Отдельное внимание для лечения больных с патологией билиарного тракта следует уделять физиотерапевтическим процедурам, которые эффективно дополняют комплекс лекарственного лечения и диетотерапии.
У детей с дисфункциями билиарного тракта физиолечение направлено на восстановление регулирующего влияния центральной нервной системы и вегетативной нервной системы.
При гипотонических и гипокинетических формах дискинезии желчевыводящих путей показаны электрофорез сульфата магнезии, фарадизация, гальванизация, диадинамические токи Бернара.
В случаях преобладания гипертонических и гиперкинетических расстройств рекомендуются седативно влияющие процедуры: ультразвук, электрофорез с новокаином, папаверином, а также раствором хлористого кальция или брома на шейно-воротниковую область (7 – 10 процедур на курс). Обычно применяются тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита), а также УВЧ, ДМВ-терапия.
Рекомендуется массаж шейно-воротниковой зоны № 10, гальванический воротник.
Хороший лечебный эффект оказывают водные процедуры:ванны – хвойные, жемчужные, которые следует принимать через день (10 – 12 процедур на курс лечения); души – дождевой, веерный, циркулярный по 3 – 5 минут (10 – 15 процедур на курс).
При воспалительных заболеваниях желчевыводящей системы физиолечение применяется с осторожностью, только в период стойкой ремиссии, нередко в сочетании с антимикробными препаратами.
В периоде обострения при выраженном болевом синдроме рекомендуется электрофорез с новокаином на область печени. Применим электрофорез с антибиотиками, УВЧ-терапия. При стойком болевом синдроме применяют диадинамическую терапию или амплипульс. Показаны также микроволновая терапия и ультразвук.
При рецидивирующих формах холецистита из физиотерапевтических средств рекомендуются электрофорез с сернокислой магнезией на область печени с последующим назначением индуктотермии, диатермии или парафиновых аппликаций.
В фазе затухающего обострения хронического бескалькулезного холецистита на область правого подреберья рекомендуют грелку, горячие припарки из льняного семени или овса, аппликации парафина, озокерита, торфа, назначают диатермию, индуктотермию, токи УВЧ.
При хронических холангитах применяют пресные и хлоридно-натриевые ванны, грязелечение на область правого подреберья в сочетании с приемом внутрь антибиотиков, выделяющихся через желчь и витаминов группы в течение 7 – 10 дней. Используют гальваногрязь и грязеиндуктотермию на область правого подреберья.
Грязевые аппликации на область правого подреберья и электрофорез грязи на область печени (по 10 процедур) можно рекомендовать детям с хроническим холециститом.
Физиотерапия при желчнокаменной болезни должна быть направлена на улучшение оттока желчи и восстановление нарушенных функций организма, вовлеченных в процесс, повышение общей реактивности организма ребенка. Назначают парафиновые и азокеритовые аппликации, индуктотермию на область печени. На курс по 8 – 15 процедур. Можно использовать электрофорез магния, а также 1% раствор папаверина гидрохлорида, 0,2% раствор платифиллина гидротартрата. Показана индуктотермия. Однако не следует назначать тонизирующие процедуры – синусоидально модулированные токи. Полезно применение пресных или хвойных ванн с температурой 37 – 37.5ºС по 7 – 12 мин, через день. Курс 10 – 12 ванн.
Фитотерапия
Фитотерапия при патологии системы желчеотделения направлена на коррекцию дискинетических расстройств, на снятие воспалительных явлений в желчевыводящих путях и на стимуляцию образования желчи в печени. Рациональность фитотерапии при заболеваниях желчевыводящей системы в детском возрасте обусловлена многоплановостью действия лекарственных растений (противовоспалительное, спазмолитическое, детоксикационное, иногда бактерицидное и иммунотропное).
Фитотерапия дискинезий желчевыводящих путей должна быть направлена на уменьшение общеневротических расстройств. лекарственные растения должны обладать болеутоляющим, спазмолитическим, противовоспалительным, седативным или наоборот, в зависимости от моторно-эвакуаторной функции, тонизирующим, желчегонным и гепатозащитным действием.
Курс фитотерапии может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев.
При гиперкинетической форме дисфункции показано применение холосаса по 1 чайной ложке 2-3 раза в день за 30 мин до еды, настоя кукурузных рылец по 1-2 столовые ложки через 3 часа, настойки из листьев барбариса амурского по 15-20 капель 2-3 раза в день за 15-30 мин до еды. Показаны цветы ромашки, мята перечная, корень солодки, корень валерианы, трава пустырника, плоды укропа.
При гипертоническо-гиперкинетической форме дисфункции ЖВП применяются сборы:
· Трава лапчатки гусиной 30,0; трава чистотела 30,0; листья мяты перечной 30,0. Настой принимают в горячем виде по 1/3 стакана в день.
· Листья вахты трехлистной 30,0; трава полыни горькой 30,0; листья мяты перечной 30,0. Отвар принимают по 2-3 столовые ложки за 30 мин до еды.
· Корневища аира болотного и трава зверобоя по 3 части и по 1 части цветков ромашки аптечной и травы золототысячника зонтичного – принимать утром и вечером.
Гиперкинетическая дискинезия с гипертонией желчного пузыря и гиперкинетическая дискинезия с недостаточностью сфинктеров требует назначения седативных препаратов – валериана, пустырник, настойка пиона, экстракт пассифлоры.
Гипотоническая и гипокинетическая дискинезия с гипотонией желчного пузыря являются показанием для назначения тонизирующих средств: женьшень, лимонник китайский, настойка аралии, заманихи, экстракт левзеи, элеутерококка, пантокрин, рантарин. Допустимо применение растений, обладающих модулирующим действием (аир, береза, бессмертник, валериана, подорожник).
При гипокинетической форме дисфункции желчного пузыря назначают холецистокинетические желчегонные средства (бессмертник), цветки, ромашки, листья крапивы, плоды шиповника, зверобой, душица.
Экстракт бессмертника сухой назначают по 1 грамму 3 раза в день курсами по 2-3 недели с 5-7 дневными перерывами, при повторных курсах.
