Беременная П., 18 лет, поступила в роддом 15 марта в 8 ч 10 мин на машине скорой помощи, в экстренном порядке.
Жалобы на резкие боли внизу живота и слабость в течение последнего часа. Из анамнеза. Менструации с 13 лет, по 5 дней, через 30 дней, регулярные, умеренные, половая жизнь с 17 лет. Последняя менструация 12-17 июля беременность первая, вне брака, с 30-недельного срока получала стационарное лечение в отделении патологии беременности по поводу гестоза Две недели назад самовольно ушла из стационара, не наблюдалась.
Status praesens. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные, отеки голеней. Вес 75 кг, рост 155 см. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильней АД 90/50 и 90/50 мм рт. ст., Ps 120 в мин.
Status obstetricus. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки ОЖ 82 см, ВДМ 36 см. Матка овальной формы, плотная, не расслабляется. Положение плода продольное. Предлежащая часть плода не определяется из-за гипертонуса матки, сердцебиение приглушено, ритмичное 170 уд/мин.
Влагалищное исследование. Per speculum: шейка матки отклонена кзади, чистая, выделения кровянистые.
Per vaginam: шейка матки сформирована, длиной 3 см, цервикальный канал пропускает один палец, предлежащая часть плода - плотная, округлая над входом в малый таз. Плодный пузырь цел. Выделения из половых путей кровянистые, скудные. Дополнительные методы обследования
УЗЯ: плацента по задней стенке матки, мелкокистозные изменения, ретроплацентарная гематома 3x3 см. Диагноз? Тактика?
Диагноз основной: Беременность 35 недель. Головное предлежание. Осложнения: Поздний гестоз. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая и хроническая вторичная декомпенсированная плацентарная недостаточность. Геморрагический шок 11 степени. Внутриутробная гипоксия плода.
Тактика
Тактика врача при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты зависит от ее диагностики. При установлении диагноза -преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - показано немедленное родоразрешение беременной.
В данном случае клиническая картина подтверждена данными УЗИ (ретроплацентарная гематома). Учитывая отсутствие условии для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути, необходимо в экстренном порядке родоразрешнть женщину путем операции кесарева сечения Выполнить общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмму, определить группу крови и резус принадлежность, начать ИТТ
15 марта в 8.30 начало операции. Под эндотрахеапьным наркозом нижнисерединная лапаротомия. Передняя стенка матки без выраженных патологических изменений. Сделан разрез в нижнем сегменте по Дерфлеру. На 6 мин от начала операции извлечен за головку живой недоношенный ребенок женского пола с оценкой по шкале Апгар 5 баллов, массой 2300 г. Послед удален рукой, располагался по задней стенке матки. При осмотре: задняя стенка матки багрово-синюшная с полосами кровоизлияний Обширное кровоизлияние в области правой широкой связки матки, правой трубы и яичника. Матка мягкая, плохо сокращается, кровотечение продолжается Кровопотеря 1500 мл
Диагноз? Тактика?
Диагноз основной Преждевременные оперативные роды I. Головное
предлежание Осложнения Поздний гестоз. Преждевременная отслойка
нормально расположенной плаценты. Матка Кувелера. Геморрагический шок II ст. Асфиксия новорожденного средней степени тяжести.
Название операции Кесарево сечение в нижнем сегменте и пособий по Дерфлеру
Тактика
Показана экстирпация матки без придатков. Расширение объема операции до экстирпации матки, обусловлено маточно-плацентарной апоплексией маткой Кувелера), гипотоническим кровотечением. Имеется высокий риск развития острого ДВС- синдрома и коагулопатического массивного кровотечения Схемы протоколов операции кесарева сечения и экстирпации матки см.
