Мочеиспускание и дефекация требуют интимных условий и деликатного обращения с больным. Необходимо помнить, что лежачий больной зависит от постороннего человека. При возникновении желания помочиться или совершить дефекацию тяжелобольные люди не могут самостоятельно отправиться в туалет, а вынуждены прибегать к помощи медсестры. Не удержанные моча и кал, попавшие на нательное или постельное белье больного, не только способствуют образованию пролежней, но и вызывают резкое ухудшение психического состояния больного, приводя к депрессии.
Наблюдение за удовлетворением потребности выделять.
Отеки - накопление жидкости в тканях или полостях организма.
Отеки бывают скрытыми (не видимые при внешнем осмотре) и явными.
Явные отеки определяют по изменению рельефа определенных частей тела. Например, нога в области голеностопного сустава и стопы имеет определенный рельеф (изгибы, костные выступы). При наличие отеков эти выступы и изгибы исчезают (сглаживаются). Определить явные отеки можно так же путем надавливания на кожу и подкожно жировую клетчатку пальцем в месте, где они близко соприкасаются с костью, например, передняя поверхность голени в средней ее трети. При наличии отеков на этом месте образуется отчетливая ямка, которая длительное время не исчезает. Кожа в области отека становится сухой, гладкой, бледной, шелушащейся, мало чувствительной к теплу. На коже отпечатываются складки белья. Защитные свойства кожи при отеках понижаются. В связи с этим медсестра должна быть очень внимательна при уходе за пациентами.
Появлению явных отеков предшествует скрытый период задержки жидкости(скрытые отеки), который проявляется уменьшением количества выделяемой мочи и нарастанием массы тела.
Скрытые отеки определяются следующим образом:
1) Проводят контрольное взвешивание пациента. Под контрольным взвешиванием понимают ежедневное взвешивание пациента на одних и тех же весах, в одно и то же время (утром натощак) в одной и той же одежде и при опорожненном мочевом пузыре и кишечнике. Если вес нарастает, это говорит о наличии скрытых отеков.
2) Измерение водного баланса пациента. Под водным балансом понимают соотношение количества выпитой за сутки и количества выделенной жидкости. В норме за сутки должно потребляться 1,5-2 литра воды, а выделяться 70-80% выпитого.
Определение водного баланса:
а) Определение количества выделенной жидкости - суточный диурез: определяется в течение суток. Например, в 6 часов утра пациент мочится в унитаз, а затем в течение 24 часов, то есть до 6 часов утра следующего дня, собирает мочу в трехлитровую банку. Затем измеряется количество выделенной мочи.
Отеки могут появиться не только в тканях, но и полостях. Скопление жидкости в определенной полости имеет свое название:
§ в брюшной полости - асцит;
§ в грудной полости - гидроторакс;
§ обширные отеки всего тела - анасарка.
Наблюдение за физиологическими отправлениями.
В норме у человека стул ежедневно в одно и то же время.
Характер стула: стул оформленный (колбасовидной формы), от светлого до темно-коричневого цвета, без патологических примесей (слизь, кровь, гной).
Мочеиспускание несколько раз в день (в зависимости от выпитой жидкости) безболезненное, моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, с нерезким запахом.
Возможные проблемы:
§ расстройство мочеиспускания (учащение, затруднение, недержание, задержка0
§ запор
§ диарея
§ метеоризм
§ отеки
§ недержание кала
§ страх за свою жизнь.
В комнате, где больной вынужден совершать физиологические отправления, необходимо создать следующие условия:
ü попросите всех выйти из комнаты;
ü закройте дверь в комнату;
ü занавесьте шторы, если комната расположена на первом этаже;
ü приготовьте туалетную бумагу в достаточном количестве;
ü приготовьте полотенце, мыло, тазик с водой для того, чтобы больной после процедуры смог помыть руки.
Во время проведения процедуры недопустимы шутки, улыбки, гримасы, замечания.
Запор - систематическая задержка стула более, чем на 48 часов, или затрудненное, или недостаточное опорожнение кишечника.