Настой цветков бессмертника песчаного 10,0-15,0: 200,0 принимают за 30 мин до еды по следующей схеме: 1-й день 1/3 стакана; 2-й день по 1/3 стакана 2 раза; 3-й день по 1/3 стакана 3 раза; 4-й день по 1/2 стакана 3 раза; 5-й день по 1/2 стакана 2 раза и 6-й день по 1/2 стакана 1 раз. Курс повторяют через неделю.
Усиливает перистальтику кишечника и желчеотделение следующий сбор: трава зверобоя 40,0, корень одуванчика 40,0, цветы бессмертника песчаного 15,0, листья вахты трехлистной 15,0, цветки ромашки аптечной 15,0, трава золототысячника 15,0. Принимают данный сбор утром и вечером по 1 стакану настоя.
Желчеотделение, секрецию желудка и поджелудочной железы усиливает сбор, состоящий из равных частей корней ревеня тангутского, плодов аниса обыкновенного, плодов тмина обыкновенного и листьев крапивы двудомной, который принимают 3 раза в сутки перед едой.
При хроническом бескаменном холецистите в фазе обострения применяют лекарственные сборы которые оказывают противовоспалительный эффект, уменьшают брожение в кишечнике, уменьшают метеоризм. Сбор: плоды барбариса 20,0; листья березы 20,0; плоды можжевельника 20,0; трава полыни 20,0; трава тысячелетника 20,0. Настой принимают утром и вечером по 1 стакану.
Если воспалительный процесс сопровождается выраженным спазмом, то рекомендуется сбор содержащий: листья мяты перечной 20,0; траву полыни обыкновенной 20,0; корень валерианы 20,0; трава зверобоя 30,0; шишки хмеля 10,0. Настой принимают утром и вечером. Также можно рекомендовать сбор, состоящий из травы зверобоя (2 части) и корней одуванчика лекарственного, плодов тмина обыкновенного, листьев вахты трехлистной, цветков ромашки аптечной, травы золототысячника зонтичного (по 1 части). Настой принимают 2 раза в сутки за 30 минут до еды.
Спазмолитическим и послабляющим свойством обладают капли: T-rae Chamomile, T-rae Foeniculli, T-rae Absinthii, T-rae Belladonna aa 10,0. В рюмке воды по 20 капель после обеда и ужина.
Гепатозащитным и желчегонным действием обладают следующие сборы:
· Трав чистотела большого, цветки ромашки аптечной, листья вахты трехлистной в равных частях – утром и вечером после еды.
· Цветы календулы лекарственной, трава горца птичьего, трава зверобоя, корни цикория обыкновенного, цветки бессмертника песчаного, цветки ромашки аптечной в равном соотношении. 20 грамм смеси на 3 стакана воды. Настой принять в течение дня.
В фазу клинической ремиссии, учитывая длительность процесса реабилитации, больной нуждается в продолжении адекватной фитотерапии с учетом сохраняющихся дискинетических расстройств и печеночных синдромов (холестаз, гепатопривный, мезенхимально-воспалительный цитолиз).
Рекомендованы следующие прописи:
· Цветки пижмы обыкновенной (3части), цветки ромашки аптечной (2 части), трава тысячелистника обыкновенного и трава чистотела большого (по 1 части). 2 раза в сутки за 40 минут до еды.
· Цветки ромашки аптечной, трава тысячелистника обыкновенного, корни солодки голой, цветки пижмы обыкновенной в равных частях. Принимать как предыдущий настой.
· 1 часть травы чистотела большого и по 3 части трав зверобоя и тысячелистника обыкновенного – 3 раза в сутки за 20 минут до еды.
При желчнокаменной болезни показан настой ягод и листьев земляники лесной, а также свежий земляничный сок по 4-6 столовых ложек натощак, настой плодов шиповника. Прием капустного сока по 1/2 стакана 2-3 раза в день до еды в теплом виде усиливает секрецию желчи, желудочного и панкреатического соков и оказывает лечебное действие при ЖКБ, холангите, холецистите.
Хороший эффект при заболеваниях гепатобилиарной системы дает прием препарата на основе тыквы – тыквеола, который обладает гепатопротекторным, желчегонным, антисептическим и антисклеротическим действием. Принимают тыквеол за 30 мин до еды, по 1 чайной ложке 3-4 раза в день в течение 1-3 месяцев.
Психотерапия детей с психосоматическими расстройствами, к которым относятся заболевания органов желчевыделительной системы, определяется не только необходимостью разрешения трудных жизненных обстоятельств, лежащих в основе развившегося заболевания, но и этапами психического развития ребенка. Она строится на применении взаимодополняющих психотерапевтических методов.
В возрасте 2,5 – 4 лет, то есть в период самоутверждения, становления личности, формирования самооценки и системы отношений выбор психотерапевтического метода обусловлен психологическими проблемами, участвующими в патогенезе заболевания. Помимо лечебно-педагогической коррекции в форме различных вариантов семейной психотерапии можно применять методы игровой психотерапии, обеспечивающие оптимизацию взаимоотношений со сверстниками.
В возрасте «застенчивости» (4 – 7 лет) круг психотерапевтических вмешательств расширяется. Ребенка включают в семейную и индивидуальную, ориентированную на разъяснение психотерапию, а также в групповую терапию. Задача групповой психотерапии – отреагирование конфликтной ситуации в группе, изображение и успешное преодоление в игре.
В 7 – 8 лет во время адаптации к общеобразовательной школе психотерапия пациента с психосоматическим расстройством в большей степени направлена на преодоление коммуникативных трудностей, поскольку именно они оказываются основными в генезе заболевания. В этом возрасте помимо семейной и индивидуальной психотерапии рекомендуется использовать поведенческую психотерапию: контактную, эмотивное воображение, тренинг самоутверждения.
В подростковом периоде наибольшую пользу могут принести методы личностно-ориентированной психотерапии, семейной и групповой в интеракционной и структурной моделях.
Большие возможности для психотерапии открывает система творческого самовыражения. Привлекательность этого метода состоит в обращении к целостной личности, а не отдельной ее стороне. Средства могут быть разные: рисование, лепка, танец, поэтическое творчество. Выбор средств отчасти зависит от специфики лечебного учреждения, возраста детей. Важно создать простор для реализации индивидуальных склонностей и способностей, придать этим занятиям психотерапевтическое содержание.
