Мочекаменная болезнь и беременность

СОДЕРЖАНИЕ

 

Пиелонефрит беременных ……………………………………………………………………... 2

Мочекаменная болезнь и беременность………………………………………………………...8

Нефрогенная гипертензия у беременных………………………………………………………13

ХПН и беременность…………………………………………………………………………….18

Общие принципы ведения беременных с заболеваниями почек……………………………..19

 

 

ПИЕЛОНЕФРИТ БЕРЕМЕННЫХ

Пиелонефрит одна из наиболее частых болезней человека, занимающая второе место после катара дыхательных путей и являющаяся в тоже время самой частой формой заболевания почек. Среди всех больных с заболеваниями почек острый пиелонефрит встречается в 14%, а хронический в 36%. Женщины заболевают в 2 раза чаще, чем мужчины. В 75% случаев заболевание наступает у женщин в возрасте до 40 лет и у большинства из них во время беременности.

Под пиелонефритом понимают неспецифический воспалительный процесс, в который вовлечены не только лоханка и чашечки почки, но главным образом почечная паренхима с преимущественным поражением интерстициальной ткани.

Прежде, чем приступить к рассмотрению вопроса о пиелонефрите беременных, необходимо вспомнить какие изменения происходят в мочевой системе во время беременности.

Итак, функция почек нарушается с 5-6 недель беременности. Функциональные сдвиги достигают своего максимума к 6-7 месяцу беременности, а затем постепенно стабилизируются. При беременности имеет место увеличение клубочковой фильтрации и почечного кровотока на 35-40%, снижается реабсорбция воды и натрия, в результате чего появляется полиурия. Диурез возвращается к норме от 13 до 28 недель, затем наступает олигурия. В связи с недостаточным снабжением почек кислородом появляется протеинурия. Протеинурию можно считать физиологической, если она не сопровождается отеками, повышением артериального давления, появлением форменных элементов в осадке мочи, а количество белка не превышает 0,3 –0,5 г/л. Повышенная проницаемость почечного эпителия наблюдается и у рожениц, причем количество белка зависит от длительности родового акта, одновременно повышается и количество цилиндров на 35-40%. Уровень креатинина и результаты водных и солевых нагрузок существенно не меняются. Они зависят от изменения массы крови, минимального сердечного объема, эндокринных и обменных факторов.

Анатомические изменения, характерные для беременных, заключаются в значительном расширении чашечно-лоханочной системы и мочеточников, которое начинается в первом триместре и достигает максимума к 5-8 месяцу, а затем сохраняется в течение 12-14 недель после родов. Уродинамические нарушения более выражены у первородящих вследствие большей упругости передней брюшной стенки. Мочеточники в верхних и средних отделах петлеобразно изгибаются, а в нижних отклонены кнаружи. Изменения чаще выражены справа, поскольку матка в период беременности имеет тенденцию отклоняться в эту сторону. Асимметрия поражения также связана с неодинаковым перегибом мочеточников через подвздошные сосуды. Правый мочеточник пересекает артерию и вену почти под прямым углом, а левый поочередно артерию, затем вену. Во время беременности происходит варикозное расширение яичниковых вен, которые пересекают и сдавливают мочеточники на уровне 1 сакрального позвонка. Мочеточники становятся шире и длиннее. Начиная с 10-12 недели и почти до 30-32 недель, наблюдается постепенное снижение тонуса и сократительной способности мочеточников. Кавернозоподобные сосудистые образования, расположенные в интрамуральных отделах мочеточников, которые набухают и сдавливают их, также способствуют нарушению уродинамики. Слизистая оболочка становится отечной, мышечный слой гипертрофируется. Процесс распространяется и на около мочеточниковое пространство. Сокращения мочеточников более редкие. В нарушении уродинамики имеет значение и гормональные факторы. С увеличением количества гормонов, особенно прогестерона, расширяются почечные лоханки, мочеточники, снижается тонус, амплитуда и частота сокращений мочеточников. Влияние механических факторов преобладает с 6-7 месяца беременности, кода матка выходит за пределы малого таза и прекращается на 5-7 день после родов. Эти же факторы влияют и на мочевой пузырь. Развивается венозный застой и отек слизистой оболочки мочевого пузыря, которые сохраняются на протяжении всей беременности. Варикозное расширение вен в области треугольника Льето, шейки мочевого пузыря возникают в последнем триместре. Межмочеточниковая складка гипертрофируется, устья набухают и зияют.

