Нефрогенная гипертония и беременность

Вопрос является весьма актуальным, посколь­ку гипертония нефрогенного происхождения довольно часто встречается у женщин молодого возраста. Различают 2 вида нефрогенной гипертонии: паренхиматозную и вазоренальную. Этиология и патогенез. Паренхиматозная гипертония преимущественно развивается на почве хронического пиелонефрита. Причиной также являются мочекаменная болезнь, гидронеф­роз, нефроптоз, поликистоз и другие заболевания почек. Вазоренальная гипертония появляется в результате заболевания или порока развития почечной артерии и ее основных ветвей. Наиболее частой причиной являются фибромускулярная дисплазия одной из почечной артерии или ее ветвей или атеросклеротичевкие бляшки внутри них.

Нефрогенная гипертония паренхиматозного и вазоренального происхождения имеет много общих звеньев. В возникнове­нии заболевания главной причины является ишемия почечной ткани, гиперплазия клеток юкстагломерулярного комплекса и повышенная активность ренина. Под действием ренина, а затем диспептидил-карбоксипептидазы из ангиотензиногена плазмы образуется ангиотензин II, обладающий мощным прессорным действием.

Симптоматика. Симптомы нефрогенной гипертонии во мно­гом напоминают гипертонию, вызванную другими причинами Беременные женщины предъявляют жалобы на головную боль, боли в поясничной области и полиурию. О заболевании иногда узнают больные при измерении артериального давления. Пер­вичный токсикоз беременности чаще всего проявляется в позд­ние сроки (III триместр). При этом артериальное давление, как правило, нормализуется после родов. Стойкая гипертензия с вы­сокими цифрами диастолического давления, вдавленная в пер­вые недели беременности, характерна для нефрогенной гипер­тонии. При вазоренальной гипертонии заболевание принимает с самого¹ начала беременности злокачественное течение и часто сопровождается, кризами. Подъем артериального давления и протеинурия независимо от срока беременности требуют обсле­дования больных в условиях стационара.

Диагностика. Распознать нефрогенную гипертонию во время гестационного периода нелегко. Определенную помощь оказы­вает тщательно собранный анамнез, устанавливающий наслед­ственные заболевания, а также наличие гипертонии до бере­менности, и продолжительность ее. Заметим, что высокие циф­ры артериального давления имеют относительное значение. Ги­пертензия в I или II триместре свидетельствует в пользу нефро­генной гипертонии. Предложено много диагностических методов, позволяющих распознать это заболевание, но у беременных женщин возможности применения некоторых методов ограни­ченны. Ведущее место принадлежит лабораторным методам ис­следования. В связи с тем, что мочевая инфекция увеличивает частоту преждевременных родов, важно определить микрофло­ру, а также уточнить, имелись ли в анамнезе поздние аборты или выкидыши. Высок риск недоношенности у беременных женщин со значительной бактериурией. Если бактериурия оста­ется нелеченой, то в 20—30% случаев развивается острый пие­лонефрит. Наличие отеков не является клиническим признаком нефрогенной гипертонии, так как беременность очень часто со-

протеинурия, т. е. присутствуют 3 фактора: гипертензия, отеки и протеинурия, тогда следует расширить объем обследо­вания. Однако несколько слов следует сказать о прртеидурдш. Умеренная протеинурия объясняется увеличением гломеруляррой фильтрации, а не обострением почечного заболевания. При формальной беременности протеинурия, как правило, не превы­шает 3 г за 24 ч и остается до полугода после родов. Считают, что более высокие показатели протеинурии свидетельствуют об осложненном течении нефротическогосиндрома. У этих больных также имеется поражение глазного дна. Нефрогенная гипертония, декомпенсированная бере­менностью, может усилить почечную недостаточность. Клиренс креатинина, высокая активность ангиотензинового теста и ре­дана плазмы крови, дает косвенное указание о функции почки. Определенное значение имеет урикемия. При нормально протекающей беременности она легко корригируется.

Второй параметр - это экстриолурия, которая характеризует жизне­способность и развитие плода. Нормальный уровень эстриолурии означает, что плод не страдает; при понижении уровня прогноз для плода неблагоприятен. Уточнить развитие плода можно эхографией и изучением амниотической жидкости.
Изотопная ренография у больных с нефрогенной гиперто­нией выявляет асимметричную ренограмму. Экскреторная урография устанавливает уменьшение размера почки (атрофию).
Четкую информацию дает томограмма, на которой можно, видеть маленькую почку с большой концентрацией контрастноговещества на пораженной стороне или отсутствие функции.
У больных с вазоренальной гипертонией ангиография, выявляет поражение почечных сосудов. На ангиограмме чаще всего выявляют фибромуекулярную дисплазию, характеризующуюся сегментарным сужением, со­судов. Однако ранее 20 недель беременности рентгеновское иссле­дование выполнять опасно. Самую точную информацию полу­чают при биопсии почки

Совокупность перечисленных выше методов позволяет поставить диагноз нефрогенной гипертонии.

Лечение. Беременность — процесс физиологический и не дол­жен угрожать здоровью матери и ребенка. Арсенал современ­ных антибактериальных препаратов позволяет успешно бороть­ся с инфекцией во время беременности и часто она завершает­ся успешно. Спустя 2—3 мес после родов, т. е. после исчезно­вения ретенционных изменений, рентгенорадиологическими ме­тодами исследуют мочевую систему. Гипертензию корригируют гипотензивными средствами. Если артериальное давление не нормализуется и остается значительная протеинурия, тогда включаются факторы, отрицательно влияющие на развитие плода.

Преждевременная отслойка плаценты сопровождается силь­ными болями в животе и метроррагией. Перечисленные выше симптомы исчезают после освобождения матки от плода. Пока­зания к прерыванию беременности возникают при маточно-плацентарной ишемии, которая часто встречается при почечной не­достаточности. Срочной реанимации требует криз эклампсии, так как при этом погибает плод.

Беременность можно сохранить при одностороннем пораже­нии почки. Особенно это важно в семье, в которой нет детей. Пораженную почку удаляют. Такой же эффект дает корригиру­ющая сосудистая терапия. Восстанавливают нормальный про­свет почечной артерии. Для этого резецируют артерию и накла­дывают анастомоз конец в конец или выполняют пластику ис­кусственным трансплантатом. При фибромускулярном стенозе производят чрезаортальную эндартерэктомию.

Беременность представляет риск для матери и ребенка при билатеральном поражении почек. В ранние сроки беременность прерывают путем медицинского аборта, в более поздние сроки удаляют плод. Прерывание беременности сопровождается пе­ревязкой маточных труб или рекомендуется строгая контрацеп­ция.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