Арттерапия – терапия изобразительным творчеством – используется в качестве средства общения при совместном рисовании, для расслабления, улучшения самооценки, преодоления разочарования. Рисование снижает внутреннее сопротивление личности в процессе лечения, способствует концентрации внимания на переживаемых трудностях, в связи с чем улучшается их понимание, формулирование, отреагирование. Свободно изображенный сюжет позволяет ребенку обратить внимание на трудности, возникающие в детском коллективе, и показать его переживания, страхи, опасения.
Изобразительная деятельность позволяет детям без слов выразить свои мысли. Это имеет очень большое значение, так как способность к разрядке эмоционального напряжения у детей с психосоматическими расстройствами, как правило, затруднена. Использование продуктов изобразительной деятельности (рисования, лепки) облегчает отреагирование переживаний и фантазий, способствует изменению поведения.
Рисунки также могут служить показателем происходящих в процессе психотерапии изменений. Психотерапия посредством рисования наиболее эффективна у детей 4 – 12 лет.
Библиотерапия, в частности сказкотерапия, подразумевает использование специально отобранного для чтения материала как терапевтического метода. Решение личностных проблем происходит при помощи направленного чтения. Выбор книг обусловлен заболеванием ребенка, ожидаемым психотерапевтическим эффектом. Библиотерапия проводится индивидуально или в группе. Метод эффективен у детей 6 – 12 лет.
Музыкотерапия – психотерапевтический метод, в котором музыку используют в качестве средства воздействия на психику больного ребенка. При этом развиваются навыки межличностного общения, активизируются психовегетативные процессы, направленные на нормализацию регуляторных функций внутренних органов. В том числе желчевыводящей системы. Музыка способствует эмоциональной разрядке, улучшению настроения, облегчению осознания собственных переживаний, повышению социальной активности. Музыкотерапия может быть активной и рецептивной. В первом случае – это активная музыкальная деятельность. Во втором – больной с лечебной целью прослушивает рекомендуемые музыкальные произведения. Использовать данный метод можно в любом возрасте.
Санаторно-курортное лечение как звено этапного лечения детей с заболеваниями желчевыделительной системы является обязательным. Доказано, что даже повторное комплексное лечение в условиях стационара не обеспечивает полного выздоровления детей с холецистопатиями. Свыше 30% больных при выписке из стационара имеют патологические изменения в дуоденальном содержимом и нарушение функионального состояния печени.
Лечение на бальнеологических курортах детей с заболеваниями желчных путей возможно не ранее, чем через 3 месяца после обострения. Однако на местных курортах обычно применяется сразу же после выписки больных, когда из больницы переводят для долечивания в санаторий. Курортная терапия противопоказана при частых обострениях. Основные бальнеологические курорты с минеральными водами, в которых организовано лечение детей, представлены в таблице 6.
Таблица Бальнеологические курорты с минеральными водами
| С углекислыми водами | Дарасун, Кисловодск, Пятигорск, Шиванда, Шмаковка |
| С сульфидными водами | Горячий Ключ, Ейск, Сочи, Тамиск, Усть-Качка |
| С радоновыми водами | Белокуриха, Пятигорск, Увильды |
| С йодобромными хлоридными натриевыми водами | Нальчик, Усть-Качка |
| С питьевыми водами | Арзни, Горячий Ключ, Ессентуки, Железноводск, Кемери, Липецк, Нальчик, Пятигорск, Сестрорецк, Старая Русса, Усть-Качка, Феодосия, Чартак, Шиванда |
| Грязевые с хлоридно-натриевыми водами | Анапа, Бердянск, Ейск, Кемери, Липецк, Моршин, Озеро Шира, Озеро Горькое, Озеро Карачи, Пятигорск, Сестрорецк, Старая Русса, Усолье, Феодосия |
В санаторные учреждения и для амбулаторного лечения на курортах целесообразно направлять детей с более легкими, начальными формами болезни, при отсутствии выраженных изменений в других органах пищеварения. Лечение проводят преимущественно с профилактической, общеоздоровительной целью или для закрепления результатов лечения.
Обострение процесса, проявляющееся усилением болей в правом подреберье, выраженной болезненностью при пальпации в области желчного пузыря, печени, «пузырных» точках, субфебрилитетом, симптомами общей интоксикации, является противопоказанием для направления на курорт. Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются цирроз печени с желтухой, признаками портальной гипертензии; желчнокаменная болезнь при наличии частых и длительных тяжелых приступов, протекающих с нарушением оттока желчи или признаками активной инфекции; эмпиема желчного пузыря.
Лечение детей с заболеваниями желчных путей в санатории всегда комплексное, направлено на устранение причин, вызвавших заболевание, улучшение оттока желчи, ликвидацию воспалительных изменений, восстановление нарушенных функций печени и желчевыводящих путей, воздействие на сопутствующие изменения других органов пищеварения, повышение иммунной реактивности. Детям назначают соответствующий лечебно-двигательный режим, диету, климатолечение, лечебную гимнастику.
Большое значение имеет питье теплой минеральной воды. При гипертонической дисфункции желчного пузыря рекомендуются минеральные воды слабой минерализации: Славяновская, Смирновская, Ессентуки 4, 20, Нарзан в горячем или подогретом виде 5-6 раз в день. С целью устранения гипотонии желчевыводящих путей назначается прием минеральной воды высокой минерализации – Ессентуки 17, Арзни и др., комнатной температуры или слегка подогретые за 30-60 минут до еды в зависимости от секреции желудка. Вместе с усиленным оттоком желчи удаляются микрофлора, слизь, лейкоциты, слущенный эпителий, желчные пигменты, уменьшается вязкость желчи, улучшаются процессы пищеварения.
По ионному составу минеральные воды делятся на хлоридные (Cl-), гидрокарбонатные (HCO3-), сульфатные (SO42-), натриевые (Na+), кальциевые (Ca2+), магниевые (Mg2+) в различных сочетаниях анионов и катионов. По наличию газов и специфических элементов выделяют следующие минеральные воды: углекислые, сульфидные (сероводородные), азотные, бромистые, йодистые, железистые, мышьяковистые, кремниевые, радиоактивные (радоновые) и др. По температуре различают минеральные воды. холодные (до 20 °С), тёплые (20—37 °С), горячие (термальные, 37—42 °С), очень горячие (высокотермальные, от 42 °С и выше).
