Лечение патологии желчевыводящей системы у детей.

В основе терапии больных детей с заболеваниями желчевыводящих путей лежит комплексный подход. Это означает, что помимо лечения, направленного на этиологические факторы и патогенетические механизмы болезни, проводятся мероприятия по нескольким направлениям: санация очагов хронической инфекции; противопаразитарная терапия; нормализация защитных сил организма за счет восстановления нормального режима и питания; снижение аллергизации; ликвидация гиповитаминоза и дисбактериоза кишечника.

Режимные мероприятия имеют существенное значение для нормализации функции желчевыделительной системы. При этом должны быть предусмотрены фиксированное время подъема и отхода ко сну, строго установленные часы приема пищи, умственной и физической деятельности, активного отдыха.

Больные с острым течением заболевания или обострением хронического процесса должны госпитализироваться в стационар. Назначается постельный режим, длительность соблюдения которого зависит от общего состояния больного, характера заболевания, интенсивности воспалительного процесса. Состояние покоя, а также равномерное тепло способствует улучшению самочувствия больных детей.

После уменьшения острых явлений режим должен быть расширен. Не рекомендуется слишком длительное пребывание в постели детям, у которых имеются признаки застойных явлений в желчных путях, так как гиподинамия способствует их усугублению. Напротив, при гипертонической дискинезии целесообразен долее долгий постельный режим – тепло постели и покой способствуют уменьшению спастических сокращений мускулатуры желчного пузыря.

При обострении желчнокаменной болезни, проявляющейся болевым синдромом и выраженными диспепсическими расстройствами, главным образом упорной рвотой и тошнотой, показана госпитализация ребенка. Она является безотлагательной при подозрении, тем более при явных признаках механической желтухи – появлении темного цвета "пива" мочи и ахоличного стула. Экстренная помощь ребенку оказывается в случае желчной колики.

В периоде ремиссии дети не предъявляют никаких жалоб и считаются здоровыми. Тем не менее, для них должны создаваться условия для выполнения оптимального режима дня. Следует предусмотреть достаточную продолжительность сна. Для детей школьного возраста, включая и дневной сон, она должна составлять 11 – 12 ч в сутки. Лечебные и диагностические мероприятия следует проводить в первую половину дня, в одно и то же время, с учетом расписания учебных занятий стремиться к максимальному пребыванию ребенка на свежем воздухе (не менее 2 – 3 ч в день). Большое значение имеет аэрация всех помещений – палат, классных комнат, игровых. В комнатах, в зависимости от погоды, должны быть открыты окна, балконные двери, фрамуги или форточки. Прием пищи должен быть регламентирован без значительных перерывов. Недопустима перегрузка аудиовизуальной информацией. Учитывая наличие у детей с желчнокаменной болезнью нейровегетативных изменений и психоэмоциональных нарушений, исключительное значение имеет создание в семье спокойной и доброжелательной обстановки.

Больным с патологией желчевыводящих путей противопоказано переутомление. В течение первых 4- 6 месяцев после стационарного лечения им противопоказаны тяжелые физические нагрузки с вовлечением в деятельность брюшных мышц.

Непременным компонентом в системе последующих за выпиской из стационара лечебно-реабилитационных мероприятий должна быть утренняя гигиеническая и лечебная гимнастика в объеме комплекса упражнений, проводившегося перед выпиской из стационара. Устранение малоподвижного образа жизни, являющегося одной из немаловажных причин в развитии заболеваний желчевыводящей системы, предполагает постепенное повышение физических нагрузок. Это продолжительные пешеходные прогулки, особенно по пересеченной местности, терренкур, активные занятия физкультурой и спортом.

В основе лечебного действия физкультуры, спорта, активного отдыха заложены большие возможности движения, физических нагрузок по нормализации нервной регуляции деятельности внутренних органов, в том числе системы желчевыделения. Однако это не значит, что больные могут переносить беспредельные физические нагрузки по принципу: чем больше, тем лучше. Перед выбором вида спорта и характера физкультурных занятий лечащему врачу целесообразно посоветоваться со специалистом по лечебной физкультуре. Спортивные упражнения, связанные с прыжками, толчками, вибрацией противопоказаны больным с желчнокаменной болезнью в связи с возможностью перемещения желчных камней и развития желчной колики. Ряд детей с дискинезией желчевыводящих путей, особенно гипермоторно-гипертонической формой, плохо переносят прыжковые виды спорта, верховую езду (конный спорт), а также виды игрового спорта, связанные с большой эмоциональной нагрузкой (волейбол, баскетбол, футбол, ручной мяч и др.).