Объем мочевого пузыря увеличивается максимально к 8 месяцу, одновременно снижается его тонус. В конце беременности повышается тонус детрузора, а после родов возвращается к норме. Короткая и широкая уретра, пузырно-мочеточниковые рефлюксы способствуют развитию цистита и пиелонефрита. Нормальная функция мочевого пузыря восстанавливается через 4-6 недель после родов.

Исходя из вышеизложенного, следует, что у беременных имеется:

1) высокий риск развития пиелонефрита, в том числе и его гнойных форм;

2) высокая частота двустороннего поражения;

3) склонность к тяжелому течению, которое обусловлено выраженной интоксикацией;

4) тенденция к генерализации процесса и развитию бактериотоксического шока;

5) при беременности в 7–10% случаев имеет место безсимптомная бактериурия.

Бессимптомная бактериурия – состояние, при котором в моче имеются бактерии, но отсутствуют клинические признаки заболевания.

Клинически значимой бессимптомную бактериурию следует считать при наличии в 1 мл мочи 10⁵ КОЕ, при двукратном исследовании с интервалов в 7 дней (для колиформ 10² КОЕ/мл, для стафилококка 10³ КОЕ/мл). В 80% и более при бактериурии обнаруживают кишечную палочку, сравнительно реже другие микроорганизмы. Отсутствие клинических проявлений объясняется низкой вирулентностью E. Coli. Согласно наблюдениям Stamay (1972), источником бактериурии у женщин в 40% является мочевой пузырь, в 28% – одна из почек и в 40% – двусторонний воспалительный процесс в почках

Различают истинную и ложную бактериурию. Для истинной бактериурии признано было считать необходимым наличие 100 тыс. КОЕ в 1 мл мочи. Дальнейшие исследования дали основание считать характерным для истинной бактериурии наличие 50 тыс. микробных тел в 1 мл мочи. В настоящее время во избежание ошибки, связанной с наличием меньшего количества бактерий, рекомендуется производить посев двух порций мочи, о также различать три клинических показателя бактериурии: низкую бактериурию с микробным числом до 20 тыс., критическую – от 20 - 100 тыс. и истинную 100 тыс. и выше микробных тел в 1 мл мочи. Истинная бактериурии почти всегда указывает на инфекцию мочевыводящих путей. Нередко она является признаком, предшествующим латентной инфекции.

Пиелонефрит составляет 8-10 % экстрагенитальной патологии и занимает второе место после заболеваний сердечно – сосудистой системы.

Пиелонефрит при беременности почти всегда вторичен. Его развитие обусловлено нарушением уродинамики и обструкцией мочевыводящих путей, то есть развивается обтурационно – ретенционный пиелонефрит, при котором происходит заброс содержимого лоханки через форникальную зону за пределы чашечно-лоханочной системы (так называемый лоханочно–почечный рефлюкс). Наиболее частыми возбудителями пиелонефрита являются кишечная палочка, стафилококки, значительно реже иные микроорганизмы.

Клиническая картина острого серозного пиелонефрита складывается из признаков, типичных для тяжелого общего инфекционного заболевания с интоксикацией, и признаков местного характера. Характерны лихорадка, озноб, в крови лейкоцитоз со сдвигом влево. Не всегда имеет место корреляция между тяжестью заболевания и изменениями количества лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы. У ослабленных больных может наблюдаться лейкопения.