Гидрокарбонатные ионы стимулируют желудочную секрецию, а при переходе в двенадцатиперстную кишку тормозят ее. При нормальной или пониженной секреции часть гидрокарбонатных ионов активирует процессы образования соляной кислоты в желудке. Напротив, образующийся углекислый газ способствует разжижению и удалению слизи из желудка и нейтрализации желудочного содержимого.
Сульфатные ионы, раздражая рецепторы желудка, заметно снижают желудочную секрецию, ускоряют эвакуацию пищи из желудка в кишечник. Поступая с пищей в кишечник, они повышают его двигательную функцию, оказывая послабляющее действие. Кроме того, сульфаты вызывают сокращение желчного пузыря, ускоряют образование и выведение желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. В сочетании с ионами кальция сульфаты способствуют выведению токсинов из организма.
Гидрокарбонатно-сульфатные лечебно-столовые минеральные воды принимают подогретыми до 38—45 градусов Цельсия три раза в день за 60-90 минут до приема пищи или через час после него. Минеральную воду начинают пить с половины стакана, доводя к концу курса лечения разовую дозу до полутора стаканов.
Гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатные лечебно-столовые и лечебные минеральные воды назначают при пониженной секреции желудка. Минеральные воды принимают при температуре 18-26 градусов Цельсия три раза в день за 15-30 минут до еды в тех же дозах, что и предыдущие.
Гидрокарбонатно-сульфатные кальциевые лечебно-столовые воды употребляют при повышенной моторике желудочно-кишечного тракта, в подогретом до 40-45 градусов Цельсия виде. Хлоридно-сульфатные лечебные минеральные воды показаны детям при заболеваниях желчевыводящих путей со сниженной двигательной функцией (запорами).
Минеральная вода дозируется из расчета 3 – 5 мл./кг. массы тела на прием или
· Детям в возрасте 6 – 8 лет от 50 до 100 мл.
· 9 – 12 лет – 120 – 150 мл.
· Детям старше 12 лет – по 150 – 200 мл. на прием
Эффективны тюбажи (беззондовый дренаж желчевыводящей системы, или “слепое” зондирование) с минеральной водой, иногда для усиления желчегонного эффекта добавляют ксилит, сульфат магния. Проводят тюбажи 1-2 раза в неделю
Положительное влияние на состояние внутрипеченочного и общего кровотока, деятельность центральной и вегетативной нервной системы, обмен веществ оказывают хлоридные натриевые, углекисло-сероводородные, радоновые ванны. Грязевые аппликации на область печени оказывают противовоспалительное, спазмолитическое, трофическое влияние, способствуют восстановлению нарушенных функций печени, желчевыводящих путей.
Противопоказаниями к назначению бальнеотерапии являются тяжелое общее состояние ребенка, лихорадка, недостаточность кровообращения II Б – III стадии, терминальная фаза хронической почечной недостаточности, печеночная недостаточность, туберкулез в активной фазе, повышенная кровоточивость.
Огромное значение в курортной практике имеет кинезотерапия (лечебная физкультура и массаж). Она может быть подразделена на два вида: общетренирующая и корригирующая. Первая направлена на общее оздоровление организма, вторая — на исправление тех или иных нарушенных функций. Выбор интенсивности упражнений должен соответствовать двигательным возможностям больного (функциональному классу). Упражнения должны сочетаться с климатотерапией путем максимального проведения занятий на открытом воздухе.
Перспективными в санаторно-курортном лечении являются методы, использующие искусственно моделированные природные факторы. К ним относятся: галотерапия – лечение в условиях регулируемой дыхательной среды микроклимата искусственных соляных пещер; спелеотерапия – воздействие на организм микроклимата карстовых пещер; нормобарическая интервальная гипокситерапия – интервальная гипоксическая тренировка, в которой в условиях нормального барометрического давления, нормобарии, повторные кратковременные гипоксические интервалы чередуются с нормооксическими периодами; искусственная ландшафтотерапия — лечение больных в условиях зимних садов со специальным подбором лекарственных растений и трав. Эффективность их воздействия обусловлена прежде всего нормализацией регулирующих функциональное состояние желчевыводящих путей центральной и вегетативной нервной систем.
Наряду с природными факторами при рецидивирующем течении, неустойчивой ремиссии воспалительного процесса в желчевыводящих путях во внекурортных санаториях применяют гальваногрязь, электрофорез грязевых препаратов, физиотерапию (индуктотермия, микроволны, электрофорез магния на область печени), при дискинезиях желчевыводящих путей – синусоидальные модулированные токи.
На курортах широко используются преформированные методы аппаратной физиотерапии. Кроме классических методов водолечения, электро- и светолечения в курортной практике эффективны: гипербарическая оксигенация; озонотерапия, сухие углекислые ванны; использование солей Мертвого моря в чистом виде и в сочетании с искусственным радоном; лазеротерапия.
Применяются в курортной практике и другие виды немедикаментозной терапии. Это относится прежде всего к психотерапии. Наиболее сложные ее виды, прежде всего гипнотерапия, аутотренинг осуществляет специалист психотерапевт, но нужно помнить, что деятельность всего медицинского персонала должна быть наполнена психотерапевтическим содержанием, вся обстановка санатория должна оказывать положительное влияние на психику больногоребенка. В настоящее время накоплен значительный положительный опыт в использовании методики полисенсорной-полирецепторной антистрессовой терапии (альфа-капсула).
С целью повышения психоэмоционального тонуса детей организуются выезды в зеленую зону, парки, проведение утренней гимнастики на открытом воздухе, экскурсии в музей, посещения кино.
Медикаментозная терапия в условиях санаторного лечения применяется только по показаниям.
Под влиянием комплексного лечения улучшается общее состояние больного, нормализуются размеры печени, исчезают диспептические явления, болезненность в области желчного пузыря. Положительные результаты санаторного лечения выше, если ребенку перед направлением в санаторий проведены санация очагов инфекции, дегельминтизация.
После санаторного лечения лечения ребенок соблюдает диету, режим. Закреплению ремиссии, более полному восстановлению функции желчевыводящих путей способствуют повторные курсы санаторного лечения. Вначале проводят лечение в местном санатории, затем на курорте.