Необходима консультация врача и проведение обследования для исключения серьезных причин запора! Только после этого можно применять стандартные советы по борьбе с запорами.
Необходимо употреблять достаточное количество жидкости (не менее 1,5-2 л в сутки): воды и фруктовых соков.
В пище должны быть представлены в большом количестве овощи и фрукты.
Нежелательны в большом количестве шоколад, сдобное тесто, творог, яйца, орехи.
Желательно употребление продуктов, содержащих в большом количестве пищевую клетчатку: пищевые отруби (53-55% волокон), овощи (20-24%) и ржаной хлеб.
Нежелательны в большом количестве рафинированные (очищенные) продукты, не содержащие пищевой клетчатки - белая мука, сахар и др.
Желательно употреблять йогурты, однодневный кефир и простоквашу.
Если запоры вызваны малоподвижным или сидячим образом жизни, следует больше двигаться, заниматься спортом, делать гимнастику (упражнения, активизирующие мышцы передней брюшной стенки), приучаться к акту дефекации в определенное время дня. Рекомендуется периодически ставить очистительные клизмы из воды комнатной температуры с добавлением 1 стакана стандартного настоя ромашки, мыльных стружек из детского мыла (5-10 г) или 20 г глицерина. Хорошо помогает массаж передней стенки живота. Массаж должен выполняться плавными легкими круговыми движениями по ходу кишечника (по часовой стрелке).
Если запоры вызваны употреблением легкоусвояемой, рафинированной (очищенной) пищей с малым количеством клетчатки, больным назначают диету, которая содержит большое количество растительной клетчатки - свеклу, капусту, чернослив, черный хлеб.
Если запоры связаны со спазмами кишечника, назначают препараты, успокаивающие нервную систему (валериана, бромиды, беллоид и т. д.), а также препараты, содержащие атропин.
Если запоры связаны с частым подавлением нормального рефлекса на дефекацию вследствие спешки, занятости, застенчивости, нахождения в многолюдной больничной палате, следует выработать ежедневный рефлекс или давать послабляющие средства: ревень, кору крушины, жостер. В некоторых случаях помогает 25% раствор сульфата магния (по 1 столовой ложке натощак ежедневно).
Если запоры связаны с употреблением малого количества пищи (голодные запоры), то надо просто больше есть, включив в рацион свежие овощи и фрукты.
Если запоры связаны с ожиданием боли из-за трещин прямой кишки или геморроя, необходимо применение облегчающих прохождение каловых масс по прямой кишке свечей с глицерином или с облепиховым маслом, а также свечей, содержащих анестезирующие (обезболивающие) вещества.
Недержание кала или потеря контроля за дефекацией - нарушение функции прямой кишки и сфинктеров заднего прохода, проявляющееся непроизвольной дефекацией. Встречается при многих заболеваниях.
Меняйте памперсы сразу после загрязнения или установите регулярность смены памперсов в зависимости от потребности больного. При анатомических дефектах прямой кишки иногда показана хирургическая операция. В отдельных случаях, когда не помогают обычные меры, больному хирургическим путем закрывают анальное отверстие и накладывают колостому (сообщение между толстой кишкой и передней брюшной стенкой). После операции больной испражняется в пластиковый пакет, присоединенный к передней брюшной стенке.
При невозможности удержать дефекацию при возникновении позыва рекомендуются следующие мероприятия:
§ организуйте быт больного таким образом, чтобы он мог сразу после возникновения позыва на дефекацию оказаться в туалетной комнате;
§ помогайте больному быстро попасть в туалетную комнату;
§ если больной - лежачий, необходимо сразу откликнуться на его потребность в дефекации;
§ попытайтесь установить регулярный режим дефекаций с правильным формированием кала;
§ проводите по согласованию с врачом коррекцию пищевого рациона: добавление небольшого количества растительных волокон, частое питье, диета с высоким содержанием белка;
§ изучив особенности дефекации больного, предлагайте ему посетить туалетную комнату в то время, когда обычно происходит дефекация;
§ давайте возможность больному чаще бывать в туалетной комнате, предоставьте ему достаточное количество времени и обеспечьте уединенность;
§ стимулируйте больного заниматься тренировкой мышц анального сфинктера;
§ старайтесь сразу после непроизвольной дефекации перестелить постель больного, не выражая словесно и другим образом своего неодобрения; не акцентируйте внимание больного на происшедшем;
§ если Вы видите, что больной сильно смущен, кратко успокойте его и эмоционально поддержите;
§ если больной носит памперсы, меняйте их сразу после загрязнения, предварительно подмыв подопечного;
§ обеспечьте адекватный туалет кожи.
