Задача 8. Сочетанный гестоз тяжелой степени

Роженица 3., 27 лет, поступила в родильный дом 27 октября по поводу развившейся родовой деятельности 5 часов назад

Из анамнеза. Росла и развивалась соответственно возрасту. Страдает хроническим пиелонефритом с детства Менструации с 15 лет, по 3 дня, через 30 дней, умеренные Последняя менструация 3-6 февраля

Настоящая беременность первая. В женской консультации наблюдалась с 30 недель беременности, регулярно Первая половина беременности протекала без осложнений В сроке 32 недели беременности находилась на стационарном лечении по поводу обострения хронического пиелонефрита АД в течение последнего месяца нестабильное с тенденцией к пшертензии 130/80-135/90 мм рт. ст. За всю беременность в весе прибавила 14 кг. Неделю назад появились отеки голеней. От госпитализации отказывалась.

Status praesens. Общее состояние средней степени тяжести Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, умеренно влажные. Ps 85 в мин, АД 140/90-135/85 мм рт, ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Отеки голеней, передней брюшной стенки. Масса тела 70 кг

Status obstetricus. Размеры таза: 26-29-31-20 см. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки Дно матка на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком ОЖ 95 см. ВДМ 35 см. Пальпаторно схватки по 40 сек, через 2 минуты В дне матки пальпируется объемная мягкая часть плода, в правой половине - равномерная обширная площадка, в левой - мелкие выступы, в нижнем сегменте - округлая, плотная, с четкими контурами часть плода, прижата ко входу в малый таз Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд/мин, выслушивается справа ниже пупка.

Влагалищное исследование. При осмотре: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу.

Per vaginam: шейка матки сглажена, открытие 4 см. Плодный пузырь цел. Пальпируются кости черепа, плотные. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди. Мыс не достигается.

Лабораторные методы обследования

Общий анализ крови: Эр 4,5х10¹²/л, Нв 138 г/л, Ht 40%, Цп 0,9, Тц 138х10⁶/л, СОЭ40 мм/час.

Общий анализ мочи: моча мутная, темно-желтая, удельный вес 1012, реакция кислая, белок 0,2 г/л, сахар отрицательный, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эпителий плоский 2-3 в поле зрения.

Коагулограмма ВР 55 сек, ПТИ 112%, фибриноген 6,2 г/л, фибриноген «В» ++, протаминсульфатный тест ++, этанодовый тест ++

Дополнительные методы обследования

Кардиотахограмма: оценка по Фишеру 8 баллов.

Токограмма: схватки силой 40 мм рт. ст., по 80 сек, через 60 сек, базальный тонус матки 10 мм рт. ст.

Оценка степени тяжести гестоза по Савельевой: отеки голеней, передней брюшной стенки - 2 балла, протеинурия 0,2 г/л - 2 балла, систолическое АД 140 мм рт. ст. - 1 балл, диастолическое АД 90 мм рт ст - 1 балл, срок, при котором выявлен гестоз, 32 недели - 2 балла, наличие хронического пиелонефрита до беременности - 3 балла. Итого 11 баллов - гестоз тяжелой степени.

Диагноз? План ведения родов? Длительность послеродового

отпуска?

Диагноз основной- Срочные роды первые Первый период родов Головное предлежание. Продольное положение. Вторая позиция.

Осложнения-Сочетанный гестоз тяжелой степени на фоне хронического пиелонефрита. Хронический ДВС - синдром.

План ведения родов

1. Роды вести через естественные родовые пути (per vias naturalis). 2 В родах возможны следующие осложнения

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

- гипоксия плода;

- аномалии родовой деятельности;

- прогрессирование тяжести гестоза,

- кровотечение в III и раннем послеродовом периодах; 3. Для профилактики указанных осложнений

- ранняя амниотомия;

- препараты, улучшающие маточно-плацентарный и почечный кровоток;

- кардиомониторное наблюдение для своевременной диагностики и лечения Гипоксии плода и аномалий родовой деятельности;

~ глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон,

- адекватное обезболивание, эпидуральная анестезия. Контроль АД.Лечение совместно с анестезиологом продолжать При повышении систолического АД>150 мм рт. ст. - во 11 периоде родов - управляемая гипотония ганглиоблокаторами - внутривенно капельно: нентамин 5% - 1,0 мл или имехин 1% - 1,0 мл на 200 мл 5% р-ра глюкозы, при неэффективности - выключение 11 периода родов путем наложения аушерских щипцов при головном предпежании и живом плода, при мертвом плоде - плодоразрушающая операция

- III период родов вести с иглой в вене, профилактически ввести утеротоники, иметь свежую одногруппную кровь, плазму. Быть готовым к ручному вхождению в полость матки. Определить допустимую кровопотерю для данной роженицы (0,6% от массы тела - 420 мл) Вызвать на роды врача (в районе)

Послеродовой отпуск при гестозе тяжелой степени 86 дней согласно. Инструкции о порядке предоставления послеродового отпуска при осложненных родах

К осложненным родам, при которых в соответствии с Федеральным Приказом от 24 11 96 г № 131-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в Кодекс законов о труде Российской Федерации" предоставляется послеродовой отпуск продолжительностью 86 (при рождении двух и более детей -110) календарных дней после родов, относятся:

- Роды, которые сопровождались или которым предшествовала тяжелая нефропатия, преэклампсия, эклампсия.

- Роды, сопровождавшиеся следующими акушерскими операциями: кесаревым сечением и другим чревосечениями в родах, классическим ком бинтованным поворотом плода на ножку, наложением акушерских щипцов, извлечение плода с помощью вакуум-экстрактора, плодоразрушающми операциями, ручным отделением последа, ручным или инструментальным исследованием полости матки

- Роды, сопровождающиеся значительной кровопотерей, вызвавшей тяжелую анемию.

- Роды, сопровождающиеся разрывом шейки матки III степени, разрывом промежности III степени, расхождением лонного сочленения.

- Роды, осложнившиеся послеродовыми заболеваниями, эндометритом, тромбофлебитом, воспалением тазовой брюшины и клетчатки, сепсисом, гнойным маститом

- Роды у женщин, страдающих заболеваниями сердца и сосудов - все формы ревматических пороков сердца, сопровождающиеся во время беременности активностью ревматического процесса, недостаточностью кровообращения, легочной гипертензией, нарушением ритма сердца, тромбоэмболическими осложнениями во время беременности и в анамнезе, с атрио- или кардиомегалией, состоянием после операции на сердце, гипертоническая болезнь (IIа, IIб, III ст.), кардиомиопатия

- Роды у женщин, страдающих другими экстрагенитальными заболеваниями хронические заболевания легких, сопровождающиеся легочно-сердечной недостаточностью или амилоидозом внутренних органов; заболевания мочеполовой системы, сопровождавшиеся гипертеизией, острой или хронической почечной недостаточностью, заболевания единствен ной почки и поликистоз почек; заболевания крови и кроветворных органов -гипопластическая и гемолитическая анемии, острый и хронический лейкоз, лимфогранулематоз, болезнь Верльгофа, диффузные заболевания соединительной ткани - системная красная волчанка, системная склеродермия, миастения, активные формы туберкулеза любой локализации, болезни эндокринной системы тяжелой и средней степени тяжести (диффузный или узловой токсический зоб, гипотиреоз, сахарный диабет и др.); паренхиматозный гепатит с выраженными нарушениями функции печени, перенесенный во время беременности вирусный гепатит, ВИЧ- инфицированные и больные СПИДом При других заболеваниях, не указанных в данном перечне, при которых роды представляют угрозу жизни или ущерб для здоровья роженицы и родильницы, вопрос о продлении послеродового отпуска решается комиссией в учреждении, где произошли роды (лечащий врач, руководитель отделения/учреждения, врач-специалист по профилю заболевания).

- Преждевременные роды и роды незрелым плодом вне зависимости от срока беременности, если родильница выписывается с живым ребенком Незрелость плода определяется комиссионно соответствующим актом с записью в истории развития новорожденного

- Роды у женщин после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки (ЭКО и ПЭ).