Диспансеризация
Основной задачей диспансерного динамического наблюдения за больными с патологией желчевыводящей системы является обеспечение эффективной вторичной профилактики заболевания, то есть предотвращение обострений и прогрессирования патологических процессов. Это достигается рациональным питанием, достаточной физической активностью. Физкультурой и спортом, своевременным адекватным лечением заболеваний желудочно-кишечного тракта, очагов инфекций, аллергических процессов, невротических состояний, обменных нарушений. Важный компонент вторичной профилактики – санаторно-курортное лечение, которое можно рассматривать как действенное средство противорецидивных мероприятий.
При наличии у ребенка воспалительных заболеваний желчевыводящих путей (холецистит, холецистохолангит) осмотр врачом-педиатром проводится 1 раз в квартал в течение первого года после обострения и 1 раз в полгода в течение последующих лет. Отоларинголог и стоматолог осматривают ребенка не реже одного раза в год, по показаниям – чаще. Остальные специалисты – по показаниям.
При дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей осмотр врачом педиатром осуществляется при отсутствии показаний 1 раз в полугодие.
Дуоденальное зондирование проводится 1 раз в 6 месяцев в течение первого года после обострения, в дальнейшем – по показаниям, но не менее 1 раза в год. Желудочное зондирование – 1 раз в год. Исследование кала на цисты лямблий и яйца глист осуществляют 2 раза в год. Общий анализ крови и мочи 2 раза в год. Функциональные пробы печени – 1 раз в год. По показаниям проводят холецистографию.
Больные соблюдают диету №5 в течение 1 – 2 лет после обострения хронического холецистита. При дисикнезиях желчного пузыря стол № 5 назначается на 6 месяцев после обострения с последующим расширением употребляемых продуктов.
Лечение желчегонными препаратами проводится в течение первого полугодия после выписки из стационара ежемесячно по 10 дней. В последующем данные препараты назначают два раза в год (весной и осенью) в течение одного месяца.
Прием минеральной воды рекомендуется в течение месяца 2 – 3 в год. Тюбажи проводят 1 раз в неделю в течение 6 – 12 месяцев после обострения болезни. Витаминотерапия в течение трех недель 2 раза в год.
Физиолечение: электрофорез магния сульфата на область печени (10 – 12 процедур), или индуктотермоэлектрофорез магния, или парафиновые озокеритовые аппликации (8 – 15 аппликаций на курс) проводят 1 раз в год. Грязевые аппликации – 1 раз в год через день 10 – 12 процедур на курс.
Важным звеном оздоровления в ходе диспансерного наблюдения является лечебная физкультура. Занятия физкультурой разрешаются в специальной и подготовительной группах. Занятия в основной группе разрешаются при отсутствии клинических проявлений не ранее чем через год в случае дискинезии желчевыводящих путей и не раньше двух лет для больных хроническим холециститом.
Противопоказаний для проведения профилактических прививок больным с дискинезиями желчного пузыря нет. Детям после обострения хронического холецистита профилактические прививки не проводят в течение 6 месяцев.
Длительность активного наблюдения за детьми с заболеваниями органов желчевыводящей системы должна составлять не менее трех лет после последнего обострения.
Таблица 7 Оптимизированная система диспансеризации детей с заболеваниями желчевыделительной системы
| ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ | |||||
| Группа учета | Клинико-лабораторно-инструментальная характеристика | Кратность осмотра педиатром и другими специалистами | Лабораторные критерии и кратность их проведения | Диета, медикаментозное лечение, длительность курсов, кратность | Фитотерапия, минеральные воды, физиолечение, ЛФК, занятия физкультурой, проф. прививки |
| III группа (стадия реконвалесценции, неполной клинико-лабораторной ремиссии) | Непостоянные кратковременные боли в животе и диспепсические проявления. УЗИ – сокращение желчного пузыря после желчегонного завтрака более чем на 50%. Биохимия желчи: в порции "В" – снижение активности гистидазы и урокониназы, повышение щелочной фосфатазы, нормальные или незначительно пониженные цифры лизоцима. Коэффициент биологической активности фосфолипидов в порциях "В", "С": фосфатидилхолин/лизофосфатидилхолин – от 1,5 до 4. | Педиатр, гастроэнтеролог 2 раза в год (осень, весна) | Общий анализ крови, кала на я/глист и простейшие. Дуоденальное зондирование (биохимия желчи), УЗИ перед переводом во II группу. | Диета 5. Седативные средства: валериана, пустырник, желчегонные препараты, в зависимости от формы дискинезии. При гипертонически- гиперкинетической: холеретики (аллохол, холензим, холагон), гидрохолеретики (таблетки экстракта валерианы, жень-шень, минеральные воды). При гипотонической: холецистокинетики (сульфат магния, растительные средства – берберина биосульфат, растительные масла по 14 дней каждого месяца в течение 6 месяцев) | Желчегонные травы (цветки бессмертника песчаного, корень одуванчика лекарственного, кукурузные столбики с рыльцами, трава зверобоя, лист мяты перечной, трава полыни горькой, трава цикория обыкновенного, березовые почки, кора крушины, плоды жостера, плоды кориандра и др.) в чередовании с желчегонными средствами. Минеральная вода щелочная подогретая в зависимости от типа дискинезии: при гипертонической – с низкой минерализацией (2-5 г/л), с низким содержанием газов (Смирновская, Славяновская, Ессентуки, Нарзан № 7); при гипотонической – с высокой минерализацией (13 г/л), значительным содержанием газов (Ессентуки 17, Арзни и др.) по 1 мес. Каждый квартал. Физиолечение. ЛФК – комплекс № 4. Группа по физкультуре – подготовительная. Проф. прививки – через 6 месяцев после последнего обострения. |
