Кишечная палочка (кишечные инфекции, ПТИ) – билет 1, 28

Наибольший интерес из кишечно-тифозной группы бактерий представляют три основных рода: Esherichia, Salmonella, Shigella, которые являются возбудителями кишечных инфекции (коли-инфекция, брюшной тиф, паратифы, сальмонеллезы, ди­зентерия). Все бактерии этой группы имеют одинаковые морфологические и культуральные свойства: это грамотрицательные палочки, спор и капсул не образуют, саль­монеллы и эшерихии подвижные, шигеллы неподвижные, в МПБ дают равномерное помутнение, на пластинчатом МПА - бесцветные, полупрозрачные, округлые колонии с фестончатыми (сальмонеллы и эшерихии) и ровными (шигеллы) краями. Первичное распознавание бактерий кишечно-тифозной группы осуществляют на дифференци­ально-диагностических средах с содержанием лактозы - это среды Эндо, Левина, Плоскирева, Ресселя. Эшерихии разлагают лактозу до кислоты и газа, сальмонеллы и шигеллы не действуют на этот углевод.

Среда Эндо содержит лактозу, фуксин (индикатор), который в щелочной среде приобретает розовый цвет, а в кислой - красный. Эшерихии на среде Эндо дают ма­линового цвета колонии, сальмонеллы и шигеллы - бесцветные.

Среда Левина содержит лактозу и индикатор - эозинметиленовую синь, который в щелочной среде приобретает сиреневый цвет, а в кислой - темно-синий. Эшерихии на среде Левина дают темно-синие колонии, сальмонеллы и шигеллы - бесцветные. Среды Эндо и Левина используют для выделения чистой культуры эшерихий.

Среда Плоскирева (бактоагар Ж) содержит лактозу с индикатором - нейтраль­ный красный(краситель) и дополнительные компоненты: соли желчных кислот, по­давляющие рост эшерихий и бриллиантовый зеленый, подавляющий рост грампо- ложительной микрофлоры. Среда Плоскирева используется для выделения чистой культуры сальмонелл и шигелл, которые дают на этой среде бесцветные колонии. Эшерихии на среде Плоскирева дают красного цвета колонии.

Среда Ресселя содержит 1% лактозы, 0,1% глюкозы, индикатор Андреде. Среду готовят в виде скошенного агара, нижняя часть ее в виде столбика, а верхняя - в виде скошенной поверхности. Посев чистой культуры бактерий производят на скошенную поверхность и уколом в столбик среды. Эшерихии, ферментирующие оба углевода (глюкоза и лактоза), изменяют цвет всей среды. Сальмонеллы и шигеллы, ферменти­рующие один углевод (глюкоза), изменяют цвет столбика и скошенная поверхность среды Ресселя. Разрывы столбика среды свидетельствуют о газообразовании.

Коли-инфекция (эшерихиоз) (билет 28) - острая кишечная инфекция, вызываемая патогенными вариантами кишечной па­лочки (E.coli), протекающая с синдромом гастроэнтерита и гастроколита.

E.coli имеет три антигена: соматический О-антиген (термостабильный), капсульный К-антиген (термолабильный), жгутиковый Н-антиген (термолабильный). Капсульный К-антиген неоднороден, имеет три фракции -A,B,L. По О-антигену эшерихии делятся на О-группы. Внутри каждой О-группы бактерии различаются по Н- и К-антигену. Патогенные варианты кишечной палочки содержат ОК(В)-антиген. Принято подразделять патогенные для человека кишечные палочки на четыре группы: энтеропатогенные (ЭПКП), энтероинвазивные (ЭИКП), энтеротоксигенные (ЭТКП) и энтеро-геморрагические (ЭГКП) кишечные палочки.

Эпидемиология

Источник инфекции - больные, бактерионосители. Пути передачи инфекции - алиментарный (фекально-оральный), иногда контактно-бытовой. Факторы передачи - молочные продукты, вода. Входные ворота - слизистая жкт.