Предоставление послеродового отпуска дополнительно на 16 дней (при рождении 2 и более детей - на 40 дней) оформляется врачом женской консультации, поликлиники, сельской врачебной амбулатории, рекомендации лечебного учреждения, в котором произошли роды В этом случае в индивидуальной карте беременной записывается "послеродовой отпуск 86 (ПО) дней" или "дополнительный послеродовой отпуск на 16 (40) дней"

В случае, если женщина временно выехала с места постоянного жительства в период дородового отпуска, листок нетрудоспособности на дополнительный послеродовой отпуск должен выдаваться лечебным учреждением, в котором произошли роды, независимо от постоянного места жительства женщины

Если осложненные роды произошли вне лечебного учреждения, то при предоставлении послеродового отпуска на 86 (110) дней лечащий врач может в необходимых случаях консультироваться с медицинским работником, принимавшим роды

Задача 9. ПРЕЭКЛАМПСИЯ

Беременная И., 25 лет, I марта в экстренном порядке доставлена бригадой скорой помощи в родильный дом

Жалобы на сильные головные боли, мелькание «мушек» перед глазами, боли в эпигастральной области,

Из анамнеза. Росла и развивалась соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, нечастые ОРЗ Менструации с 13 лет, по 5 дней, через 26 дней, выделения умеренные. Последняя менструация 6-11 июня.

Настоящая беременность первая. В женской консультации наблюдалась с 14 недель, нерегулярно. В течение последнего месяца средняя прибавка веса составила 750 г за неделю. Две недели назад появились отеки голеней, протеинурия 0,033-0,09 г/л. От госпитализации отказывалась.

Status praescns. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы и слизистые бледные, умеренно влажные. Температура тела 37,0°С Ps 85 в мин, АД 180/100-190/110 мм рт. ст. Отеки генерализованные.

Status obstetricus. Размеры таза: 26-29-31-20 см. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки. Матка в нормотонусе. ВДМ 40 см. ОЖ 98 см. В дне матки пальпируется объемная, мягкая часть плода, в левой половине матки -обширная равномерная площадка, в правой - мелкие выступы, в нижнем маточном сегменте - округлая, более плотная, с четкими контурами, подвижная над входом в малый таз часть плода. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 135 уд/мин, выслушивается ниже пупка слева.

Влагалищное исследование. При осмотре: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу.

Per speculum: шейка матки цилиндрической формы. Слизистая шейки матки чистая, наружный маточный зев приоткрыт. Выделения из цервикального канала слизистые, умеренные.

Per vaginam: шейка матки укорочена, длиной 2 см, мягкая, незначительно отклонена кзади от проводной оси малого таза, наружный маточный зев пропускает кончик пальца. Через своды влагалища пальпируется округлая, плотная, с четкими контурами часть плода, подвижная над входом в малый таз. Мыс не достигается.

Лабораторные и дополнительные методы обследования Общий анализ мочи: моча темно-желтая, мутная, удельный вес 1010» реакция кислая, белок 1,0 г/л, сахар отрицательный, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эпителий плоский 2-3 в поле зрения

Кардиотахограмма: оценка по Фишеру 7 баллов.

Диагноз? Тактика? Принципы лечения?

Диагноз основной: Беременность 38 недель. Головное предлежание. Продольное положение. Первая позиция.

Осложнения: Преэклампсия.

Хроническая внутриутробная гипоксия плода ___________легкой степени

Тактика

Показала немедленная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии родильного дома III степени риска. Лечение в течение 6-8 часов Определить тип кровообращения.

Через 6-8 часов повторная оценка степени тяжести гестоза и эффективности лечения. Учитывая тяжесть течения гестоза, доношенную беременность, созревающую шейку матки, для подготовки организма к родам и профилактики аномалий родовой деятельности необходимо назначить глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон.

Принципы лечения

1. Лечебно-охранительный режим. Нейролептаналгезия (фентанил, дроперидол, пипольфен, промедол).

