Боевая огнестрельная травма

Огнестрельная травма представляет собой сложный комплекс функ­ционально-анатомических нарушений, обусловленных наличием раны, и со­провождающихся общей реакцией организма в виде шока, малокровия, реф­лекторных сосудистых, трофических расстройств местного, регионального и общего характера.

Баллистические свойства огнестрельного снаряда (пули, осколки) оп­ределяют сложность строения огнестрельной раны, для которой характерна широкая зона повреждения тканей, окружающих раневой канал.

Раневой канал бывает извилистым или даже разделенным на ряд изо­лированных отрезков, что обусловлено изменением направления движения снаряда в тканях при встрече с плотными образованиями (первичная девиа­ция) и изменением взаимного расположения поврежденных тканей после ра­нения (вторичная девиация). Раневой канал, образовавшийся тотчас по­сле ранения, называют первичным. За пределами стенок раневого канала, в связи с действием ударной волны, образуются мелкие участки некроза, возникают тяжелые расстройства кровообращения, глубокие нарушения трофи­ки тканей.

Такая структура очага повреждения при огнестрельном ранении позво­ляет различать в ране три зоны: 1. собственно раневой канал, 2. зону контузии (ушиба), соответствующую его стенкам, 3. зону коммоции (сотрясения), захватывающую окружающие ткани. В этой зоне изменения локализуются на ультраструктурном и молеку­лярном уровнях и сочетаются с тяжелыми расстройствами микроциркуляции.

В течение раневого процесса различают три периода:

1. травматический отек, 2. воспаление, 3. регенерацию.

Травматический отек развивается сразу после ранения на фоне резких расстройств крово- и лимфообращения и нарастает на протяжении первых суток. Он распространяется на всю область травмы и в не обработанных хи­рургическим путем ранах может играть неблагоприятную роль, приводя к сдавлению тканей. В результате этого может наступить омертвение краев ра­ны и создаются условия для размножения микроорганизмов. Отечные ткани, сдавливая раневой канал, выжимают из него часть содержимого. Этот про­цесс получил название первичного очищения раны. При ранней хирургиче­ской обработке раны отрицательное значение травматического отека сводит­ся к минимуму.

На 2—3-й сутки после ранения травматический отек поврежденных тканей уменьшается и в краях раны развивается демаркационное воспаление, развивающееся на границе с некротизированными тканями.

Дальнейшая эволюция раны зависит от нескольких факторов: степени ее зияния, количества и качества микробного загрязнения, характера и своевременности хирургической обработки, резистентности и реактивности организма раненого.

В ранах со сближенными краями, с небольшим объемом некротических тканей, незначительным микробным загрязнением даже без хирургического вмешательства возможно заживление первичным натяжением. При зиянии раны, обилии масс некроза, что обычно сочетается с массивным загрязнением микробами и тяжелыми функционально-травматическими расстройства­ми, первичное натяжение невозможно и происходит нагноение раны, завер­шающееся вторичным натяжением. Первичное натяжение сводится по существу к организации содержимо­го раневого канала, состоящего из кровяного свертка и некротизированных тканей. В результате этого на месте раневого канала образуется тяж из моло­дой соединительной ткани, превращающейся по мере созревания в рубец. Вторичное натяжение происходит, как правило, в ходе нагноения раны, ко­торое в таких случаях представляет собой разновидность демаркационного воспаления. Расплавление мертвых масс в стенках раневого канала в ходе на­гноения приводит к удалению их вместе с гноем (вторичное очищение раны). Образовавшийся после этого раневой канал называют вторичным. В процес­се вторичного очищения нагноение ограничивается краями раны и обычно не вызывает тяжелой интоксикации.

Осложнения огнестрельной травмы. Осложнения, в подавляющем большинстве, воз­никают в связи с жизнедеятельностью микробов, т. е. имеют инфекционное происхождение. Различают инфекцию гнойную, анаэробную (гангрену, столбняк) и гнилостную, которая обычно присоединяется к гнойным процессам и дает смешанную гнойно-гнилостную инфекцию. С каждой из этих форм может быть связано вторичное кровотечение. Гной­ная инфекция может явиться причиной гнойно-резорбтивной лихорадки, сеп­сиса и травматического истощения.

В основе развития осложнений лежат как общие, так и местные факто­ры.

К первым относят нарушение общей резистентности и реактивности организма под влиянием травмы, длительного нагноения раны, аллергиче­ских реакций и др. К местным факторам относятся задержка отделяемого в ране при ее нагноении, что сопровождается размножением микробов и нару­шением очищения и регенерации, наличие в ране инородных тел, развитие в поврежденном органе вторичных расстройств кровообращения в виде тром­боза, вторичного кровотечения. Имеет значение и травма раны, возможная при транспортировке раненого, неудачном хирургическом вмешательстве. В развитии раневых осложнений большое значение приписывается микрофло­ре, в частности массивности микробного загрязнения, вирулентности и патогенности микробов. Основное значение в развитии раневой инфекции при­дается сниженной под влиянием травмы и сопутствующих ей процессов общей и местной резистентности организма.

Гнойные осложнения ран.

Необходимо различать две формы гнойных процессов в ране:

1. нагноение - как компонент вторичного очищения, которое не является осложнением,

2. гнойные процессы за пределами раневого канала, которые возни­кают уже по ходу вторичного очищения. К таким процессам относятся: абсцессы по ходу раневого канала, флегмоны, гнойные затеки, свищи, гнойный тромбофлебит, огнестрельный остеомиелит, гнойные процессы в полости черепа (менингит, менингоэнцефалит), раневые плеврит и эмпиема плевры, раневой гнойный перитонит и др.

Все эти процессы нередко возникают последовательно один за другим, обра­зуя единую патогенетическую цепь осложнений.