Патогенез

Инкубационный период не более трех дней. В этот период возбудитель проникает с пищей в жкт, где разрушается с выделением и накоплением эндотоксина. ЭПКП и ЭТКП вызывают интоксикацию, лихорадку, слабость, тошноту, рвоту и т.д. ЭИКП вызывает дизентериеподобную коли-инфекцию, размножается внутри эпителиаль­ных клеток с продукцией эндотоксина, с последующим разрушением и отторжением эпителиальных клеток, формированием поверхностных микроязв. ЭГКП вызывают геморрагический колит с тяжелыми осложнениями в виде тромбоцитопенической пурпуры.

Клиника

Клинически - слизисто-кровянистый стул. ЭПКП (возбудитель коли-энтеритов), ЭТКП (возбудитель холероподобных заболеваний) размножаются на поверхности эпителиальных клеток. Патологический процесс при коли-энтеритах (ЭПКП) связан с действием эндотоксина, а ЭТКП (холероподобные заболевания) образует еще и энтеротоксин.

Постинфекционный иммунитет группоспецифический, слабонапряженный.

Лабораторная диагностика.

Исследуемый материал - испражнения, рвотные массы остатки пищевых продук­тов.

1. Микроскопический метод - не применяется, так род определить невозможно.

2. Бактериологический метод: Первый день - испражнения, рвотные массы засе­вают на среды Эндо и Левина.

Второй день - исследуют крупные изолированные колонии малинового цвета на среде Эндо и темно-синие на среде Левина. С каждой чашки исследуют не ме­нее 10 колоний в реакции агглютинации с комплексной ОК(В)-коли сывороткой для выявления патогенных вариантов кишечной палочки. Агглютинирующую колонию накапливают на среде Ресселя. Третий день - отмечают изменение всего столбика цвета среды Ресселя. Для определения серотипа ставится реакция агглютинации с типовыми ОК(В)-коли сыворотками. При наличии агглютинации с одной из сывороток ставят развернутую реакцию агглютинации с этой же сывороткой.С живой культурой для установления В-антигена и с культурой, прогретой в течение 2 ч при 1000°С, для установления О-антигена.

3. Серологический метод - не применяется.

4. Аллергический метод - не применяется.

5. Биологический метод - не применяется.

Лечение и профилактика

Специфическая профилактика коли-инфекций не разработана. Этиотропная те­рапия - ампициллин, норфлоксацин, амоксициллин.

#

Сальмонеллы (сальмонеллезы, брюшной тиф, паратифы)

Сальмонеллез (билет 26, 44) - острая кишечная инфекция, характеризующаяся преиму­щественным поражением слизистой желудочно-кишечного тракта. Возбудители сальмонеллеза относятся к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella. Насчи­тывается более 2200 видов сальмонелл. Наиболее частые возбудители сальмонеллезов: S.typhimurium, S.enteritidis, S.choleraesuis, S.heidelberg, S.anatum, S.newsport, S. derby.

Эпидемиология

Источник инфекции - больные люди и животные (крупный рогатый скот, свиньи, овцы, лошади, водоплавающие птицы), бактерионосители. Путь передачи инфекции - алиментарный (пищевой и водный). Факторы передачи инфекции - пищевые про­дукты (мясо инфицированных животных или птиц, их яйца). Инфицирование мяса может происходить при жизни самого животного во время его болезни, при разде­лке туш животных - бактерионосителей (обсеменение мяса содержимым кишечника при его ранении), в процессе транспортировки, хранения, неправильной кулинарной обработки. При тесном общении с больным человеком или животными возможен контактно-бытовой путь передачи инфекции.

Входные ворота - слизистая желудочно-кишечного тракта. Сальмонеллы отно­сительно устойчивы к различным факторам внешней среды: к солению, копчению и действию кислот. Для разрушения бактерий требуется качественно проводимая тер­мическая обработка. Так, для полной инактивации сальмонелл, находящихся в куске мяса массой 400 г, необходимо варить его не менее 2,5 часа.