2 Управляемая гиперволемическая гемодилюция гиперонкотическими растворами с одновременной управляемой гипотонией- Реополиглюкин, рефортан, стабизол, альбумин 20%, плазма, глюкоза 40%, пентамин 1%. Объем инфузионной терапии 800-1200 мл. Контроль пульса, АД, ЦВД, почасового диуреза, скорости инфузии, скорости снижения АД.

3. Спазмолитические средства: эуфиллин, но-шпа, папаверин.

4 Антиагреганты: курантил, трентал.

5 Антиоксиданты и мембранопротекторы: витамины А, Е, С, Р.

6. Лечение гипоксии плода, метаболическая терапия: сигетин 2%, кокарбоксилаза, АТФ, унитиол, цитохром С, глутаминовая кислота, эссенциале.

7 Глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон: Sol. Glucosae 20% -20,0 ml + Sol. Thiamini bromidi 3% - 1,0 ml внутримышечно 1 раз в сутки. Sol. Synoestroli oleosae 0,1% - 2,0 ml внутримышечно 2 раза в сутки, Scl Calcii gluconatis 10% - 10,0 ml внутримышечно 1 раз в день.

8 Эндоцервикальное введение препидил геля (содержит 0,5 мг динопростена) для подготовки шейки матки к родам.

9 Оксигенотерапия. Гипербарическая оксигенация.

Через 6 часов

Жалоб нет. Общее состояние средней степени тяжести. Самочувствие хорошее. Температура тела 36,6'С. Ps 85 в мин. АД 150/90-140/90 мм рт. ст.

Отеки голеней, передней брюшной стенки. При наружном акушерском исследовании те же данные.

Проведена оценка готовности организма к родам- вегетативный, шеечный, окситоциновый, кольпоцитологический тесты положительные.

Глазное дно- ангиопатия 16 степени (см стр. 53)

Общий анализ мочи: белок 0,5 г/л.

Кардиотахограяма: оценка по Фишеру 7 баллов

УЗИ- плацента толщиной 35 мм, однородная, по задней стенке, III степени зрелости Легкие плода зрелые. Предполагаемый вес плода 3200*200 г,

Допплерометрия- снижением маточного кровотока слева и справа, nip повинный кровоток повышен.

Оценка степени тяжести гестоза по Савельевой- отеки - 2 балла: протеинурия - 2 балла, систолическое АД - 2 балла, диастолическое АД — 2 балла, срок, при котором выявлен гестоз, - 2 балла, гипотрофии плоде нет - 0 баллов, фоновых заболеваний нет - 0 баллов. Итого- 8 баллов — гестоз средней степени тяжести

Диагноз? Дальнейшая тактика?

Диагноз основной: Беременность 38 недель. Головное предлежание.

Продольное положение. Первая позиция

Осложнения: Гестоз средней степени тяжести.

Хроническая внутриутробная гипоксия плода _____________легкой степени.

Тактика

Так как эффект от лечения положительный, показаний для немедленного родоразрешения нет, необходимо продолжать дальнейшее лечение.

Учитывая тяжесть течения гестоза, гипоксию плода, доношенную беременность, положительные тесты готовности организма к родам, зрелось плода по УЗИ, данной беременной показаны индуцированные, программированные роды

Под программированными родами понимают плановое родоразрешение через естественные родовые пути в оптимальные сроки беременности (роды в назначенный срок) с целью снижения риска для жизни плода и здоровья матери. Программированные роды включают в себя.

- активную целенаправленную дородовую подготовку,

- плановое родовозбуждение,

- активное ведение родов,

- с учетом динамики раскрытия шейки матки, регуляцию и коррекций нарушений родовой деятельности и состояния плода, с целью своевременного окончания родов с минимальной перинатальной патологией.

Роды проводятся к спокойной обстановке, в дневное время, когда весь персонал на рабочих местах, вся необходимая аппаратура в рабочем состоянии, вспомогательные и подсобные службы готовы оказать помощь без промедления. Проводит роды заранее назначенная бригада: врач-акушер, акушерка, анестезиолог, в периоде изгнания присутствует врач-неонатолог. Отбор беременных для программированных родов проводится среди женщин е высоким риском, не имеющих показаний к плановому кесареву сечению и противопоказаний к применению простагландинов или окситоцина.