Местные симптомы. Боль в поясничной области с одной или двух сторон, усиливающаяся по ночам, при движении, кашле. При бимануальной пальпации отмечают болезненность на стороне пораженной почки, напряжение мышц поясничной области и брюшной стенки (у 70%). Изменения со стороны мочи в начале заболевания могут отсутствовать, что может приводить к диагностическим ошибкам. Присутствие в моче патологических элементов – важный признак острого пиелонефрита. Интерпретируя данные лабораторного исследования мочи, следует иметь в виду следующие обстоятельства:

1) у больных острым гематогенным пиелонефритом при локализации процесса в кортикальном веществе почки изменения со стороны мочи могут быть минимальными или отсутствовать;

2) у больных любым острым инфекционным заболеванием могут иметь место изменения со стороны мочи без наличия патологического процесса в самой почке.

При одностороннем остром пиелонефрите отмечается олигурия, высокая относительная плотность мочи, протеинурия, цилиндрурия, пуирия, бактериурия. Иногда наблюдается микрогематурия. Пиурия и бактериурия при пиелонефрите могут носить интермиттирующий характер. У больных двусторонним пиелонефритом может наблюдаться нарушение функции почек.

Процент не диагностированных случаев острого пиелонефрита значителен. Это обстоятельство побуждает уделить особое внимание выявлению атипичных форм заболевания (с наличием мозговых, желудочно-кишечных проявлений, картиной острого живота). Септическая картина болезни при отсутствии явного гнойного очага в организме должна наводить на мысль о наличии острого пиелонефрита. есса в самой почке. рым инфекционным заболеванием могут иметь место изменения со стороны мочи без наличия патологического пр

При переходе в гнойную форму появляются следующие признаки: увеличивается СОЭ, нарастает нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, вплоть до юных форм. Появляются сдвиги в биохимическом анализе крови, появляются изменения в моче. В клинической картине заболевания тоже происходят изменения. Усиливается боль, присоединяются потрясающие ознобы, тахикардия, имеется тенденция к снижению артериального давления, увеличивается частота дыхания, появляется сухость слизистых оболочек и кожи, рвота.

Начало пиелонефрита, как правило, молниеносное с выраженным болевым синдромом, высокой лихорадкой, ознобами, выраженной интоксикацией. Нередко у больных с гнойным пиелонефритом болезненность в области почки отсутствует также как и жалобы на боль. Либо заболевание начинается как обычный пиелонефрит – с повышения температуры, дизурии, появления поясничных болей, а затем на 3-5 день появляется клиника гнойного поражения почек.

Имеют место следующие формы гнойного пиелонефрита: апостематозный, карбункул почки, абсцесс почки. При апостематозном нефрите гнойники располагаются в поверхностных слоях коры почек, они мелкие, множественные. Гнойники изолированы, но слабо отграничены, что приводит к значительной резорбции продуктов гнойного воспаления. Создаются условия для распространения инфекции из почки в кровяное русло, развития септицемии, септикопиемии. В более благоприятных случаях – при достаточной общей и местной защитной реакции, отдельные апостемы сливаются и отграничиваются. При карбункуле почки происходит тромбирование сосудов (артериол) и зона, снабжаемая данным сосудом, подвергается острой ишемии, вплоть до инфаркта. Далее возможна суперинфекция некротизированного участка почки. Начинающийся гнойно – некротический процесс приводит к образованию конусовидного, отграниченного тот окружающей почечной ткани участка гнойно-некротического распада – карбункула. Карбункул нередко сочетается с апостематозом.

Встречаются атипичные формы заболевания, протекающие под маской сердечно-сосудистой патологии, абдоминальной формы с выраженной рвотой и перитонеальными симптомами. Встречаются формы, протекающие под маской отека легких или пневмонии и нефропатическая, при которой на первое место выходят симптомы ОПН.

Показания к госпитализации. Пациентки с бессимптомной бактериурией легким течением ОП обычно лечатся в амбулаторных условиях и не требуют госпитализации. При тяжелом течении ОП, наличии выраженных симптомов интоксикации, необходима госпитализация пациентки.

