1. Диагноз клинический основной. Атопический дерматит, ограниченный, средней степени тяжести, детская форма, подострая фаза, этиологический вариант требует уточнения. Хроническая надпочечниковая недостаточность. Анемия 1 степени. (Гипотония, похудание, слабость и утомляемость, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, гиперкалиемия, гипонатриемия могут являться следствием снижения продукции минералокортикоидов. Гипергликемия, уплощение сахарной кривой, общая слабость, тонзиллярная и аденоидная гиперплазия в сочетании с характерной гиперпигментацией кожи и слизистых указывают на снижение глюкокортикоидной функции. Анамнестические данные – туберкулез у матери и положительный симптом Аркавина позволяют предположить туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Диагноз атопического дерматита установлен на основании наличия характерной сыпи, сопровождающейся зудом кожи, белого дермографизма и данных анамнеза).
2. Клинический анализ крови: нормохромная норморегенераторная анемия, относительный патологический лимфоцитоз, эозинофилия. Биохимические анализы: гипогликемия, уплощение сахарной кривой, азотемия, гиперкалиемия, гиперхолестеринемия, гипонатриемия, гипохлоремия.
3. Врачебная тактика. Госпитализация в стационар с целью детального обследования (клинический минимум, показатели обмена железа, рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, определение 17-ОКС мочи и кортизола сыворотки крови, проба Реберга, анализ мочи по Зимницкому, ЭКГ, ДоЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ЭЭГ, проба со стимуляцией АКТГ, проба с введением инсулина 0,1 ЕД/кг, ГТТ, проба Манту).
4. Лечение: индивидуальная гипоаллергенная диета с исключением облигатных и причинно значимых аллергенов и добавлением 10 г поваренной соли. Медикаментозная терапия: преднизолон 5 мг × 2 раза в сутки (утром и днем); кортинеф 0,000025 (1/4 таб.) × 1 раз в день утром; аскорбиновая кислота 0,25 × 3 раза в день; наружно – мазь «Элоком» (0,1% мометазона фуроат) × 1 раз в день на пораженные участки кожи + крем «Элидел» (пимекролимус) × 2 раза в день. При выявлении туберкулеза – изониазид, рифампицин.
5. Отягощен генеалогический анамнез по аллергическим заболеваниям по линии отца, биологический анамнез (заболевания в позднем неонатальном и постнатальном периодах). Резистентность организма к инфекционным заболеваниям низкая. Группа здоровья III.
6. Диспансеризация не эффективная. Ребенок не осмотрен аллергологом (1 раз в квартал) и стоматологом (2 раза в год). Вне обострения атопического дерматита педиатр и дерматолог должны осматривать ребенка 1 раз в квартал. Дополнительные исследования при проведении диспансеризации следующие: общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, анализ кала на яйца глист – 1 раз в квартал, по показаниям кал на дисбактериоз; кровь на Ig E общий, исследование спектра сенсибилизации, организация индивидуальной элиминационной диеты, контроль эффективности диетотерапии и медикаментозной терапии, иммунограмма 2 раза в год, далее по показаниям.
7. Нарушены принципы деонтологии «врач-врач», «врач-родители».
ЗАДАЧА № 69
Надя А., 8 лет. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, бледность. В течение последних 3 дней подъем температуры до 38,0˚С. В связи с воспалительными изменениями в кратком анализе крови поступает в стационар для обследования и лечения.
Из анамнеза жизни: ребенок от 1 беременности и 1 родов, протекавших без патологии. Неонатальный период без особенностей. Перенесенные заболевания – редкие ОРВИ.
При поступлении общее состояние средней тяжести. Т=37,5˚С. Кожные покровы и слизистые бледные, субиктеричность склер. Пальпируются множественные, мало болезненные подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы, в диаметре до 2 см. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия, систолический шум функционального характера в 5 точке. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в подреберьях. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см, пальпируется край селезенки. Врач приемного покоя, осмотрев ребенка, сказал матери, что это тяжелое заболевание с неблагоприятным исходом.
Задание:
1. Какие синдромы можно выделить в клинической картине?
2. Оцените действия врача.
3. Какие заболевания Вы будете исключать в первую очередь и почему?
4. Назначьте лабораторные и инструментальные исследования для установления диагноза.
5. В консультации каких специалистов нуждается ребенок?
6. Какие дополнительные сведения анамнеза Вам необходимы?
7. При подтверждении инфекционного характера заболевания опишите лечебную тактику.
