Повышение диастолического давления (диастолическая гипертензия) при нормальном или слегка повышенном систолическом давлении, снижение пульсового давления (например, 130/110, 110/100, 100/95 мм рт.ст.) наблюдается при миокардиальной недостаточности (миокардит, кардиосклероз, декомпенсированные пороки сердца), при экссудативном и слипчивом перикардите, сужении устья аорты. Малый прирост давления в систолу объясняется малым ударным объемом левого желудочка, а повышение диастолического давления - компенсаторной гемодинамической реакцией.
Содружественная гипертензия - одновременное повышение систолического и диастолического давления, наблюдается при многих заболеваниях (гипертоническая болезнь, болезни почек, сосудов почек, эндокринопатии и др.).
Артериальная гипотензия может быть обусловлена снижением периферического сопротивления артериальных сосудов при острых и хронических инфекционных заболеваниях и интоксикациях (шок, коллапс, обморок), при болезнях легких, печени, желудочно-кишечного тракта, некоторых эндокринных заболеваниях (микседема, надпочечниковая недостаточность), при кровопотерях и обезвоживании за счет снижения объема циркулирующей крови, при снижении сократительной способности миокарда (миокардит, кардиосклероз, инфаркт миокарда, пороки сердца).
Снижение только диастолического давления наблюдается при разрушении или несмыкании полулунных клапанов аорты (аортальная
недостаточность, аневризма восходящей части аорты, обрыв клапанов). Давление может снижаться до 0. Это обычно сочетается с систолической гипертензией (например, 160/0 мм рт.ст.). При выслушивании плечевой артерии во время измерения АД второй тон не стихает даже при показаниях манометра 0 мм рт.ст. Этот феномен называется «симптом бесконечного тона». Его иногда можно наблюдать у здоровых подростков и молодых людей, у спортсменов с умеренно сниженным сосудистым тонусом и хорошей сократительной способностью миокарда, особого диагностического значения для них этот феномен не имеет.
Артериальный пульс механизмы происхождения, места пальпации, характеристика пульса.
Исследование пульса
Пульс (удар, толчок) - это толчкообразное, периодическое колебание сосудистой стенки. Различают:
- центральный пульс: пульс аорты, подключичных и сонных артерий;
- периферический пульс - пульс височных артерий и артерий конечностей;
- капиллярный (прекапиллярный) пульс;
- венозный пульс.
Исследование пульса имеет большое клиническое значение, так как позволяет получить очень ценную и объективную информа-
цию о состоянии центральной и периферической гемодинамики и состоянии других органов и систем.
Пульс лучевой артерии
Физическому исследованию доступна дистальная часть лучевой артерии. Она расположена подкожно над дистальной частью лучевой кости между ее шиловидным отростком и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Это идеальное место для пальпаторного исследования пульса - сосуд лежит поверхностно над ровной, плотной поверхностью кости, что позволяет прижать сосуд к кости и хорошо ощупать, причем на значительном расстоянии. В случае невозможности исследовать пульс на лучевой артерии (операция, травма руки, неудобное положение пациента), пульс исследуется на височной, сонной, бедренной артерии или артерии тыла стопы.
При осмотре места локализации лучевой артерии у здорового человека, находящегося в покое, видимая пульсация чаще всего не отмечается. Она бывает заметной у астеников, у исхудавших лиц, у людей после физической и эмоциональной нагрузки или пребывания в бане, ванне.
Четкая видимая пульсация лучевой артерии возможна у пациентов с гиперкинетическим типом гемодинамики, с большим ударным объемом - нейроциркуляторная дистония, гипертоническая болезнь, аортальная недостаточность, а также у пациентов с лихорадкой, у пожилых лиц с выраженным склерозом сосудов. У пожилых иногда сосуд приобретает извилистость (вид ползущего червячка). Возможно локальное пульсирующее расширение сосуда - аневризма.
Пальпаторно артериальный пульс исследуется конечными фалангами II, III, IV пальцев, располагая их последовательно над сосудом (рис. 353). Если артерия не нащупывается в типичном месте, ее надо поискать, помня о том, что возможны варианты ее локализации. Обязательным условием пальпации пульса является одновременное исследование на парных сосудах.
При исследовании пульса на лучевых артериях кисть врача подобно вилке охватывает дистальную часть предплечья и лучезапястный сустав пациента, при этом большой палец врача должен лежать на ладонной поверхности лучезапястного сустава. Это необходимо для фиксации руки пациента. И последнее правило -правая рука врача берет левую руку пациента, левая рука - правую руку пациента (рис. 354).
Рис. 353. Исследование пульса на лучевой артерии.
А. Обратите внимание на положение II, III, IV пальцев - строго на артерии, кисть врача должна захватывать дистальную часть предплечья со всех сторон.
Б. Допускается такое положение кисти врача, но при условии, если кисть пациента лежит на какой-то плотной поверхности.
