Состояние сознания:
§ Сознание ясное - пациент правильно ориентируется в собственной личности, времени, месте.
§ Сознание расстроено - пациент не ориентируется, часто наблюдается речедвигательное возбуждение.
§ Сознание выключено:
– оглушение - отмечается двигательная и речевая заторможенность, сохранена реакция на словесный и болевой раздражитель;
– сопор - нет реакции на словесные раздражители, сохранена реакция на болевой раздражитель;
– кома - нет реакции ни на словесный ни на болевой раздражитель.
Вся полученная информация о пациенте документируется в сестринской истории болезни, куда записываются объективные и субъективные данные конкретно по каждой потребности. В конце медсестра делает выводы: удовлетворение каких потребностей нарушено и какова адаптация пациента к условиям жизни с факторами риска. Затем ежедневно, на протяжении всего ухода медсестра отображает динамику субъективного и объективного состояния пациента в температурном листе и дневнике наблюдения за пациентом.
Проблемы пациента:
§ Изменение состояния независимости
§ Страх потери работы
§ Изменение работы и отдыха.
Медицинской сестре необходимо помнить, что решение этих проблем находится за рамками компетентности сестринского персонала.
§ Провести первичную оценку существующих проблем, определить степень зависимости от семьи или государства
§ Стремится поддерживать комфортные условия при общении, заинтересовать пациента новыми условиями работы и видами отдыха.
§ Успокоить, создать условия для снижения переживаний по поводу проблем, привлечь компетентных специалистов к решению данных проблем.
§ Провести беседу о необходимости адаптации и поддержания независимости пациента.
Соблюдение личной гигиены
Большое значение для успешного лечения имеет соблюдение больными личной гигиены, включающей своевременную смену постельного и нательного белья, уход за кожей, глазами, полостью рта, волосами.
Следует помнит, что чем тяжелее больной, тем сложнее ухаживать за ним, выполнять любые манипуляции.
Смена постельного и нательного белья производится регулярно, не реже одного раза в неделю, после гигиенической ванны (если позволяет тяжесть состояния больного). При определенных состояниях постельного белье меняется по мере необходимости.
Если больному разрешено ходить, он сам может произвести смену постельного и нательного белья. Если тяжесть заболевания предписывает больному строгий постельный режим, смена балья проводится медицинской сестрой, которой помогает санитарка.
При смене нательного белья медицинская сестра должна подвести руки под крестец больного, захватить края рубашки и осторожно подтянуть его к голове. После этого надо поднять обе руки больного, скатанную у шеи рубашку провести через голову и освободить его руки. Надевают рубашку в обратном порядке. Если у больного повреждена рука, сначала снимают рубашку со здоровой руки, а затем с больной; надевание производят в обратном порядке.
Умывание пациента
Пациентам, находящимся на постельном режиме, медсестра оказывает помощь при утреннем туалете.
Необходимо предоставить пациенту возможность самостоятельно выполнять посильные для него действия. Медсестра должна создать для этого условия, оказать пациенту посильную помощь.
Некоторые пациенты не могут умыться даже с чужой помощью. В этом случае медсестра сама умывает пациента.
Уход за волосами
Волосы следует ежедневно причесывать, а один раз в неделю обязательно проводить осмотр на педикулез и мыть голову.
Примечание:для мытья головы тяжелобольному пациенту в постели можно использовать специальные подголовники.
Удаление слизи и корочек из носовой полости
Ходячие пациенты во время утреннего туалета самостоятельно осуществляют уход за носовой полостью. Тяжелобольным пациентам, которые не в состоянии самостоятельно следить за гигиеной носа, необходимо ежедневно освобождать носовые ходы от выделений и образующихся корочек, которые мешают свободному дыханию через нос.
Примечание: можно предварительно закапать в нос одно из перечисленных масел, а затем прочистить носовые ходы ватными турундами. Слизь из носовой полости можно удалить сухими ватными турундами.
Протирание глаз
Для удаления выделений из глаз, склеивании ресниц и век во время утреннего туалета необходимо промывать глаза.
