Острое стрессовое расстройство — это реакция на пережитое человеком событие, выходящее за пределы обыденного опыта. Возникает в виде комплекса симптомов в течении нескольких дней после переживания травмы.
В классификациях ДСМ выделяются следующие маркеры ОСР:
· во-первых, человек пережил или стал свидетелем какого-либо чрезвычайного происшествия (ЧП), включающего смерть, угрозу смерти или угрозу физической целостности людей;
· во-вторых, реакции человека включают аффективный страх беспомощности и ужас;
· в-третьих, на момент катастрофы либо после нее у человека отмечаются три или более диссоциативных синдрома: чувство оцепенения, отчуждения или отсутствие эмоционального реагирования, ослабление способности осознавать окружающую обстановку, дереализация, деперсонализация или диссоциатированная амнезия.
Кроме того, психотравмирующие события упорно переживаются по крайней мере одним из вышеперечисленных способов: появляются флэшбэки, навязчивые воспоминания, ощущение оживления в памяти переживаний, дистрессы, сновидения, мысли, иллюзии и т.д. Явное избегание раздражителей, которые напоминают о травме (чувства, мысли, люди, действия, места), симптомы тревоги или повышенной возбудимости (например, нарушение сна и бодрствования). Расстройства вызывают клинический значимый стресс в социальных и других профессиональных областях жизни, длятся, как минимум — 2 дня, как максимум — 4 недели и не обусловлены непосредственно физическими эффектами на химической основе.
Модели работы с острой психотравмой
Главными принципами оказания помощи людям, перенесшим острую психологическую травму в результате влияния экстремальных ситуаций, являются: безотлагательность, приближенность к месту событий, ожидание, что нормальное состояние человека восстановится, единство и простота физического воздействия.
Среди работы с психотравмой выделяется терапия острого психотравматического расстройства (ОСР). В работе с острой психотравмой выделяют три направления: информационную терапию, профилактику острых панических реакций, терапию и консультирование отсроченных нервно-психических нарушений.
Выделяют четыре стратегии терапии и консультирования, в которые, по мнению С.Н. Ениколопова (2009), могут быть сведены все формы терапии острых стрессовых расстройств.
1. Поддержка адаптивных навыков «Я». Это в первую очередь «Я»-поддерживающие аспекты терапии стрессовых расстройств, реализуемые за счет организации терапевтического альянса между клиентом и консультантом. Это позволяет клиенту столкнуться с мучительными переживаниями, выразить их, что дает чувство контроля над ситуацией. При этом специфика такого поддерживающего направления психотерапии будет заключаться в выстраивании оптимальных пределов между симптомами чрезмерного отвержения и чрезмерной навязчивости. То есть это вмешательство, которое направлено на обучение управления собой и используется только для поддержки. Например, внешний отдых, тренинг релаксации, семантические сенсибилизации, различные техники организации разговора с собой, разговора с симптомом, гипнотическое восстановление ресурсов, медикаментозное лечение или «Я»-поддерживающее внушение.
2. Формирование позитивного отношения к симптому. По определению, приведенному в ДСМ-4, мы уже понимаем, что травма в любом случае рассматривается как опыт, выходящий за рамки нормального человеческого переживания. То есть люди, попадающие в ситуацию психотравмы, испытывают опыт, раннее им незнакомый, ситуации и реакции, которые им непонятны. Терапевтические системы помогают клиентам правильно понимать и узнавать эти реакции, учитывать и нормализовать их. С этой точки зрения чаще всего выделяют две основные цели для работы: предотвращение дальнейшей травматизации (необходимо подавить негативный цикл развития); создание для клиентов такой атмосферы, чтобы они могли пользоваться собственными когнитивными и эмоциональными ресурсами, капсулированными, отчужденными от человека в результате деперсонализации, о которой мы говорили выше. Терапевтические вмешательства должны помочь осознать внутренний смысл симптома и изменить его трактовку с негативной на позитивную. Часто симптоматика, возникающая в рамках психотравмирующих переживаний, является поддерживающей.
3. Снижение избегания. Избегание является естественной реакцией человека на психотравму. Избегание является одной из основных сложностей, ведущей к невозможности переживания травматического опыта. Необходимо помнить, что избегание может проявляться на 4 уровнях: избегание чувств, избегание воспоминаний, поведенческое избегание (т.е. различные фобические реакции), избегание обсуждений произошедшего. При столкновении со всеми 4 уровнями избегания (т.е. снижение избегания аффектов, воспоминаний, поведений и обсуждения произошедшего) человек сталкивается с собственным травматическим опытом. При эффективной работе, через некоторое время появляется возможность снижения эмоционального накала, преобразования травматического опыта в жизненный опыт человека. Это приводит к выздоровлению. Если.же человек «застревает» в ситуации избегания, то избегание само по себе становится проблемой, так как становится генерализированным и может привести к нарушению взаимодействия человека с окружающими членами семьи, уходу от семьи, уходу от общества и т.д.
4. Психотерапия, направленная на изменение атрибутивного смысла. Атрибуция смысла травмирующей ситуации и реакция пациента на нее обычно становится частью расстройства. Поэтому в рамках консультирования и психотерапии необходимо изменить смысл передаваемой травматической ситуации и ее последствия. В некоторых моделях, таких как семейная терапия, гипноз, психодинамическая терапия существуют прямые терапевтические вмешательства, изменяющие смысл произошедшего. Такие вмешательства включают интерпретацию, осознание ситуации, теории исцеления, когнитивное переструктурирование, поиск позитивного компонента в произошедшем событии и перевод внимания с прошлого на будущее. Все эти методы позволяют по другому отнестись к психотравме и делают ее менее болезненной и способной к переработке.