Лечение пиелонефрита, возникшего вне стационара, возможно на эмпирической основе, исходя из данных по чувствительности основного возбудителя – кишечной палочки к антибактериальным препаратам. В настоящее время для лечения пиелонефрита не рекомендуется назначение аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин), цефалоспоринов I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин), так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита – кишечной палочки – к этим препаратам превышает 20%. Важным условием эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита является создание в моче и тканях почки высоких концентраций антибиотика. В связи с этим для лечения пиелонефрита не назначаются такие антибиотики, как фосфомицин, концентрации которого в крови или тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания.

У беременных при легком течении и бессимптомной бактериурии рекомендованы: пероральные защищенные аминопенициллины, цефалоспорины Амоксициллин/клавуонат 375 или 625 мг с интервалом 8 ч; Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 8 ч; Цефиксим 400 мг с интервалом 24 ч; Цефтибутен 400 мг с интервалом 24 ч.

Добиться эрадикации возбудителя при поражении паренхимы почек сложнее, чем при поверхностном поражении слизистой оболочки. Поэтому при остром или атаке хронического пиелонефрита антибиотики назначаются более длительно. При легком и среднетяжелом течении, без выраженных симптомов интоксикации, антибиотики назначают перорально в течение 10-14 дней. При неэффективности 14-дневного курса используют более длительное назначение антибиотиков – в течение 4-6 недель. При неэффективности коррекцию терапии следует проводить с учетом данных микробиологического исследования мочи и чувствительности выделенного возбудителя. В подавляющем большинстве случаев удается купировать воспалительный процесс. Критерии излеченности бактериурии – это получение отрицательных результатов бактериологического исследования на протяжении 8-10 недель.

При тяжелом течении острого или атаки хронического пиелонефрита, наличии выраженных симптомов интоксикации, необходимо внутривенное введение антибиотиков до исчезновения лихорадки, затем возможен переход на пероральный прием антибиотика в течение 10 – 14 дней. При развитии рецидивов применяют профилактическое лечение в течение 6-12 мес. Для внутривенного введения используют: Цефтриаксон 2 г с интервалом 8 ч; Цефатаксим г с интервалом 8 ч; Цефтазидим 1 г с интервалом 8 ч; Цефепим 1-2 г с интервалом 12 ч; возможно назначение Амоксициллина/клавуоната 1,2 г с интервалом 8 ч.

Контрольное бактериологическое исследование мочи проводится после окончания антибактериальной терапии. При персистировании возбудителя показано проведение дополнительного 2-3-недельного курса антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры.

Лечение обтурационно-ретенционного пиелонефрита следует начинать с восстановления оттока мочи, и только после адекватного дренирования начинается антибактериальная терапия. В противном случае не исключается развитие шока. Симптоматическая терапия включает в себя назначение спазмолитиков, десенсибилизирующих препаратов, гепарина, проводится инфузионная терапия. При сочетании пиелонефрита с отечной формой гестоза применяется петлевые диуретики. Широко используются афферентные методы (плазмоферез, УФО крови).

С целью устранения обструкции применяется консервативное дренирование (колено-локтевое положение). Катетеризация показана при болевом синдроме, лихорадке, выраженных нарушениях уродинамики. Катетер обычно удерживается в мочевых путях 3-4 дня. Для более длительного дренирования мочевых путей, в том случае, если не удается достичь устранения обструкции с помощью простой катетеризации, применяется стентирование, которое продолжается до родоразрешения и затем ещё в течение 4-6 недель после родов.

При появлении признаков перехода серозного процесса в гнойный, появлении признаков бактериотоксического шока показано оперативное лечение.

Как правило, применяются органосохраняющие операции (нефростомия с декапсуляцией, иссечением гнойников). При бактериотоксическом шоке показана нефрэктомия. Обязательно выполнение экскреторной урографии, независимо от сроков беременности! (поскольку в случае необходимости выполнения нефрэктомии, должна быть получена информация о контрлатеральной почке). Нефростома сохраняется до окончания беременности и далее вопрос о закрытии свища решается индивидуально. Антибактериальная терапия продолжается до родоразрешения.