| II группа (стадия ремиссии) | Клинические проявления отсутствуют в течение 1-2 лет. Общий и биохимический анализы крови без изменений. Нарушение химизма желчи незначительное. Данные УЗИ без изменений. | Педиатр, гастроэнтеролог 2 раза в год (осень, весна). Минимальный срок наблюдения – 2 года | Общий анализ крови, мочи, кал на я/глист и простейшие, дуоденальное зондирование, УЗИ 1 раз в год. | Диета 15. Желчегонные средства в течение месяца 2 раза в год (осень, весна). Тюбажи 1 раз в неделю в течение месяца 2 раза в год (осень, весна). | Фитотерапия в чередовании с желчегонными препаратами. Минеральная вода в течение 1 мес. 2 раза в год в чередовании с фитотерапией. Физиолечение. ЛФК комплекс № 4. Группа по физкультуре – подготовительная. Проф.прививки не противопоказаны |
| I группа (стадия стойкой ремиссии) | Клинические проявления отсугствуют. Общий и биохимический анализы желчи без изменений. Данные УЗИ без изменений. | Педиатр, гастроэнтеролог 1 раз в год Снятие с учета при отсутствии обострения в течение 3 лет | Лабораторные, диагностические исследования по показаниям и перед снятием с учета | Диета 15. Санация хронических очагов инфекции. | Фитотерапия по 1 мес. 2 раза в год (осень, весна). Минеральная вода в течение 1 мес. 2 раза в год (осень, весна) в чередовании с фитотерапией. Физиолечение. ЛФК – комплекс № 4. Группа по физкультуре – основная. Проф.прививки не противопоказаны |
| ХРОНИЧЕСКИЕ ХОЛЕЦИСТИТЫ, ХОЛАНГИТЫ | |||||
| III группа (стадия реконвалесценции, неполной клинико-лабораторной ремиссии) | Непостоянные кратковременные боли в животе, легкие астено-вегетативные и диспепсические проявления, слабо выраженные пузырные симптомы, гепатомегалия до 1-2 см из-под края реберной дуги по среднеключичной линии. Биохимия желчи (порции "В"): может быть умеренное повышение фосфатазы, холестерина, снижение билирубина, холато-холестеринового коэффициента, лизоцима. Суммарное содержание желчных кислот ниже 4,9 мМоль/л. УЗИ - неравномерное уплотнение, утолщение стенки желчного пузыря, нарушение кинетики | Педиатр, гастроэнтеролог 2 раза в год | Общий анализ крови, мочи на уробилин 2 раза в год. Дуоденальное зондирование, биохимия желчи 1 раз в год, УЗИ 1 раз в год (осень или весна). | Диета №5. Седативные препараты. Желчегонные средства в зависимости от формы дискинезии (гипер-, гипомоторной). После выписки из стационара ежемесячно по 2 недели в течение 6 месяцев. В последующем по 1 месяцу 2 раза в год - осенью и весной. Тюбажи 1-2 раза в неделю в течение месяца 2 раза в год - осенью и весной. При рецидивирующем течении антибактериальная терапия в течение 7-10 дней, 2 раза в год, осенью - весной. | Фитотерапия в зависимости от характера опорожнения желчного пузыря (ускоренного, недостаточного) в течение месяца, четыре раза в год. Минеральная вода в зависимости от типа дискинезии, при гипертонической – щелочные подогретые с низкой минерализацией (2-5 г/л) и низким содержанием газов (Смирновская, Славяновская, Ессентуки, Нарзан № 7); при гипотонической – с высокой минерализацией (13 г/л) и значительным содержанием газов (Ессентуки 17, Арзни и др.) в течение 1 мес., четыре раза в год. Физиолечение. ЛФК комплекс № 4. Освобождение от физкультуры на 3 – 6 мес., в последующем – подготовительная или спецгруппа. Проф. прививки – через 6 месяцев после последнего обострения. |
| IIгруппа, стадия ремиссии | Клинические проявления обострения отсутствуют в течение года. Биохимические показатели желчи – не изменены или незначительно отклонены от нормы. УЗИ без изменений. | Педиатр, гастроэнтеролог 2 раза в год (осень, весна). Длительность наблюдения 1-2 года | Общий анализ крови, мочи на уробилин 2 раза в год. Дуоденальное зондирование и УЗИ по показаниям, не реже 1 раза в год перед переводом в первую группу | Диета 5. Седативные препараты по 2 месяца в год, желчегонные средства в течение 1 мес., чередуя с приемом мин. воды, фитотерапией | Фитотерапия. Минеральная вода по 1 месяцу 4 раза в год. Физиолечение, ЛФК – крмплекс № 4. Группа по физкультуре – подготовительная. Проф.прививки не противопоказаны |
| I группа (стадия стойкой ремиссии) | Клинические проявления отсугствуют в течение 1-2 лет после последнего обострения. Биохимические анализы без изменений. | Педиатр, гастроэнтеролог 1 раз в год до 15 лет | Дуоденальное зондирование и УЗИ по показаниям 1 раз в год | Диета 5 или 15 с учетом состояния других органов пищеварения | Минеральная вода по 1 месяцу 2 раза в год (осень, весна). Группа по физкультуре – подготовительная. Проф.прививки не противопоказаны |
| ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ | |||||
| III группа (стадия реконвалесценции, неполной клинико-лабораторной ремиссии) | Приступообразные боли в животе при погрешностях в диете, эмоциональных, физических перегрузках. При Iстадии: повышение вжелчном секрете билирубина, холестерина, снижение желчных кислот,фосфолипидов. Индекс литогенности желчи 1,0. УЗИ – стойкое утолщение стенок желчного пузыря, мелкоточечные эхосигналы без тени к ним. При II стадии – повышение в желчном секрете билирубина, холестерина. При поляризационной микроскопии в порции B дуоденального содержимого крупные кристаллические структуры холестерина. УЗИ – камни как плотные эхосигналы. Холецистография – эхопозитивные образования. | Педиатр, гастроэнтеролог 2 раза в год.