Еще один важный момент, который отмечает С.Н. Ениколопов (2009), в результате терапевтических воздействий клиент должен получить контроль над травмой. Автор считает, что ощущение контроля над травмой может быть обозначено как конечная цель любого терапевтического вмешательства.
Существует множество направлений работы с психотравмой. Рассмотрим некоторые из них.
М. Horowitz (1986), рассматривая лечение стрессовых расстройств, выделяет пять стадий в реакциях на стресс, сходных со стадиями переживания острого горя. Первая стадия — это массивный стресс (реакция ошеломления); вторая — избегания; третья — колебания (отвержение, оцепление, вторжение); четвертая — проработки; пятая — интеграции (завершение проработки). Переработка травматической информации считается основой для терапевтической работы. Автор (А/. Horowitz, 1986) рекомендует комплекс воздействий, опираясь на рамки психоаналитических подходов, которые могут помочь в прохождении этих самых стадий. Рассматривая терапию стрессового расстройства, автор выделяет две основные линии работы: работа со сверхконтролем, снижающим эффективность переработки травматической ситуации, и работа по эмоциональной переработке ситуации психотравмы.
Рассматривая вопросы трудностей пациентов со сверхконтролем, автор выделяет комплекс воздействий, необходимых для повышения эффективности. Для пациентов в стадии отвержения М. Horowitz (1986) рекомендует снижение контроля через использование комплекса гипнотических техник (гипноз, наркотический гипноз), психодраму, социальное воздействие, позволяющие снизить контроль, потребность в котором вызвана травмой. Важным аспектом работы с высоким контролем является изменение установок, создающих необходимость контроля и использование раскрывающих интерпретаций.
Для пациентов на третьей стадии (повторяющихся вторжений) в целях изменения процессов контроля необходимо: обеспечение внешнего контроля; присвоение терапевтом функции «Я», котороев дальнейшем позволит через усиление внешнего «Я» реализовать себя клиенту. Необходимым процессом для этой стадии является отдых и релаксация. Кроме того, автор отмечает значение групповой работы на этой стадии для обеспечения модели позитивной идентификации, позволяющей изменить поведение.
С целью облегчения переработки информации на стадии отвержения М. Horowitz (1986) предлагает поощрение отреагирования, позволяющее избежать капсулирования травматической ситуации. Поощрение отреагирования должно производиться психологами в рамках групповой и индивидуальной работы, и может проводиться в речи, через использование образов, в воспоминаниях и фантазиях, проигрывании ролей, психодраме, арт-терапии, использовании реконструктивных техник.
Для пациентов на стадии повторяющихся вторжений подходят ряд вмешательств, направленных на увеличение переработки травматического опыта, — это интерпретация опыта посредством разъяснения, укрепление констатирующих мыслей, устранение симптомов окружающей среды, провоцирующих усиление травматических реакций. На этой стадии возможно применение медикаментов.
Для усиления эмоциональной переработки травматической информации автор предлагает ряд методов, соответствующих задачам каждой стадии.
Ениколопов С.Н. (2009) структурирует предлагаемые М. Horowitz (1986) методы. В стадии отвержения-оцепенения применяют: (1) катарсис, чтобы противодействовать бесчувственности, и (2) построение взаимоотношений (с акцентом на эмоциональном участии). Для пациентов в стадии повторяющихся вторжений применяется: (1) поддержка; (2) вызывание контрастирующих эмоций; (3) использование медикаментов для подавления переполняющих эмоций; (4) процедуры десенсибилизации; (5) релаксация и биологическая обратная связь (biofeedback). Также автор (С.Н. Ениколопов, 2009) рассматривает приоритетность использования методов в зависимости от стадии и состояния клиента.
Приоритет I. Когда пациент переживает внешнее стрессовое событие, цели лечения заключаются в защите пациента, удалении пациента от воздействующего события, устранении внешнего события.
Приоритет II. Если пациент испытывает колебания отвержения- оцепенения к повторяющимся вторжениям на слишком высоком уровне, нужно попытаться сократить амплитуду колебания до толерантного уровня, поддержать пациента эмоционально и интеллектуально, отобрать и применять соответствующие методы.
Приоритет III. Если пациент «застыл» в стадии отвержения/оцепенения или в стадии повторяющихся вторжений, терапевт должен помогать в точной «дозировке» переживания, т.е. помогать пациенту разделить переживание на соответствующие маленькие и поэтомупотенциально интегрируемые информационные единицы. Для этого используются соответствующие техники из перечисленных выше.
Приоритет IV. Когда пациент способен вынести эпизоды повторяющихся вторжений, его целью становится «переработка». На это направлено вовлечение травматического стрессора в подробный умозрительный и эмоциональный анализ, а также в объектные отношения и образ себя.
Приоритет V. Началом завершения переработки информации можно считать появление у пациента способности к переработке идей и эмоций, относящихся к событию.
Horowitz предупреждает, что различные «комплексы» (т.е. различная информация, связанная с различными аспектами исходного стрессора) могут прогрессировать независимо друг от друга, производя сложную клиническую картину. Терапевт должен обратить внимание на эту возникающую в результате сложность (С.Н. Ениколопов, 2009).
Среди других методов работы с психотравмой чаще всего выделяют следующие направления: имплозивная терапия и поток образов; систематическая десенсибилизация; репетиция поведения; тренинг устойчивости к стрессу; телесно-ориентированная терапия; биологическая энергетическая системная терапия.