В комплекс лечебной гимнастики для больных с патологией желчевыводящей системы входят упражнения для мышц туловища в положении стоя, сидя и лежа на спине, правом боку, с постепенным увеличением объема движений и нагрузки на брюшной пресс. При использовании упражнений для брюшного пресса следует избегать статических напряжений. Следует также обращать внимание на развитие диафрагмального дыхания.

Для усиления влияния дыхательных упражнений на кровообращение в печени и желчном пузыре рекомендуется исходное положение, лежа на правом боку. В качестве специальных упражнений для брюшного пресса в чередовании с дыхательными показаны упражнения с мячом в разных исходных положениях (лежа на спине, на боку, стоя на четвереньках, на коленях и т. д.), а также упражнения на гимнастической стенке.

Примерная схема лечебной гимнастики при хронических холециститах.

Вводная часть 5 – 7 минут.

1. Ходьба простая и усложненная. Простые активные упражнения для рук и ног в положении стоя в чередовании с дыхательными упражнениями.

2. Упражнения на внимание.

Основная часть – 25 – 30 минут.

1. В положении стоя поднять руки вверх, в стороны; наклоны туловища вперед, назад; повороты туловища в стороны; пружинящие приседания; поочередное сгибание ног. Включаются упражнения с предметами – палками, булавами, гантелями с малой массой.

2. В положении лежа на спине поднятие рук и ног с прижиманием согнутых ног к животу, "велосипед", "ножницы".

3. В положении лежа на боку - поднятие рук и ног с прогибанием туловища, отведение и приведение ног в чередовании с дыхательными упражнениями.

4. В положении лежа на животе "плавание", переход в положение на четвереньках, сесть на пятки, влево, вправо и т. д.

5. Упражнение на гимнастической стенке в чередовании с упражнениями на стуле верхом и дыхательными упражнениями.

6. Элементы подвижных игр, танцев, эстафеты с предметами и т. п.

Заключительная часть 3-5 минут.

1. Простая ходьба.

2. Дыхательные упражнения.

3. Упражнения на внимание.

Продолжительность лечебной гимнастики до 30 – 40 минут с инструктором по лечебной физкультуре или самостоятельные занятия по 10 – 15 минут 1 – 2 раза в день (выполняются более простые и легкие упражнения).

Антибактериальная терапия при данной патологии не показана. При назначении химиопрепаратов в связи с другим сопутствующим заболеванием необходимо учитывать возможное неблагоприятное влияние этих медикаментов на функцию желчевыводящей системы.

Особая роль принадлежит желчегонным средствам. По своему механизму действия их подразделяют на холеретики и холекинетики. Холеретики усиливают образование желчи и синтез холатов. Повышая секрецию желчи, препараты этой группы усиливают ее ток по желчным ходам, что предупреждает распространение инфекции восходящим путем.

К холеретикам относят:

· препараты, содержащие желчь или желчные кислоты – аллохол, дегидрохолевая кислота, лиобил, холензим;

· синтетические препараты – оксафенамид, никодин, циквалон;

· препараты растительного происхождения: хофитол, фламин, холагогум, кукурузные рыльца, бессмертник, шиповник, холагол, олиметин, препараты валерианы

Холекинетики и холеспазмолитики способствуют выделению желчи из пузыря в просвет кишечника. При этом холекинетики повышают двигательную активность желчного пузыря, но оказывают спазмолитическое действие на внепеченочные желчные пути и их сфинктеры.

К холекинетикам относят: сульфат магния, сорбит, ксилит, берберина бисульфат, оливковое масло и другие масла, холосас (повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчных путей); спазмолитики, эуфиллин (расслабляют сфинктеры билиарной системы).

Данное деление, однако, в особенности для желчегонных средств растительного происхождения является условным, так как многие из них обладают и холеретическим и холекинетическим, а также противомикробным и противовоспалительным действием.

Выбор препарата, являющийся очень важным, если не основным вопросом, зависит от того, как быстро необходимо получить эффект от терапии. Если требуется максимально быстрое воздействие на организм больного, то лучше использовать холекинетики, причем эффект зависит и от дозы препарата; если необходимо длительное курсовое лечение, то применяются желчесодержащие препараты; если требуется одновременно и противовоспалительное действие, то выбор должен быть сделан в пользу синтетических препаратов, но курсовое лечение ими будет непродолжительным; когда у пациента одновременно имеется патология печени, то выбор должен быть сделан в пользу хофитола, обладающего холеретическим и протективным действием.