Метеоризм - патологическое газообразование в кишечнике, вызывающее резкое вздутие живота, боли и дискомфорт в животе.
Для профилактики метеоризма необходимо исключение из диеты больного газообразующих продуктов: большого количества черного хлеба, квашеной капусты, молока, кваса, виноградного сока.
При возникновении метеоризма необходимо организовать прием активированного угля в количестве нескольких таблеток в день, постановки клизмы с настоем ромашки и введение газоотводной трубки.
Понос - частый жидкий или водянистый стул.
До прекращения поноса следует ограничить физическую активность и больше отдыхать. Так как при поносе больному, особенно лежачему, трудно удержать позыв на дефекацию, приходите на помощь сразу, как только Вас позовут. Если больной лежачий, держите судно у кровати на расстоянии вытянутой руки больного, так чтобы он мог его легко достать рукой. После дефекации, во избежание распространения неприятного запаха, немедленно закройте судно с содержимым клеенкой и вынесите его из комнаты в туалет. Комнату чаще проветривайте, чтобы в ней не оставался специфический запах. Используйте комнатный дезодорант, но в умеренном количестве и только такой, какой не вызывает у больного неприятных ощущений. Каждый раз после стула подмывайте больного, так как жидкие каловые массы оказывают раздражающее действие на кожу. Подробнее см. раздел Составляющие ухода/процедуры общего ухода/подмывание. После подмывания кожу вокруг ануса подсушивают салфеткой или пеленкой и смазывают тонким слоем водоотталкивающего крема. При загрязнении постельного или нательного белья каловыми массами его необходимо сразу заменить на чистое.
Понос возникает очень часто и при многих заболеваниях вследствие усиления кишечной перистальтики и повышения секреторной функции кишечника. Наличие крови и слизи в испражнениях может указывать на инфекционное или хирургическое заболевание. В таких случаях необходимо вызвать врача, а испражнения сохранять до прихода врача и затем направить в лабораторию для исследования.
Диета
До прекращения поноса рекомендуется голод.
§ При поносе происходит потеря жидкости, иногда весьма значительная. Поэтому необходимо давать больному много пить - часто и небольшими порциями. Лучшими напитками в данном случае будут вода и некрепкий чай.
§ После прекращения поноса разрешаются печеные яблоки, отварной рис или картофель, овощные пюре, сухари, мясо птицы, варенье, мед, обезжиренное молоко, разведенное водой.
§ Нельзя употреблять алкоголь, кофе, крепкий чай, жирные, жареные и острые блюда, сырые овощи и фрукты. Желательно воздержаться от курения.
§ На третьи сутки после нормализации стула в рацион больного вводят нежирное мясо и рыбу, молоко с чаем, бутерброды с маслом и т.п.
Недержание мочи - непроизвольное мочеиспускание, потеря контроля над процессом мочеиспускания.