При II стадии осмотр хирургом по показаниям. Длительность наблюдения 1-2 года до перевода во II группу. | Общий анализ крови, мочи на уробилин 2 раза в год. При I стадии - дуоденальное зондирование, биохимия желчи 1 раз в год перед переводом во II группу. При II стадии УЗИ 2-3 раза в год. Холецистография 1 раз в год перед переводом во II группу | Диета 5. Вегетотропные средства в течение месяца 2 раза в год (осень, весна). При первой стадии истинные холеретики (аллохол, никодин, оксафенамид) по 14 дней 1 раз в месяц в течение 6 месяцев; урсофальк в половинной дозе 1-3 месяца после выписки из стационара; лиобил, липостабил 1 месяц 2 раза в год – осень, весна. При II стадии (холестериновые камни) препараты хенодезоксихолевой или уродезоксихолевой кислот в 6-18 месяцев, дозы в зависимости от массы тела | При I стадии фитотерапия (цветки бессмертника песчаного, корень одуванчика лекарственного, лист мяты перечной, березовые почки, трава цикория и др.) 1 месяц 2-3 раза в год, чередуя с желчегонными средствами. Минеральная вода малой минерализации в теплом виде по 1 месяцу каждые 3 месяца. Физиолечение. ЛФК комплекс № 4. Освобождение от физкультуры Проф. прививки – через 6 месяцев после последнего обострения. При II стадии: фитотерапия1 месяц 2-3 раза в год. Минеральная вода малой минерализации в теплом виде по 1 месяцу каждые 3 месяца. ЛФК комплекс № 4. Проф. прививки – через 6 месяцев после последнего обострения |
| IIгруппа, стадия ремиссии | Редкие боли в животе. Биохимические показатели крови,желчи-незначительные отклонения от нормальных. УЗИ-конкременты различной эхозвуковой плотности меньше 2 см. | Педиатр, гастроэнтеролог 2 раза в год. При II стадии хирург по показаниям. Длительность наблюдения-1-2 года до перевода в I группу. | Общий анализ крови, мочи на уробилин 1 раз в год. При I стадии УЗИ 1-2 раза в год, в том числе перед переводом в I групц. При II стадии УЗИ 1-2 раза в год. Холецистография по показаниям. | Диета 5. При Iтсадии вегетотропные препараты по 1 месяцу 2-3 раза в год, истинные холеретики, чередуя с препаратами растительного происхождения по 14 дней 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, урсофальк по 1-3 месяца 2 раза в год (осень, весна). При II стадии препараты хенодезоксихолевой кислоты или уродезоксихолевой кислоты по 1-3 месяца 2 раза в год. Дозы в зависимости от массы тела. | Фитотерапия по 1-2 месяца 2-3 раза в год. Минеральная вода по 1 месяцу 4 раза в год. Физиолечение. ЛФК комплекс № 4. Группа по физкультуре-подготовительная. Проф. прививки не противопоказаны. |
| I группа (стадия стойкой ремиссии) | Клинические проявления отсутствуют. Биохимические показатели крови, желчи не изменены. УЗИ конкременты различной ультразвуковой плотности без динамики увеличения величины и изменения положения. | Педиатр, гастроэнтеролог 1 раз в год. Хирург по показаниям. | УЗИ 1 в год. Холецистография по показаниям. | Диета 5. Вегетотропные препараты по 1 месяцу 2-3 раза в год. Истинные холеретики в чередовании с препаратами растительного происхождения по 1 месяцу 2-3 раза в год. | Фитотерапия по 1 месяцу 2-3 раза в год. Минеральная вода малой минерализации в теплом виде по 1 месяцу 2-3 раза в год ЛФК комплекс № 4. Группа по физкультуре-подготовительная. Проф. прививки не противопоказаны. |
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ (выбрать 1 правильный ответ).
1. Для болевого синдрома при дисфункции билиарного тракта, связанного с повышением тонуса сфинктеров характерно:
А) постоянные интенсивные боли в правом подреберье
Б) тупые боли в околопупочной области
В) приступообразные кратковременные боли в правом подреберье
Г) боли после еды в эпигастрии
2. Для болевого синдрома при дисфункции желчного пузыря при гипомоторной дискинезии характерны:
А) постоянные распирающие боли в правом подреберье
Б) тупые боли в околопупочной области
В) приступообразные тупые боли в правом подреберье
Г) боли после еды в верней половине живота
3. Характерными клиническими симптомами острого холецистита являются:
А) боли в животе, жидкий стул, метеоризм
Б) боли в правом подреберье, симптомы токсикоза, тошнота
В) боли в эпигастрии, тошнота, изжога
Г) опоясывающие боли, повторная рвота
4. Ведущей причиной острого холецистита у детей является:
А) диетическая погрешность
Б) инфекции
В) физическая нагрузка
Г) нервно-психический фактор
5. Основным методом диагностики желчно-каменной болезни у детей является:
А) биохимическое исследование пузырной желчи
Б) холецистография
В) УЗИ
Г) гепатобилисцинтиграфия
6. В патогенезе заболеваний желчевыводящих путей имеют основное значение нарушения:
А) физико-химических свойств желчи
Б) деятельности центральной и вегетативной нервной системы
В) координированной деятельности сфинктерного аппарата
Г) все вышеперечисленное
7. Значимыми этиопатогенетическими факторами в развитии заболеваний гепатобилиарного тракта являются:
А) наследственные
Б) злоупотребление пищей, богатой животными жирами
В) инфекционные и паразитарные
Г) все вышеперечисленное
8. Усиливают сокращение желчного пузыря:
А) холецистокинин, гастрин
Б) глюкагон, кальцитонин
В) гормоны гипофиза
Г) вазоактивный интестинальный гормон
9. Основной причиной, приводящей к развитию острого холецистита, являются:
А) инфекции
Б) дуодено-гастральный рефлюкс
В) пищевая аллергия
Г) вегетативная дисфункция
10. Осложнениями, чаще развивающимися при желчнокаменной болезни у детей, являются (кроме одного):
А) опухоль стенки желчного пузыря
Б) эмпиема желчного пузыря
В) «отключенный» желчный пузырь
Г) обтурационная желтуха
11. При желчной колике первоочередным средством являются (кроме одного):
А) антибиотики
Б) спазмолитики
В) антацидные препараты
Г) анальгетики
12. При желчной колике не используется:
А) баралгин
Б) но-шпа
В) морфин
Г) промедол