Использование того или иного препарата для восстановления функций желчеообразования и желчевыделения зависит от типа дискинезии.

При гипертоническом типе дискинезии желчевыводящих путей применяют оксафенамид, никодин, спазмолитики коротким курсом, препараты калия и магния. При гипотоническом типе назначают фламин, холецистокинин, сульфат магния, панкреозимин, сорбит, ксилит, панкреозимин.

При внутрипеченочном холестазе назначают тонизирующие препараты, холеретики и холекинетки. При повышенной активности печеночного фермента АлТ холеретики не назначают.

Сравнительная характеристика основных желчегонных средств представлена в таблице 4.

Таблица 4 Сравнительная характеристика желчегонных средств

Следует иметь в виду, что гормоны (холецистокинин, глюкагон) могут временно снижать тонус сфинктера Одди; нитраты дают очень кратковременный эффект. Ботулинический токсин — сильный ингибитор выделения ацетилхолина. Использование его в виде инъекций в сфинктер Одди уменьшает его давление, улучшает ток желчи и приносит облегчение, но эффект лечения преходящий. При панкреатическом типе дисфункции сфинктера Одди стандартной терапией являются оперативная сфинктеропластика и панкреатическая литопластика (лекарственное воздействие осуществляется только на стадии отсутствия осложнений).

При дисфункции, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, назначают спазмолитические средства. Антихолинэргические средства, блокирующие мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органов-мишеней, снижают внутриклеточную концентрацию ионов кальция, что приводит к расслаблению мышц. Важно отметить, что степень миорелаксации прямо зависит от тонуса парасимпатической нервной системы. Поэтому в данной группе препаратов имеются существенные различия индивидуальной эффективности. В качестве спазмолитиков используют следующие М-холиноблокаторы: неселективные (метацин, платифиллин, баралгин и др) селективные М1-холиноблокаторы (гастроцепин).

Однако при приеме данной группы препаратов может наблюдаться ряд побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушение зрения, тахикардия, запоры, сонливость. Сочетание довольно низкой эффективности с широким спектром побочных действий ограничивает применение препаратов этой группы.

Нитраты (нитроглицерин, нитроминт, сустонит, нитро-тайм, нитронг форте, нитро мак, нитрокор, нитросорбид, кардонит) через образование в гладких мышцах свободных радикалов окиси азота, которые активируют содержание цГМФ, приводят к их расслаблению. Однако эти препараты обладают выраженными кардиоваскулярными и другими побочными эффектами. Развитие толерантности делает их непригодными для продолжительной терапии.

Неселективные блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил, дилтиазем и др.) способны расслабить гладкую мускулатуру, в том числе и билиарного тракта, но это требует максимально высоких доз, что практически исключает использование этих препаратов из-за выраженных кардиоваскулярных эффектов.

Миотропные спазмолитики применяются для лечения дисфункции желчевыводящих путей – дицетел, спазмомен, галидор, но-шпа. Следует помнить, что их эффекты, как правило, носят опосредованный характер (уменьшают либо тонус сфинктера Одди, либо давление в двенадцатиперстной кишке). Их эффективность дозозависима, поэтому необходим подбор действенной дозы.

Неселективные миотропные спазмолитики, механизм действия которых, в конечном счете, сводится к накоплению в клетке цАМФ и уменьшению концентрации ионов кальция, что тормозит соединение актина с миозином. Основными представителями данной группы являются дротаверин, отилония бромид и т.д. При их использовании, как и при применении М-холиноблокаторов необходимо учитывать существенные индивидуальные различия их эффективности, отсутствие селективности (действие практически на всю гладкую мускулатуру, включая мочевые пути, кровеносные сосуды и др.), возможность развития гипомоторной дискинезии и гипотонии сфинктерного аппарата пищеварительного тракта, особенно при длительном применении. Данные препараты применяются кратковременно

В настоящее время широко используются миотропные спазмолитики селективного действия, к примеру, гимекромон (одестон), который оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Одестон эффективен у больных с дисфункцией билиарного тракта, обладает желчегонным действием, устраняет билиарную недостаточность, а также дисфункцию сфинктера Одди, его гипертонус, в том числе и у больных после холецистэктомии. Дюспаталин, который селективно влияет на тонус сфинктера Одди (непосредственно и опосредованно), он лишен универсального спазмолитического эффекта (и, следовательно, побочных действий), но не обладает холеретическим эффектом и в этом уступает одестону.