§ Основные советы по уходу за больными с недержанием мочи:
§ необходимо сохранять достаточный объем выпиваемой жидкости (1,5 - 2 л) и ни в коем случае не уменьшать количество жидкости, мотивируя это недержанием мочи, так как концентрированная моча оказывает сильное раздражающее действие на слизистые оболочки и кожу;
§ при возникновении позыва на мочеиспускание необходимо помочь больному быстро добраться до туалета либо подать ему судно или утку;
§ больным нужно чаще предлагать посетить туалет и предоставить для этого достаточное количество времени и обеспечить уединенность;
§ выяснить обычный режим мочеиспусканий больного и предлагать свою помощь в нужное время, отводя его в туалет не реже, чем каждые 2 часа;
§ необходимо проводить тренировку мышц сфинктера мочевого пузыря;
§ при непроизвольном мочеиспускании нельзя выражать свое неодобрение, брезгливость или иные эмоции, смущающие и угнетающие пациента;
§ мокрое белье необходимо сразу заменить на сухое;
§ больного необходимо успокоить и ободрить;
§ для ходячих больных с недержанием мочи можно использовать специальные мочеприемники (объемом от 500 мл для дневного использования и до 1500 мл - для ночного), которые фиксируются к бедрам и опорожняются по мере накопления в них мочи;
§ для мужчин используют разные системы мочеприемников для отвода мочи, имеющие наконечники на половой член (в виде презерватива), систему трубок, отводящую мочу, и резервуар для мочи, который фиксируется либо на бедре или голени больного, либо у кровати лежачего больного;
§ больные должны следить за накоплением мочи, чистотой мочеприемника, часто мыть и дезинфицировать его во избежание появления запаха мочи;
§ для лежачих больных можно использовать современные впитывающие одноразовые материалы в виде трусов, анатомической формы вкладышей, впитывающих подушечек, эластичных фиксирующих штанишек и подстилок;
§ у лежачих больных с недержанием мочи под простыней на матрасе должна лежать клеенка, предохраняющая его от загрязнения; если возможно, больного укладывают на специальный матрас, в средней части которого предусмотрено место для судна;
§ под крестец лежачим больным подкладывают надувное резиновое судно, которое одновременно служит и подкладным кругом; половой член у мужчин можно поместить в мочеприемник - "утку", которая постоянно находится между ног;
§ больных следует часто подмывать и проводить профилактику пролежней;
§ после подмывания кожу в паховой области тщательно вытирают и смазывают вазелиновым или подсолнечным маслом, детским кремом и т. д.). Можно припудрить кожу тальком.
§ белье меняют возможно чаще, чтобы от больного не исходил запах мочи;
§ подкладное резиновое судно моют дезинфицирующим раствором, а стеклянные мочеприемники промывают раствором перманганата калия (1:5000) или осветленным раствором хлорной извести.
У больных с отеками наблюдается склонность к образованию пролежней, поэтому им надо чаще менять положение в постели (лучше всего придать больному полусидячее положение). На простыне не должно быть складок и крошек. Под ягодицы и крестец подкладывают надувной резиновый круг, покрытый пеленкой. Соприкасающиеся поверхности кожи (под молочными железами у женщин, в паховых складках) припудривают тальком или прокладывают между ними марлю. Кожу больного протирают водным раствором спирта, одеколоном или другими дезинфицирующими средствами.
Больного с отеками нужно ежедневно взвешивать и измерять его суточный водный баланс, т. е. соотношение между выпитой за сутки жидкостью и количеством выделенной мочи. Выпитая жидкость включает и жидкие блюда (суп, чай, фрукты и т.п.). Суточную мочу собирают в отдельную посуду. Утром измеряют количество мочи мерной колбой. Суточный учет этих данных и ежедневное взвешивание больных позволяют судить о динамике отеков - их уменьшении или увеличении.
Отечная жидкость скапливается обычно в наиболее низко расположенных частях тела. При вертикальном положении тела отеки появляются на ногах и увеличиваются к вечеру. У лежащих больных отеки, в первую очередь, появляются в области поясницы. Почечные отеки появляются на лице под глазами вследствие рыхлости подкожной клетчатки. Все больные с отеками должны находиться под наблюдением врача, который назначает диету с ограничением поваренной соли и жидкости.
Применение мочеприемника
Для опорожнения мочевого пузыря пациентам подают мочеприемники. Мочеприемники для мужчин и женщин различаются по устройству воронки. У мужского мочеприемника имеется направленная кверху труба, у женского в конце трубы воронка с отогнутыми краями, расположенная более горизонтально. Но женщины при мочеиспускании чаще пользуются судном.