Обследование и подготовка к программированным родам проводится в том

же объеме, как и при подготовке к пдановому кесареву сечению и. Кроме того, включаются мероприятия по профилактике аномалий родовой деятельности.

1 Накануне на ночь реланиум 20 мг внутримышечно,

2.В 6.00 подъем, глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон повторяется через 4 часа. Очистительная клизма. Душ. Рациональное высококалорийное питание.

3.Индукция родов простагландинами е2 (не повышают АД): Sol. Prostenoni 0,1% (0,5%) - 1,0 ml + Sol. Natni chloridi 0,9% - 500,0 ml внутривенно капельно, по 1040 капель в минуту, в течение 6 часов и более.

4 Ранняя амниотомия.

5 Для каждой роженицы составляется индивидуальная программа родов.

6 С момента начала и до завершения роды ведет один врач.

7 Активное ведение родов: кардиотокография (кардиотахограмма, токограмма), ведение партограммы.

8. Обезболивание родов проводит анестезиолог. Длительная эпидуральная анестезия.

9 План ведения родов при гестозе через естественные родовые пути см. предыдущую задачу.

Изменения на глазном дне при гестозе Ангиопатия 1 а степени -расширение вен 16 степени - сужение артерий и расширение вен (в норме 2:3)

II степени - извитость артериол и артерий

Па степени - гиперемия соска зрительного нерва

Шб степени - бледность соска

Ангиоретинопатия - выраженные изменения сосудов глазного дна с отеком сетчатки (при тяжелых гестозах)

Задача 10. ЭКЛАМПСИЯ

Роженица К, 22 лет, доставлена 5 марта бригадой скорой помощи из дома по поводу начавшейся родовой деятельности

Жалобы на головную боль Вызван анестезиолог из фильтра родильного дома на носилках переведена в родовую

Из анамнеза. Росла и развивалась соответственно возрасту какие- либо заболевания отрицает Менструации с 12 лет, по 4 дня, через 30 дней, выделения умеренные Последняя менструация 26-30 май

Настоящая беременность первая, протекала без осложнений. Получив дородовой отпуск, женщина уехала в деревню с начатом родовой деятельности вернулась домой Три дня назад почувствовала общее недомогание, появились отеки голеней, головная боль, была однократная рвота Регулярная родовая деятельность в течение 4 часов

Status praesens. Общее состояние тяжелое Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, сухие Температура тела 37,2°С Ps 86 в мин АД 160/130-150/120 мм рт ст Отеки лица, голеней, передней брюшной стенки

Status obstetricus. Размеры таза 26-29-31-20 см Живот увеличен в объеме за счет беременной матки ОЖ 105 см В ДМ 39см Пальпаторно схватки по 20 сек, через 3 мин, регулярные, слабые В дне матки пальпируется объемная, мягкая часть плода без четких контуров, в левой половине - обширная равномерная площадка, в правой - мелкие выступы, в нижнем маточном сегменте - плотная, округлая, с четкими контурами часть плода, прижата ко входу в малый таз Сердцебиение плода ритмичное, глухое, 120 уд/мин, выслушивается ниже пупка, слева

Влагалищное исследование. При осмотре наружные половые органы развиты правильно Оволосение по женскому типу

Per vagtnam - влагалище свободное Шейка матки сглажена, открытие маточного зева 4 см Плодный пузырь цел Выполнена амниотомия Излилось около 100 мл зеленых околоплодных вод Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, спереди Мыс не достигается

При проведении влагалищного исследования появились мелкие фибриллярные подергивания мышц лица, перекосились глаза закатились и стали видимыми белки глазных яблок, зрачки расширились, затем начались судорожные подергивания верхних конечностей, тело беременной вытянулось, позвоночный столб изогнулся, челюсти плотно сжались, дыхание прекратилось Вслед за этим последовали конические судороги, появился выраженный цианоз, яремные вены напряглись Затем судороги стали реже и наконец прекратились, был глубокий шумный вдох, на губах выступила пена, окрашенная кровью, дыхание восстановилось, стало глубоким, беременная не приходила в сознание Припадок длился 1,5 мин