
• При необходимости назначить лечение с учетом предварительного диагноза
Назначение лабораторных и инструментальных исследований
• Набор тестов зависит от предположительного диагноза
• Не следует обследовать всех на все
• Не упустить важное
План лечения
• Объяснить пациенту, почему именно это средство ему показано в данном случае
• Рассказать (написать) как следует его принимать
• Поинтересоваться, все ли понятно
• Попросить повторить основные моменты
Завершение беседы
• Разъяснение первоочередных действий, например, где можно записаться на исследование или когда можно сдать кровь на анализ и когда можно узнать результаты
• Договориться о следующей встрече, объяснить важность повторного посещения