Вопрос о прерывание беременности при гнойном пиелонефрите возникает в сроки до 14-16 недель. Это обусловлено тем, что возможно тератогенное действие рентгеновских лучей при проведении экскреторной урографии, так как именно в эти сроки возможно возникновение обструкции, не связанной с беременностью, и весьма высок риск поражения второй почки.

 

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Мочекаменная болезнь — очень распространенное заболевание. Мужчины и женщины болеют примерно одинаково часто. Од­нако в последние годы появились сообщения об увеличении числа больных женского пола. Это заболевание встречается преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет.

Этиология и патогенез. Ведущим патогенетическим фактором в развитии мочекаменной болезни у женщин является пиелонефрит.

Наиболее распространены оксалатные, кальций-фосфатные и мочекислые камни. Данные о составе и строении камней име­ют большое значение для лечения и профилактики нефроли-тиаза.

Камни у 80% больных бывают одиночными, у 12—15% — множественными, а у 8—10%—двусторонними. Располагают­ся они в чашечно-лоханочной системе и в различных отделах мочеточников.

Один из частых вопросов, мнения по которому весьма раз­норечивы,— это мочекаменная болезнь и беременность.

Нефроуретеролитиаз и его последствия являются серьезным препятствием к сохранению беременности.

Распространено мнение, что беременность спо­собствует камнеобразованию и создает благоприятные условия для быстрого роста конкрементов. Полагают, что камнеобразование во время беременности обусловлено изменениями водно-солевого обмена, нарушениями уродинамики и вторичной инфекцией. Беременность способствует не камнеобразованию, а клиниче­скому выявлению болезни, протекавшей до этого латентно.

Мочекаменная болезнь встречается у 5,9% беременных. Особенно трудная си­туация возникает при решении вопроса о сохранении первой беременности, хотя нередко она не менее остра и ответственна и у повторнородящих.

Еще несколько десятилетий тому назад большинство акуше­ров в категорической форме возражали против сохранения бе­ременности при данном заболевании, хотя было известно нема­ло примеров благоприятного исхода. Основной лейтмотив — это различные анатомические и функ­циональные изменения в почках и верхних мочевых путях при нефролитиазе. Характер морфологических изменений зависит от длительности заболевания, наличия инфекции, обструкции мочевых путей и некоторых других причин. Камни почки и мо­четочника способствуют развитию воспалительного процесса в почечной ткани.

Очаговые воспалительные реакции и диффузные разраста­ния соединительной ткани встречаются при нефролитиазе в со­четании с пиелонефритом примерно у 80—85% больных.

Наиболее значительные нарушения функции почек наблю­даются при двустороннем нефроуретеролитиазе и поражении единственной почки.

К сожалению, механизм образования почечных камней до сих пор еще не ясен, но несомненно, что речь идет о полиэтио­логическом заболевании. Вместе с тем нет убедительных дока­зательств, что беременность может явиться причиной мочека­менной болезни. Представления некоторых исследователей о такой возможности, очевидно, возникли в связи с тем, что в 10—15% случаев нефролитиаз протекает бессимптомно и впер­вые проявляется во время беременности. При этом могут об­наруживаться далеко зашедшие изменения паренхимы, вплоть до полной гибели почки.

Симптоматика. Мочекаменная болезнь проявляется класси­ческой триадой симптомов: боль, гематурия, отхождение кам­ней. В то же время клиническая картина может быть разнооб­разной.

Для камней почек характерны боли в поясничной области. В некоторой степени они сходны с болями, возникающими при гинекологических заболеваниях. Уретеролитиаз чаще всего про­является почечной коликой.