Оснащение: стерильные перчатки, 2 лотка (один стерильный), стерильные ватные шарики, раствор антисептика (раствор фурацилина 1:5000, 2% раствор соды, 0,5% раствор марганцовки), пинцет.
Очищение наружного слухового прохода
Пациенты на общем режиме во время ежедневного утреннего туалета самостоятельно моют уши. Пациентам с постельным режимом следует периодически проводить туалет наружных слуховых проходов.
Уход за наружными половыми opгaнами и промежностью
Тяжелобольных пациентов следует подмывать после каждого акта дефекации и мочеиспускания, а также несколько раз в день при недержании мочи и кала.
У пациентов с недержанием мочи и кала после подмывания кожу в паховой области смазывают жиром (вазелиновым или подсолнечным маслом, детским кремом и т.д.). Можно припудрить кожу тальком.
Уход за кожей и естественными складками
Кожа, чтобы нормально функционировать, должна быть чистой. Загрязнение кожных покровов секретом сальных и потовых желез, пылью и микробами, которые оседают на коже, может привести к появлению гнойничковой сыпи, шелушению, опрелости, изъязвлениям, пролежням.
Опрелость - воспаление кожи в складках, возникающее при трении влажных поверхностей. Развиваются под молочными железами, в меж ягодичной складке, подмышечных впадинах, между пальцами ног при повышенной потливости, в паховых складках. Их появлению способствуют избыточное выделение кожного сала, недержание мочи, выделения из половых органов. Чаще возникают в жаркое время года, у тучных людей, у грудных детей при неправильном уходе. При опрелости кожа краснеет, ее роговой слой как бы размокает и отторгается, появляются мокнущие участки с неровными контурами, в глубине кожной складки могут образоваться трещины. Нередко опрелости осложняются гнойничковой инфекцией или гнойничковыми заболеваниями. Чтобы предупредить развитие опрелостей, необходимы регулярный гигиенический уход за кожей, лечение потливости.
При предрасположенности к опрелостям кожные складки после мытья и тщательного просушивания рекомендуется протирать прокипяченным растительным маслом (или детским кремом) и припудривать тальком.
Пролежни - это дистрофические, язвенно-некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавления, нарушения местного кровообращения и нервной трофики.
Образуются пролежни наиболее часто у ослабленных и истощенных тяжелобольных пациентов, вынужденных длительно находиться в одном положении, при неправильном уходе за ними. Кожа значительно страдает от длительного пребывания пациента в постели, особенно, когда он имеет большой вес тела. Дополнительные проблемы возникают у пожилых людей, так как их кожа тоньше и ранимее.
Все перечисленные выше факторы повышают риск возникновения пролежней. Риск образования пролежней велик в случае заболеваний, при которых нарушается трофика тканей, снижается чувствительность, отсутствуют движения в парализованной части тела, нарушается обмен веществ (заболевания сердечно-сосудистой системы, нервной системы, нарушения деятельности желез внутренней секреции).
Обтирание кожи
Пациенты, находящиеся на общем режиме, если нет противопоказаний, принимают ванну или душ не реже 1 раза в 7-10 дней. Кожу тяжелобольного пациента необходимо ежедневно, не менее 2 раз, обтирать.
Особенно тщательного ухода требуют естественные складки кожи и места возможного образования пролежней.
Мытье ног
Ноги тяжелобольному пациенту моют 1 раз в неделю.
Стрижка ногтей
Тяжелобольным пациентам необходимо регулярно, но не реже 1 раза в неделю подстригать ногти на руках и ногах. Ногти необходимо подстригать так, чтобы свободный край был округлым (на руках) или прямым (на ногах).
Слишком коротко ногти срезать не следует, так как кончики пальцев будут чрезмерно чувствительны к давлению.
Места случайных порезов необходимо обработать 3% раствором перекиси водорода или йодом.
При дефиците личной гигиены медсестре необходимо:
1. Объяснить необходимость мероприятий по личной гигиене в больничных условиях.