Сравнительная характеристика миотропных спазмолитиков представлена ниже

Таблица 5 Сравнительная характеристика миотропных спазмолитиков

Препараты указанных групп оказывают в основном спазмолитический эффект и не влияют на характер патологических изменений в печени. В связи с этим заслуживают внимания препараты растительного происхождения, оказывающие комплексное патогенетическое воздействие, а патологические процессы в системе желчеобразования и желчевыделения. Гепабене – комбинированный препарат растительного происхождения, состоящий из экстракта дымянки аптечной и экстракта плодов расторопши пятнистой. Экстракт дымянки аптечной, содержащий алкалоид фумарин, оказывает желчегонное действие, нормализует дебит секретируемой желчи, снижает тонус сфинктера Одди. Экстракт плодов расторопши пятнистой содержит силимарин - группу флавоидных соединений, включающую изомеры: силибинин, силидианин и силихристин. Силимарин оказывает гепатопротективное действие: связывает свободные радикалы в ткани печени, обладает антиоксидантной мембраностабилизирующей активностью, стимулирует синтез белка, способствует регенерации гепатоцитов, нормализуя, таким образом, функцию печени при различных острых и хронических заболеваниях ее и функциональных расстройствах билиарного тракта. Гепабене показан при первичной дисфункции сфинктерного аппарата и желчного пузыря и при функциональных расстройствах, сопровождающих патологию печени: жировой дистрофии печени, хронических гепатитах и циррозе печени. Препарат назначают при постхолецистэктомическом синдроме, сопровождающимся фисфункцией сфинктера Одди и/или билиарной недостаточностью I -II степени.

В период обострения хронического холецистохолангита применяют антибиотики, преимущественно выделяющиеся из организма с желчью, где концентрация их особенно велика. В зависимости от интенсивности выделения с желчью антибиотики делятся на группы:

· со слабым выведением – пенициллин, хлорамфеникол;

· со средним – тетрациклин;

· с сильным – ампициллин;

· с очень сильным – рифампицин, метапициллин.

В начале заболевания применяют антибиотики широкого спектра действия, поступающие в желчь в достаточно высокой концентрации. Исходя из этого, назначают внутрь эритромицин, доксициклин, метациклин, ампициллин, бактрим или бисептол в возрастных дозировках. Затем выбор обусловливается чувствительностью выделенной при проведении дуоденального зондирования микрофлоры. Целесообразно в такой ситуации применять антибактериальные средства широкого спектра действия.

Сульфаниламиды применяют редко, так как они не только уступают по эффективности антибиотикам, но и способны оказывать неблагоприятное влияние на функциональное состояние печени.

При выявлении лямблиоза или глистной инвазии обязательно проводят антигельминтную терапию. Показаны нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурадонин, фуразолин, мак-мирор). Применяют также трихопол, энтеросептол. Проводят 2 – 3 курса с перерывом 5 – 7 дней.

Показано использование препаратов, обладающих прокинетическим воздействием (мотилиум, дебридат), препаратов, уменьшающих воспаление и висцеральную гипералгезию.

В комплексе терапии, учитывая поражение слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, применяют антацидные препараты, главным образом неадсорбируемые: альмагель, фосфалугель. Назначение их обусловливается и тем, что содержащаяся в них гидроокись алюминия обладает выраженным связующим действием на желчные кислоты, в том числе хенодезоксихолевую.

Медикаментозная терапия в предкаменную стадию желчнокаменной болезни у пациентов с явлениями билиарного сладжа направлена на усиление холеретического эффекта и нормализацию сократимости желчного пузыря.

Важная роль придается назначению энтеросорбентов. Метод энтеросорбции используется в медицине среди прочих показаний для коррекции обменных нарушений, в том числе метаболизма липидов, желчных кислот. Среди многообразия групп препаратов предпочтение в педиатрической практике отдается неселективным энтеросорбентам (угли активированные, природные препараты - лигнин, хитин, целлюлоза). Они являются универсальными, поскольку обладают способностью связывать различные по свойствам вещества. Основной их недостаток заключается в том, что эти энтеросорбенты могут влиять на обмен микроэлементов и витаминов. Особенность селективных энтеросорбентов состоит в их способности эффективно извлекать из химуса и содержимого желудочно-кишечного тракта конкретные вещества - бактериальные токсины, аллергены и пр.