Почечная колика является частым симптомом многих забо­леваний почек и верхних мочевых путей, сопровождающихся нарушением уродинамики. Однако без органических причин она наблюдается сравнительно редко.Типично протекающая почечная колика распознается до­вольно легко. Напряжение мышц поясничной области, поло­жительный симптом Пастернацкого, пальпация увеличенной, болезненной, напряженной почки, а равно и результаты вла­галищного исследования, при котором удается прощупать ка­мень в нижнем отделе мочеточника, позволяют ориентировочно высказаться о природе заболевания. Диагноз становится более достоверным, если имеется гематурия (микро- или макроскопи­ческая) и пиурия. Однако у 30% беременных почечная колика протекает атипично, в клинической картине преобладают явления острого живота. В таких случаях дифференциальная диа­гностика почечной колики и острых заболеваний внутрибрюшных органов представляет определенные затруднения.

Диагностика. Современные методы исследования позволяют выявить конкременты в мочевой системе, но это не означает, что можно пренебречь данными анамнеза, имея в виду само­стоятельное отхождение камней или удаление их оперативным способом.

В случае рецидива болезни такие больные жалуются на бо­ли в поясничной области, расстройства мочеиспускания и пе­риодическое отхождение конкрементов.

Важное значение имеет объективное исследование: пальпа­ция почек и мочеточников. При влагалищном исследовании не­трудно прощупать камни, расположенные в дистальном отделе мочеточника. Большую помощь оказывает катетеризация мо­четочника, преследуя не только диагностическую, но и лечеб­ную цель.

Широкая и короткая уретра у женщин позволяет выполнять цистоскопию безболезненно. Однако у беременных требуется особая осторожность не только при введении цистоскопа, на не­обходимость которой уже указывалось, но и при интерпретации обнаруженных изменений.

Расширенные и полнокровные сосуды в области дна пузыря, отечные устья мочеточников часто симулируют отхождение кон­кремента. Чтобы не сделать ошибочных выводов, приходится пользоваться дополнительными методами.

Большое значение в диагностике мочекаменной болезни име­ет хромоцистоскопия, при проведении которой индигокирмин из пораженной почки не выделяется или поступает вялой струей со слабой окраской. Для оценки почечной функции применяют комплекс иссле­дований, в который входит определение мочевины или остаточ­ного азота и креатинина, электролитов в сыворотке крови, кон­центрационные пробы и изотопная ренография. При неосложненном нефроуретеролитиазе содержа­ние остаточного азота в крови в большинстве слу­чаев остается в пределах нормы или незначительно повышается, но при дву­стороннем поражении или заболевании единствен­ной почки оно всегда по­вышено. Примерно так же изменяется и концен­трационная функция по­чек, которая при нефроуретеролитиазе больше страдает, чем азотовыделительная.

Обследование бере­менных заканчивается применением рентгено­логических методов. Из них наиболее эффективна экскреторная урография, которой предшествует об­зорный снимок мочевой системы. Выявление кон­крементов, особенно во второй половине бере­менности, подчас весьма затруднено из-за теней костного скелета плода. Кроме того, в 5—8% случаев встречаются рентгенонегативные камни, кото­рые не выявляются на обзорном снимке. В связи с этим экскре­торная урография существенно дополняет исследование. Она позволяет определить величину почек, их положение, функцию, а равно принадлежность теней, подозрительных на конкремен­ты, к мочевой системе. Ретроградную уретеропиелографию про­изводят, когда требуется уточнить диагноз.

Полное представление о функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей можно получить, применив комплекс современных исследований — лабораторных и рентгенорадиологических. При одностороннем литиазе суммарная функция почек, как правило, не нарушается, так как недостаточную функцию пораженной почки компенсирует противоположная. Радиоизотопная ренография существенно дополняет и расши­ряет информацию о функциональном состоянии каждой из по­чек, а ее минимальная лучевая нагрузка позволяет применять данный метод, но по строгим показаниям.

Каждое из перечисленных исследований проводят по строго индивидуализированным показаниям, памятуя, что речь идет о беременной женщине.

Лечение. Для купирования почечной колики, которая часто возникает при мочекаменной болезни, применяют общеизвест­ные средства (атропин, баралгин, промедол, ванны и т. д.). При отсутствии эффекта от лекарственной терапии возника­ет необходимость в катетеризации (стентировании) мочеточника. Катетер в боль­шинстве случаев обеспечивает отток мочи из блокированной почки и тем самым создаются условия для нормализации лимфо- и кровообращения в почечной ткани.