2. Оценить способность самоухода.
3. Помочь в проведении утреннего и вечернего туалета, бритья утром.
4. Проводить частичную санитарную обработку ежедневно.
5. Обеспечить возможность мытья рук перед приемом пищи и после туалета.
6. Помочь при подмывании (не реже 1 раза в день).
7. Обеспечить мытье волос и стоп 1 раз в неделю.
8. Обеспечить уход за ротовой полостью, полоскание рта после каждого приема пищи.
9. Обеспечить стрижку ногтей 1 раз в неделю.
10. Обеспечить уход за естественными складками кожи ежедневно.
11. Обеспечить смену белья по мере загрязнения.
Научите пациента самого заботиться о себе, насколько это возможно.
Развивайте у пациента навыки самопомощи, поощряйте его самостоятельные действия.
Личный контакт с пациентом, внимательное наблюдение и выслушивание пациента помогут Вам наилучшим образом организовать уход за каждым пациентом.
Вопросы для самоподготовки:
1. Расскажите об особенностях потребности в нормальном дыхании в разных возрастных группах.
2. Назовите проблемы пациента связанные с нарушением функции нормального дыхания.
3. Перечислите виды патологического дыхания, охарактеризуйте.
4. Назовите возможные сестринские вмешательства при нарушении удовлетворения потребности в нормальном дыхании.
5. Расскажите об особенностях потребности в адекватном питании и питье в разных возрастных группах.
6. Назовите возможные проблемы пациента, связанные с неудовлетворением потребности в адекватном питании и питье.
7. Назовите возможные сестринские вмешательства при нарушении потребности в адекватном питании и питье.
8. Расскажите об организации помощи пациенту с проблемой при осуществлении физиологических отправлений.
9. Перечислите мероприятия, проводимые при невозможности удержать дефекацию при возникновении позыва на дефекацию.
10. Дайте определение понятию «Метеоризм».
11. Перечислите мероприятия, проводимые при проблеме пациента «Недержание мочи».
12. Назовите, какие могут быт отеки. Расскажите, как определить наличие отеков.
13. Расскажите об организации помощи пациенту при нарушении удовлетворения потребности в движении.
14. Назовите проблемы пациента связанные с потребностью в движении.
15. Расскажите об организации помощи пациенту при нарушении удовлетворения потребностей во сне.
16. Охарактеризуйте потребность пациента в поддержании нормальной температуры тела.
17. Расскажите об организации помощи пациенту при нарушении удовлетворения потребности в поддержании нормальной температуры тела.
18. Охарактеризуйте потребность пациента в труде и отдыхе.
19. Расскажите об организации помощи пациенту при нарушении удовлетворения потребности в труде и отдыхе.
20. Расскажите об организации помощи пациенту при нарушении удовлетворения потребности самостоятельно одеваться и раздеваться.
21. Расскажите об организации помощи пациенту при нарушении удовлетворения потребности самостоятельно осуществлять мероприятия по личной гигиене.
Литература
Основные источники:
Учебники
1. Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: Учебник. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.
2. Мухина С. А., Тарновская И. И. «Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» Москва Издательская группа «Гэотар-Медиа» 2008.
3. Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела. – Ростов е/д.: Феникс, 2002. – (Медицина для вас).
4. Основы сестринского дела: введение в предмет, сестринский процесс. ∕Составитель С.Е. Хвощёва. – М.: ГОУ ВУНМЦ по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию, 2001.
5. Островская И.В., Широкова Н.В. Основы сестринского дела: Учебник. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.
Дополнительные источники:
6. Сестринский процесс: Учеб.пособие: Пер. с англ. ∕Под общ.ред. Проф. Г.М. Перфильевой. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.
7. Шпирина А.И., Коноплёва Е.Л., Евстафьева О.Н. Сестринский процесс, универсальные потребности человека в здоровье и болезни ∕Уч. Пособие для преподавателей и студентов. М.; ВУНМЦ 2002.
Лекция № 12