13. Одним из факторов, способствующих развитию желчных камней является:
А) хронический гастродуоденит
Б) избыточное употребение в пищу молочных продуктов
В) гемолитическая желтуха
Г) пищевая аллергия
14. Какие заболевания предрасполагают к развитию холепатий:
А) заболевания двенадцатиперстной кишки
Б) хронический тонзиллит
В) гастрит
Г) пневмония
15. На развитие холепатий не влияют:
А) повреждение гепатоцита
Б) патология билиарных путей
В) дисбактериоз
Г) избыточное употребление углеводов
16. Риск возникновения холепатий повышается при наличии всех перечисленных факторов кроме:
А) наследственного
Б) перенесенного вирусного гепатита
В) дисбактериоза
Г) инфекций мочевой системы
17. Какой признак не обусловлен дискинезией желчевыводящих путей:
А) боль в правом подреберье
Б) субиктеричность склер
В) тошнота
Г) телеангиоэктазии
18. Какое заболевание желчного пузыря можно диагностировать по результатам биохимического исследования желчи:
А) дисхолию
Б) дискинезию
В) холецистит
Г) аномалию развития
19. Какие компоненты осадка дуоденального содержимого не характерны для дисхолии:
А) кристаллы билирубината кальция
Б) лейкоциты
В) кристаллы холестерина
Г) липидные частицы, гранулы
20. Какой признак не характерен для холецистита:
А) обнаружение СРБ при биохимическом исследовании крови
Б) утолщение стенки желчного пузыря при УЗИ
В) лейкоцитоз при клиническом исследовании крови
Г) наличие в желчном пузыре при УЗИ осадка гетерогенной эхоплотности
21. Повышение какого биохимического показателя сыворотки крови свидетельствует о задержке выброса желчи из желчного пузыря:
А) общий белок
Б) холестерин
В) тимоловая проба
Г) непрямой билирубин
22. Какой анамнестический признак менее типичен для дисхолии:
А) инфекционный гепатит в анамнезе
Б) холелитиаз у кровных родственников
В) пищевая аллергия
Г) хронический тонзиллит
23. Какой признак не характерен для дисхолии:
А) наличие осадка гетерогенного по эхоплотности
Б) утолщение стенки желчного пузыря
В) нормальная стенка желчного пузыря
24. Основными клиническими симптомами холангита являются (кроме одного):
А) кожный зуд
Б) периодические ознобы
В) транзиторное повышение температуры
Г) боли в эпигастральной области
25. На возникновение холелитиаза не влияет наличие у больного:
А) дисбактериоза
Б) перенесенного вирусного гепатита
В) кариеса
Г) гемолитической анемии
26. Какие препараты не обязательны для лечения дисхолии:
А) гепатотропные
Б) антиоксидантные
В) антимикробные
Г) желчегонные
27. Какие препараты целесообразнее использовать при обострении хронического холецистита:
А) ко-тримоксазол
Б) пенициллин природного происхождения
В) эритромицин
Г) рифампицин
28. Какие напитки целесообразнее использовать при холепатиях:
А) тонизирующие безалкогольные напитки
Б) щелочные минеральные воды высокой минерализации
В) солянокислые столовые минеральные воды
Г) щелочные минеральные воды средней и слабой минерализации
29. Какое биохимическое исследование крови наиболее информативно при холестазе:
А) щелочная фосфатаза крови
Б) СРБ
В) уровень белка и фракций
Г) амилаза
30. Что не следует назначать при внутрипеченочном холестазе:
А) эссенциале
Б) цефтриаксон
В) энтеродез
Г) токоферол
31. При дисхолии целесообразно назначить:
А) тюбаж по Демьянову
Б) эссенциале
В) токоферол
Г) все перечисленное
ОТВЕТЫ
| 1. В 2. Б 3. Б 4. Б 5. В | 6. Г 7. Г 8. А 9. А 10. А | 11. В 12. В 13. В 14. А 15. Г | 16. Г 17. Г 18. А 19. Б 20. Г | 21. Б 22. Г 23. В 24. Г 25. В | 26. В 27. А 28. Г 29. А 30. Б | 31. Г |
Литература:
1. Авдеева Е.Г. Психоневрологические и психологические особенности детей с патологией органов пищеварения // Педиатрия, 1993 – № 1, С. 99 – 102
2. Баранов А.А., Дзюбич Л.И., Спасская З.А. и др. Система этапного лечения школьников с заболеваниями желчевыводящих путей. Методические рекомендации. Горький, 1977 – 28 С.
3. Барановский А.Ю. Реабилитация гастроэнтерологических больных в работе терапевта и семейного врача. С-Пб.: ООО «Издательство Фолиант», 2001 – 416 С.
4. Болезни органов пищеварения у детей. Под ред. А.В.Мазурина. М.: Медицина, 1984 – 656 С.
5. Гастроэнтерология детского возраста. Под ред. С.В.Бельмера и А.И.Хавкина. М.: ИД Медпрактика-М, 2003. – 360 С.
6. Детская гастроэнтерология (избранные главы). Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. Москва, 2002. – 592 С.
7. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей. Под ред. И.В.Маева. – Москва, 2003. 96 С.
8. Дружинина Э.И. Клиника, диагностика и лечение дискинезий желчных путей у детей. Иваново, 1980. – 39 С.
9. Исаев Д.Н., Воронков Б.В. Участие неблагоприятных психосоциальных факторов в генезе хронических заболеваний органов пищеварения // М., 1999 – С. 124
10. Коровина Н.А., Захарова И.Н. Холепатии у детей и подростков. М.: ИД Медпрактика-М, 2003. – 68 С.
11. Минушкин О.Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта (патофизиология, диагностика, лечебные подходы). Москва, 2004. – 23 С.
12. Оптимизированная система диспансеризации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения в современных экологических условиях. Пособие для врачей. Нижний Новгород, 2005. – 55 С.
13. Пайков Л.В. Фармакотерапия в детской гастроэнтерологии. С-Пб.: Издательство «Лань», 1998 – 192 С.
14. Справочник по санаторно-курортному отбору. Под ред. В.М.Боголюбова. – М.: Медицина, 1986 – 528 С.
15. Стрельцова Г.В., Мельник В.М., Жорина О.Г. Фитотерапия в детской гастроэнтерологии. М., 1991 – 88 С.
16. Шевченко Ю.С., Антропов Ю.Ф. Соматизация психических расстройств в детском возрасте // М., 2005 – С. 430
17. Эйдемиллер Э.Г. Психология и психотерапия семьи. С-Пб.: Питер, 1999 – 652 С.