Почечная колика довольно часто заканчивается спонтан­ным отхождением конкрементов. Однако не всегда удается добиться положительного эффек­та катетеризацией мочеточника и антибиотикотерапией. В этих случаях отток мочи создают путем пиело- или нефростомии и тем самым удается предотвратить развитие гнойного процесса в почке.

Таким образом, при почечной колике сначала нужно вы­явить и устранить ее причину, а не спешить прерывать бере­менность. В то же время не следует забывать, что приступы почечной колики могут привести к самопроизвольному преры­ванию беременности или к преждевременным родам.

Клинический опыт показывает, что мочекаменная болезнь не оказывает существенного влияния на развитие беременно­сти и состояние плода. Беременность может нормально разви­ваться при одиночных, не осложненных инфекцией камнях по­чечной лоханки и чашечек. При этом надо быть предельно осто­рожным, поскольку беременность и родовой процесс в ряде случаев осложняют течение болезни. Преждевременные роды наступают у 15% женщин с калькулезным пиелонефритом. Перинатальная смертность достигает 48%. Поэтому требуется динамический контроль за состоянием мочеполовой системы.

Нефроуретеролитиаз, сопровождающийся острым пиелонефритом, осложняет течение беременности и часто является причиной самопроизвольного выкидыша или преждевременных родов. Устранить боль и купировать воспалительный процесс в почке можно путем катетеризации мочеточника, но при условии, что он проведен выше конкремента. блокирован­ной почки и в сочетании с антибиотикотерапией создает усло­вия для нормализации лимфо- и кровообращения в почечной ткани. Далеко не во всех случаях таким способом можно до­биться положительного эффекта. Часто камень плотно обтурирует мочеточник, и провести катетер выше него не представля­ется возможным. Инструментальные вмешательства, направленные на удале­ние камней с помощью петли, опасны и почти не применяются у беременных женщин.

Консервативные методы лечения мочекаменной болезни при беременности (медикаментозные, физиотерапевтические) имеют весьма ограниченное применение.

Камни, нарушающие отток мочи, создают условия для развития гнойно-воспалительных процессов в почке. Подобное осложнение, независимо от сроков беременности, диктует не­обходимость безотлагательного выполнения оперативного вме­шательства.

Одним из самых тяжелых и грозных осложнений мочекамен­ной болезни является острая почечная недостаточность (ОПН) в.результате обструкции верхних мочевых путей.

Если катетеризация мочеточников неэффективна, тогда оперативным путем осуществляют декомпрессию почек, причем как можно раньше, чтобы в организме не скапливалось боль­шего количества продуктов азотистого метаболизма.

Характер оперативного вмешательства зависит от формы, величины, локализации камня, а также от степени морфологи­ческих изменений в почках и мочевых путях. Операцией выбора является пиело- и уретеролитотомия. При камнях дистального отдела мочеточников последние удаляют чреспузырным или чрезвлагалищным доступом. Раннее удаление камня гарантирует более быстрое и полное восстановление функции почки. При обширных деструктивных изменениях почечной тка­ни и выраженной интоксикации показана нефрэктомия.

Когда удаление камней связано со значительными техниче­скими трудностями (коралловидные или множественные кам­ни), проводить плановую операцию во время беременности не­целесообразно. При показаниях к экстренному вмешательству (острый пиелонефрит, острая почечная недостаточность) долж­на быть произведена максимально щадящая операция. Конкременты удаляют, если обнаружение их не представляет особых трудностей. Разумеется, показания к оперативному лечению у данного контингента больных долж­ны быть более строгими, так как речь идет не только об уда­лении камня, но и о сохранении беременности.

Современное обезболивание и щадящая оперативная техни­ка (межмышечные доступы к почке и мочеточнику) не оказы­вают отрицательного влияния на течение беременности и родов.