Прежде, чем подать пациенту мочеприемник, следует ополоснуть его теплой водой. Содержимое мочеприемника выливают, затем ополаскивают его теплой водой. Для удаления резкого аммиачного запаха мочи мочеприемники ополаскивают слабым раствором хлористоводородной кислоты или перманганата калия.
При недержании мочи применяют постоянные резиновые мочеприемники, которые крепятся с помощью тесемок к телу пациента. После применения мочеприемники необходимо дезинфицировать.
Пациентам, находящимся на постельном, строгом постельном и палатном режимах выделяют индивидуальные судна и мочеприемники.
Не все пациенты могут свободно помочиться или опорожнить кишечник в постели. Чтобы помочь пациенту, необходимо:
1. Попросить всех, кто может, выйти из палаты, оставив пациента одного на некоторое время.
2. Отгородить пациента ширмой.
3. Подавать пациентy только теплые судно и мочеприемник.
4. Придать пациентy, если нет противопоказаний, более удобное для мочеиспускания и дефекации положение с помощью функциональной кровати или других приспособлений (сидячее или полу сидячее).
5. Для обеспечения мочеиспускания можно открыть кран с водой. Звук льющейся воды рефлекторно вызывает мочеиспускание.
Лекция № 11
Сестринский уход при нарушении удовлетворения потребности в движении. Наблюдение за удовлетворением потребности двигаться.
Положение в постели:
§ активное - пациент самостоятельно двигается в пределах назначенного режима двигательной активности;
§ пассивное- пациент не может самостоятельно двигаться;
§ вынужденное - положение, которое пациент занимает для облегчения своего состояния (уменьшения боли, одышки, кашля).
В норме движения в суставах без ограничений, безболезненные.
При домашнем уходе за больным с неврологическими заболеваниями или пожилым человеком часто можно наблюдать расстройства координации движений, когда больной шатается при ходьбе, походка неуверенная, шаркающая, тело начинает качаться, появляется размашистость движений. Нарушение координации движений опасно для больного, так как это может привести к падению и травмированию.
Нарушение координации движений может наблюдаться у пожилых больных, а также у больных с неврологическими заболеваниями, например, после перенесенного инсульта. Часто нарушение координации может быть связано с изменениями в скелетно-мышечном аппарате (нарушение координированной работы мышц, слабость в мышцах бедра и голени и др.). Наблюдая за больным, можно заметить, что у него имеются расстройства стояния и ходьбы, все движения больного становятся несогласованными, разболтанными, размашистыми. Больной не может очертить рукой круг в воздухе (получается изломанная, зигзагообразная линия). Больной не может указательным пальцем точно попасть в кончик носа. Отсутствие стабильности при движении влияет на почерк больного: строчки становятся кривыми и набегают друг на друга, буквы - неровными, большими. В комплексе реабилитационных мероприятий при нарушении координации движений используется лечебная гимнастика, где основой упражнений являются сложные комбинации элементарных движений либо простые, но новые для больного движения. Упражнения тренируют равновесие в положении стоя и при ходьбе, они вырабатывают точность и меткость движений конечностей, улучшают работу мышц и суставов.
Проблемы пациента связанные с потребностью в движении.
§ Ограничение подвижности вследствие заболевания
§ Полная неподвижность
§ Высокий риск падений
§ Чувство физической утраты
§ Риск развития пролежней
§ Снижение мышечного тонуса
Сестринские вмешательства:
§ Обучить пациента и его родственников, предоставить им информацию о возможности пациента двигаться.
§ Определять степень ограничения подвижности
§ Проводить первичную оценку реакций пациента при риске образования пролежней.
§ Организовать уход при риске образования пролежней
§ Оказать помощь при наличии пролежней, нарушении целостности кожных покровов
§ Стремиться поддерживать комфортные и безопасные условия при передвижении
§ Обучить пациента комплексу ЛФК и приемам самомассажа конечностей.
§ Побуждать пациента вставать с кровати и ходить каждый час с помощью помощника.