Патогенез

Инкубационный период в среднем 12-24 часа. За этот период сальмонеллы из ротовой полости проникают в ЖКТ, достигают тонкого кишечника. Преодолев эпите­лиальный барьер тонкой кишки, проникают в толщу тканей, захватываются макрофа­гами, где не только размножаются, но и частично погибают с освобождением эндо­ токсина. Эндотоксин поражает нервно-сосудистый аппарат кишечника и повышает проницаемость клеточных мембран, что способствует дальнейшему распростране­нию сальмонелл по лимфатическим путям и занесению их в мезентериальные лим­фатические узлы. Эндотоксин оказывает как местное действие, так и способствует развитию симптомов общей интоксикации организма. Инфекционный процесс на этой стадии заболевания может завершиться (локализованная форма). При тяжелом течении возможна кратковременная бактериемия.

Генерализованная форма сальмонеллеза возникает при глубоком нарушении ба­рьерной функции лимфатического аппарата кишечника и сопровождается длитель­ной бактериемией, в результате чего сальмонеллы заносятся в различные внутренние органы, вызывают в них формирование вторичных гнойных очагов (септикопиемия).

Повышение секреции жидкости в кишечнике связано с активацией аденилатциклазы и гуанилатциклазы энтероцитов сальмонеллезным энтеротоксином и последу­ющим нарастанием внутриклеточной концентрации биологически активных веществ (цАМФ, цГМФ и др.). Это ведет за собой поступление в просвет кишечника большого количества жидкости, калия, натрия и хлоридов.

Клиника У больных развиваются рвота и понос, интоксикация организма. Появившиеся симптомы больные четко связывают с приемом недоброкачественной пищи. Часто появляются симптомы обезвоживания организма. Постинфекционный иммунитет при сальмонеллезе малонапряженный и кратковременный.

Лабораторная диагностика.

Исследуемый материал - рвотные массы, промывные воды желудка, испражне­ния, желчь, кровь.

1. Микроскопический метод - имеет ориентировочное значение. Морфологичес­ки сальмонеллы представляют собой грамотрицательные палочки с закругленными концами, подвижны, перитрихи, спор и капсул не образуют.

2. Бактериологический метод:

Первый день - посев исследуемого материала (рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, желчь) на плотные дифференциальные питательные среды Левина, Плоскирева, висмут-сульфит агар. Если исследуемым материалом является кровь, то посев производят на жидкие питательные среды: 10% желчный бульон или среду Раппорт. Посевы выдерживают в термостате при 37°С в течение суток. Забор исследуемого материала следует производить до начала лечения.

Второй день. На среде Левина и Плоскирева, отмечают бесцветные колонии саль­монелл, не разлагающие лактозы. Бактерии из бесцветных колоний и из жидких пита­тельных сред исследуют в окрашенных по Граму мазках на чистоту и в «висячей кап­ле» на подвижность, пересевают на скошенный агар и среду Ресселя. Посевы ставят в термостат при 37°С на 24 часа.

Третий день. Проверяют чистоту культуры со скошенного агара в мазках по Гра­му. Отмечают характер роста на среде Ресселя: сальмонеллы, разлагающие только глюкозу, дают двухцветное изменение столбика среды. Идентификация возбудителя проводится в реакции агглютинации на стекле со смесью монорецепторных группо­вых сальмонеллезных 0 -сывороток с целью определения серогруппы выделенной сальмонеллы. При положительном результате по таблице Кауфмана - Уайта опреде­ляют, какие виды сальмонелл относятся к данной группе. Затем ставят реакцию аг­глютинации на стекле с видовыми монорецепторными сальмонелллезными Н-сыворотками, относящимися к данной группе (см. таблицу в учебнике).

3. Серологический метод - реакция непрямо гемагглютинации(РИГА) дает поло­жительные результаты на 5-й день болезни. Специфические антитела определяются в диагностическом титре 1:200. Реакцию агглютинации (РА) ставится на 7-8-й день за­болевания и считается положительной, если специфические антитела определяются при разведении сыворотки больного не менее 1:200 (диагностический титр).

4. Биологический метод не применяется.