Оптимальным сроком для оперативного лечения является 15—18-я недели беременности. К этому времени происходит формирование плаценты и угроза самопроизвольного выкидыша минимальна. Если операцию производят в более ранние сроки, но сохранить беременность удается реже. В последние недели беременности оперативное лечение предпринимают только в крайних случаях, когда имеется угроза для жизни больной. При ургентных показаниях, оперативное лечение выполняют неза­висимо от срока беременности.

Большое значение после операции придают борьбе с инфек­цией, поскольку пиелонефрит, об этом уже говорилось выше, осложняет мочекаменную болезнь примерно в 80—85% слу­чаев. Лечение антибиотиками и химиотерапевтическими препа­ратами проводят длительными и непрерывными курсами, в противном случае пиелонефритический процесс прогрессирует, и прогноз для матери и плода может оказаться неблагопри­ятным.

Сроки восстановления функции почек зависят от своевре­менности оказания помощи, эффективности лечения пиелонеф­рита и степени выраженности функциональных нарушений.

Итак, при нефролитиазе, осложненном острым воспали­тельным процессом, принципиально показано прерывание бе­ременности в первой ее половине, а во второй — дренирование почки или кесарево сечение. Однако считать это непререкае­мым правилом нельзя и в каждом отдельном случае вопрос о сохранении или прерывании беременности решается индиви­дуально.

Санация мочевых путей антибиотиками и химиотерапевти­ческими препаратами вполне оправдана у беременных, так как не вызывает серьезных осложнений ни у матери, ни у плода.

Все приведенное дает основание сделать следующее заклю­чение. Вопрос о сохранении беременности при одностороннем нефролитиазе без нарушения оттока мочи и с умеренно вы­раженным хроническим пиелонефритом решается строго ин­дивидуально. Прежде всего, устраняют очаги инфекции в мин­далинах, кариозных зубах и других органах в целях профилак­тики обострения пиелонефрита. Довольно часто у таких боль­ных беременность с умеренно выраженным пиелонефритом протекает без последствий как для матери, так и для плода.

Одним из важнейших факторов, способствующих успешному лечению, является рациональное питание. Пища должна быть гипохлоридной, полноценной и разнообразной. Рекомендуется сократить потребление животных белков, в особенности белков мяса, но увеличить потребление растительных белков. В раци­он не следует включать острые и соленые продукты, раздража­ющие мочевые пути: перец, уксус, горчицу и т. д. При избы­точной кислотности мочи назначают цитратные смеси. Целесообразно употребление ми­неральных вод. Они изменяют рН крови и мочи благодаря при­сутствию ионов магния и цинка. Кроме того, они подавляют кристаллизацию солей, обладают диуретическим и противовос­палительным действием, а в сочетании со спазмолитическими средствами создают условия для самопроизвольного отхождения конкрементов.

Условием для рецидивного камнеобразования является не только состояние минерального баланса, но и наличие воспа­лительного процесса в почечной ткани. При мочевой инфекции рецидивы камней наблюдаются в 3 раза чаще, чем без нее. Средняя частота повторного камнеобразования составляет около 40%.

Беременность и роды не представляют опасности у больных с мочекаменной болезнью при клиническом выздоровлении: а именно, при нормальном составе мочи и отсутствии рецидива заболевания в течение 3 лет.

Прерывают беременность при тяжелых и поздних токсико­зах, обусловленных анатомическими и функциональными на­рушениями почек.

Вопрос о сохранении беременности следует решать с уче­том ряда моментов: длительности заболевания, локализации конкремента, функции почек, степени и остроты воспалитель­ного процесса. Беременность, как правило, развивается нор­мально при одностороннем нефролитиазе и удовлетворитель­ной функции контралатеральной почки. Билатеральный нефро-литиаз часто сопровождается почечной недостаточностью, что неблагоприятно сказывается на организме беременных, и по­этому сохранение беременности у таких больных нежела­тельно.

Серьезным препятствием к сохранению беременности явля­ются камни единственной почки.