Биомеханизм родов при тазовом предлежании (по Крассовскому)

В начале родов ягодицы стоят своим поперечным размером (tinea intertrochanterica) в одном из косых размеров входа в таз (при переднем виде первой позиции в левом косом размере) Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно после отхождения вод

Первый момент - внутренний поворот ягодиц Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу.

Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот из косых размеров входа в таз, через который прошли и ягоди­цы. Туловище при этом поворачивается несколько кпереди.

Третий момент - внутренний поворот плечиков Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода подходит под лонную дугу.

Четвертый момент - боковое сгибание шейногрудной частя позвоночника. С этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.

Пятый момент - внутренний поворот головки. Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в итоге которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка -под лоном.

Шестой момент - сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки: последовательно появляются над промежностью под­бородок, рот, нос, лоб и темя плода.

Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежанин.

Биомеханизм родов при ножных предлежаниях отличается от описанного тем, что первыми из половой щели показываются вместо ягодиц ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на ягодицах (при первой позиции - на левой ягодице, при второй - на правой), при ножных - на ножках, которые от этого становятся отечными и Мнебагровыми. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые части плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ

Главная опасность для плода заключается в биомеханизме родов (II период), и избежать ее невозможно. После рождения плода до нижних углов лопаток (а при крупном/плоде - до пупка) пуповина сдавливается между костями таза матери и головкой плода (а при крупном плоде костями таза и плечиками) Максимальное время, которое может выдержать плод без поступления кислорода - 5 минут. Следовательно, за 5 минут должны родиться самые крупные части плода - плечевой пояс и голова Если этого не произойдет, плод погибнет. С другой стороны, быстрое рождение голов­ки может привести к родовой травме плода, чаще всего к разрыву мозжеч­кового намета и внутричерепному кровоизлиянию.

Задача 47. ПОСЛЕРОДОВОЙ МЕТРОЭНДОМЕТРИТ

Родильница Н, 26 лет, родоразрешилась в срок per vlas naturalis. Роды I, в головном предлежании. Вес ребенка 4500 г. Роды осложнились розрывом промежности II степени, гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде. Для остановки кровотечения проводилось ручное обследование полости матки и наружно-внутренний массаж матки на кулаке, Кровопотеря составила 900 мл.

На 5 сутки после родов предъявляет жалобы на Ооли внизу живота, слабость, повышение температуры тела до 38, ГС.

Status praesens. Состояние удовлетворительное. Кожные покравы бледные Молочные железы мягкие, соски чистые Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет Томы сердца ясные, ритмичные. Ps 100 в минуту, АД 120/70 мм рт ст Живот мягкий, матка при пальпации мягкая болезненная, дно на уровне пупка. Лохни кровянистые, мутные, гнилостного запаха. Швы чистые Стул, мочеиспускание в норме

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови- эритроциты 3,1х10¹²/л, НЬ 109 г/л, Цп 0,8, лейкоциты 14,2х.10 9/л. лейкоформула: эозинофилы 0%, палочкоядерные нейтрофилы 17%, сегментоядерные нейтрофилы 66%, лимфоциты 11 %, моноциты 6%; Соэ 40мм/ч.

Мазок из цервикального канала, уретры и прямой кишки на: ганакокки, трихомонады и микрофлору: лейкоциты 3Q-35 в поле зрения, spiff роциты 7-8 в поле зрения, эпителий 9-10 в поле зрения, обильная гр(+) гр (-) микрофлора

Дополнительные методы исследования

УЗИ матки- тело матки увеличено до 20 недель беременности,, тонус матки снижен, в полости газ, отложения фибрина, миометрий инфильтри рован Плацентарной и децидуальной ткани нет

Диагноз? Лечение?

Диагноз: Срочные роды I Головное предлежаиие

Осложнения: Крупный мод, Разрыв промежности II степени,

Гипотоническое кровотечение

_____________Послеродовой метроэндометрит

Лечение

- Режим, подудостельний, холод на низ живота;

- Диета: стол № 15;

- Sol Natni chlondi 0,9% - 200,0 ml + Sol. Acidi ascorbimei 5% - 10.0ml внутривенно капельно,

- Haemodesi 400,0 ml внутривенно капельно;

- Sot Calcii chloridi 1 % - 200,0 ml внутривенно капельно,

- Sol Glucosae 20% - 200,0 ml + Gxytoctm 1,0 (5 ED) внутривенно

капельно,

- Klicm (Metrontdazoh) 100,0 rol внутривенно капельно № 3,

- CefazoLni 1,0 внутримышечно 2 раза в день,

- Sol Dimedrol, 1% - 1,Q ml внутримышечно 2 раза в день,

- Sol Thiarrum bromidi 5% - 1,0 ml внутримышечно 1 раз в сутки № 10,

- Sol, Pyndoxini hydrochloridi 5% - 1,0 ml внутримышечно 2 раза в сут ки№10,

- So! Cyaneobalammi 0,01% - 1,0 ml внутримышечно № 10,

- Сорбифер по 1 таблетке 3 рада в день,

- Tab. Aspifini 0,25 по 2 раза в день ежедневно № 10,

- Теравит по 1 таблетке в день;

- Виферон-2 по 1 свече по 500 000 ЕД 2 раза в день № 10

Местное и немедикаментозное лечение см предыдущую задачу Грудное кормленке запрещается из-за применения метронидазола (3 дня)

Возможные осложнения и тактика?

Прогрессирование гнойно-септической инфекции II и III этапа Продолжением метроэндометрита является сальпигоофорит (воспаление маточ-чых труб и яичников с одной или двух сторон) Состояние больной ухудшается, боли локализуются в подвздошных областях, поднимается температура тела

Может сформироваться пиосальпинкс иди пиовар, при угрозе разрыва которых показана операция

Могут появиться симптомы раздражения брюшины внизу живота (пельвиоперитонит), показана интенсивная терапия. При разлитом перитоните показано оперативное лечение.

При отсутствии эффекта от лечения метроэндометрита (сохраняющаяся лихорадка, ознобы, кровянистые лохии, тахикардия, головная боль, боли внизу живота) можно заподозрить метротромбофлебит (тромбофлебит вен матки) При влагалищном исследовании определяется увеличенная болезненная матка, по боковым стенкам которой пальпируются извитые плотные болезненные вены (в виде шнуров) Лечение расширяют назначением влагалищных тампонов с гепариновой, троксевазиновой или бутадиеновой мазью, электрофореза на низ живота с гепарином или химотряпсином, внутривенной кнфузии реополиглюкин-гепариновой смеси, трентала и per os аспирина и никотиновой кислоты