Наибольшее распространение при холелитиазе у детей получил холестирамин (квестран), который является ионообменной смолой. Он образует при поступлении в кишечник невсасываемые комплексы с желчными кислотами. Последние удаляются из организма, что в свою очередь способствует уменьшению всасывания холестерина в кишечнике. Одновременно в крови снижается уровень -липопротеидов и триглицеридов. Кроме того, препарат обладает большой абсорбционной поверхностью, элиминируя из кишечника токсины и даже микробные клетки. Назначают внутрь по 2-4 г 2-3 раза в день. Курс лечения 1-2 нед. Препарат желательно запивать фруктовыми соками для улучшения вкуса. В связи с высокими абсорбционными свойствами холестирамина не следует принимать его с другими лекарственными средствами.

Иониты на калий (кайексилат) показаны при печеночной и почечной недостаточности. Особый интерес представляют иониты на кальций (целлюлоза), рекомендуемые при лечении желчнокаменной болезни, других нарушениях обмена веществ.

При наличии полноценных конкрементов в желчном пузыре назначаются препараты хенодезоксихолевой, уродезоксихолевой кислот, действие которых направлено на растворение рентгенонегативных холестериновых камней, подавление синтеза холестерина в печени, снижение уровня холестерина в желчи.

Консервативная терапия хеновыми препаратами показана детям с холестериновым литиазом при длительности заболевания до одного года, подвижными конкрементами в желчном пузыре размерами не более 10 мм.

Противопоказаниями к их назначению служат

· острый и активный гепатит, цирроз печени;

· частые приступы желчной колики;

· хронический панкреатит;

· выраженные признаки холестаза;

· хронический энтерит с синдромом мальабсорбции;

· почечная недостаточность;

· заболевания почек, сопровождающиеся нарушением их функции;

· воспалительные заболевания желчного протока;

· язвенная болезнь.

Побочные эффекты при лечении хенофальком и другими препаратами – поносы, кашицеобразный стул, гепатотоксическое действие, повышение в крови трансаминаз.

С самых первых дней лечения заболеваний желчевыводящей системы у детей проводится коррекция состояния вегетативной нервной системы. При гипертоническом и гиперкинетическом типе дискинетических явлений в билиарной системе назначают седативные средства: бромиды, настой валерианы, пустырника. При гипотоническом и гипокинетическом типе используют тонизирующие препараты: экстракт элеутерококка, левзея, настойку женьшеня, аралии, лимонника.

Для лечения вегетативных нарушений у детей с заболеваниями желчевыводящих путей широко используются транквилизаторы, основным эффектом которых является уменьшение эмоциональной напряженности, тревоги и страха. При симпатикотонии предпочтение отдают сибазону (седуксену, реланиуму, диазепаму), феназепаму, нозепаму (тазепаму), при ваготонии - амизилу. При назначении транквилизаторов рекомендуется учитывать наличие у ребенка гипер - или гипостенического состояния. У детей с гиперстеничекими проявлениями (психомоторная возбудимость, раздражительность, аффективные реакции, тревога, страх и т.д.) следует использовать мепробамат, сибазон, нозепам, феназепам. У детей с гипостеническими проявлениями (апатия, вялость, слабость, подавленность, повышенная утомляемость и т.д.) показано применение так называемых "дневных транквилизаторов", обладающих умеренным активирующим действием: грандаксина, рудотеля. Если у ребенка постоянно отмечаются тревога, подавленное настроение, тоска, не купируемые транквилизаторами, то к лечению следует добавить антидепрессанты: азафен, амитриптилин, мелипрамин. Последние два препарата обладают холинолитическим эффектом, поэтому применяются при ваготонии. Амитриптилин эффективнее при тревожнодепрессивных состояниях, а мелипрамин - при астенодепрессивных, сопровождающихся психомоторной заторможенностью. При выраженной тревоге, сопровождаемой двигательным беспокойством, тиками, стойким болевым синдромом, страхами следует назначить нейролептики: сонапакс, френолон и др. У детей с резидуально-органическими изменениями ЦНС, плохой памятью полезно применение церебропротекторов: ноотропила (пирацетама), пиридитола (энцефабола), пантогама, фенибута, глютаминовой кислоты.