5. Аллергический метод - не применяется.

Сальмонеллезы (пищевые токсикоинфекции) необходимо дифференцировать с пищевыми интоксикациями, причиной которых является экзотоксин, выделяемый та­кими микроорганизмами, как стафилококк, палочка ботулизма, палочка перфрингенс тип F (см таблицу).

Таблица дифференциальной диагностики пищевых токсикоинфекций и пи­щевых интоксикаций

Дифференциальный признак	Пишевые токсикоинфекции	Пищевые интоксикации
1.Возбудитель	Обладает слабой пато­генностью (имеет слабый эндотоксин). Это нормаль­ные обитатели кишечника человека и животных: ки­шечная палочка, протей, энтерококк, сальмонеллы.	Возбудитель выделяет экзо­токсин, не разрушающийся пищеварительными фермен­тами. Это: палочка ботулизма, стафилококк, палочка перф­рингенс тип F.
2.Условия развития заболевания	Возбудитель предвари­тельно размножается в пи­щевом продукте.	Возбудитель предварительно размножается в пищевом про­дукте с выделением и накоп­лением экзотоксина.
З.Виды пищевых продуктов	Мясо здоровых и больных животных при разделке туш и ранении кишечника обсеменяется его содер­жимым (кишечная палочка, энтерококк, сальмонеллы). Овощи и фрукты длительнохранившиеся (часто ин­фицированы протеем).	1.Консервы домашнего приго­товления: мясные для палочек перфрингенс типа F, рыбные (особенно осетровые), овощ­ные (чаще грибные) для па­лочки ботулизма. 2.Продукты, содержащие са­хар, масло, молоко для стафи­лококка (крем, торты, мороже­ное, молоко, кефир и т.д.).
4.Патогенез	Возбудитель в большом количестве с пищевым продуктом поступает в же­лудок, где разрушается с выделением эндотоксина, который раздражает сли­зистую желудка и кишеч­ника, нарушая ее проница­емость, проникает в кровь, вызывая бактериемию.	Экзотоксин (энтеротоксин стафилококка и палочки пер­фрингенс типа F; энтероток­син и нейротоксин палочки ботулизма) в большом коли­честве с пищевым продуктом поступает в желудок, раздра­жая слизистую желудка и ки­шечника. Нейротоксин палоч­ки ботулизма поражает ядра черепномозговых нервов.
5.Клиника.	Инкубационный период 6­8 час. Это время требуется для накопления эндоток­сина. Характерные клини­ческие признаки: лихорад­ка - не менее 38°С, рвота, жидкий стул.	Инкубационный период 1-2 часа для стафилококка и палочки перфрингенс типа R 2-4 дня для палочки ботулизма. Характер­ные клинические признаки: тем­пература тела нормальная или субфебрильная (не более 38°С), рвота, жидкий стул. Для ботулиз­ма характерна еще клиника пора­жения черепно-мозговых нервов: шум в ушах, двоение в глазах, на­рушение глотания, речи и т.д.
6. Методы лабора­торной диагности­ки.	Микроскопический - ори­ентировочный. Бактериологический - ве­дущий. Серологический - не при­меняется. Аллергический - не приме­няется. Биологический - не при­меняется.	Микроскопический Бактериологический Серологический - не приме­няется Аллергический - не применя- етя Биологический - биопробы на животных с целью обнаруже­ния и идентификации экзото- токсина.
7.Исследуемый материал.	Пищевые продукты, рвот­ные массы, промывные воды желудка, кровь.	Пищевые продукты, рвотные массы, промывные воды же­лудка.
8.Питательные сре­ды.	Среда Плоскирева, Вис- мут-сульфит-агар для вы­деления сальмонелл. Среда Эндо, Левина для выделения кишечной па­лочки. ЖСА для выделения ста­филококка. Посев по Шукевичу для вы­деления протея.	ЖСА для выделения стафило­кокка. Среда Китта -Тароцци для вы­деления палочки ботулизма перфрингенс типа F.
9.Специфическая те­рапия.	Нет.	Антитоксические сыворотки.