Свойства пульса периферических артерий зависят от:
- частоты, скорости и силы сокращения левого желудочка;
- величины ударного объема;
- эластичности сосудистой стенки;
- проходимости сосуда (величины внутреннего диаметра);
- величины периферического сосудистого сопротивления. Качества пульса должны оцениваться строго по следующей схеме:
- одинаковость пульса на симметричных артериях;
- частота пульсовых волн в минуту;
Рис. 354. Исследование пульса начинается с оценки одинаковости пульса на обеих руках.
- ритм;
- напряжение пульса;
- наполнение пульса;
- величина пульса;
- форма пульса;
- состояние сосудистой стенки (эластичность сосуда). Эти 8 свойств пульса надо знать безукоризненно.Одинаковость пульса на обеих руках. У здорового человека пульс
на лучевых артериях одинаковый с обеих сторон. Различие возможно лишь при атипичном расположении лучевой артерии, в этом случае сосуд можно обнаружить в нетипичном месте - латеральнее или медиальнее. Если это не удается, то предполагается патология.
Патологические причины отсутствия пульса с одной стороны или разной величины пульса на симметричных сосудах следующие: аномалия развития сосуда, воспалительное или атеросклеротическое поражение сосуда, сдавление сосуда рубцом, опухолью, лимфоузлом. Обнаружив различие свойств пульса, необходимо установить уровень поражения сосуда, исследовав лучевую артерию на доступном уровне, затем локтевую, плечевую, подключичную артерии.
Убедившись в одинаковости пульса на обеих руках, дальнейшее исследование проводится на одной из них.
Частота. Частота пульса зависит от частоты сердечных сокращений. Лучше частоту пульса подсчитывать в положении пациента сидя после 5 мин отдыха, чтобы исключить влияние физической и эмоциональной нагрузки (встреча с врачом, ходьба). Пульс подсчитывается за 30 с, но лучше за 1 мин.
У здорового человека в возрасте 18-60 лет частота пульса колеблется в пределах 60-80 ударов в минуту, у женщин пульс чаще на 6-8 ударов в минуту по сравнению с мужчинами того же возраста. У астеников пульс несколько чаще, чем у гиперстеников того же возраста. В пожилом возрасте у части пациентов частота пульса возрастает, у некоторых же он становится реже. У лиц высокого роста пульс более частый, чем у низкорослых того же пола и возраста. У хорошо тренированных людей отмечается урежение пульса менее 60 ударов в минуту.
У каждого человека частота пульса меняется от положения тела - при горизонтальном положении пульс замедляется, при переходе из горизонтального в сидячее положение он учащается на 4-6 ударов,
при вставании он еще учащается на 6-8 ударов в минуту. Вновь принятое горизонтальное положение снова замедляет пульс. Все колебания частоты пульса зависят от преобладания симпатического или парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Во время сна пульс особенно замедляется. Эмоциональная, физическая нагрузка, прием пищи, злоупотребление чаем, кофе, тонизирующими напитками приводит к повышению тонуса симпатической нервной системы и учащению пульса.
Фаза дыхания также влияет на частоту пульса, на вдохе частота увеличивается, на выдохе уменьшается, что отражает состояние вегетативной нервной системы - на вдохе тонус вагуса уменьшается, на выдохе возрастает.
Пульс более 80 ударов в минуту называется частым - тахисфигмия, как отражение тахикардии, пульс менее 60 - редким, брадисфигмия, как отражение брадикардии. В практике термины тахисфигмия и брадисфигмия не прижились, врачи при указанных отклонениях частоты пульса используют терминытахикардия и брадикардия.
Частый пульс, не спровоцированный физической, эмоциональной, пищевой и медикаментозной нагрузкой (атропин, адреналин, мезатон и др.) чаще всего отражает неблагополучие в организме. Тахикардия может быть экстракардиального и кардиального генеза.
Почти все случаи лихорадки сопровождаются учащением пульса, повышение температуры тела на 1 градус приводит к учащению пульса на 8-10 ударов в минуту. Учащение пульса наступает при болевых ощущениях, при большинстве инфекционных и воспалительных заболеваний, при анемии, хирургических заболеваниях и оперативных вмешательствах, при тиреотоксикозе. Тахикардия в виде приступов называется пароксизмальной тахикардией, частота пульса при этом достигает 140-200 ударов в минуту.
Редкий пульс отмечается при значительном повышении тонуса вагуса по экстракардиальным причинам - внутричерепная травма, некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, снижение функции щитовидной железы (микседема), кахексия, голодание, менингит, шок, быстрый подъем артериального давления, прием препаратов наперстянки, бета-адреноблокаторов и др. По кардиальным причинам редкий пульс (брадикардия) наблюдается при слабости синусового узла, блокаде проводящей системы, сужении устья аорты.
Частоту пульса, особенно в случаях урежения и аритмии, необходимо сопоставить с числом сердечных сокращений, подсчитан-
ных за 1 минуту при аускультации сердца. Разница между числом сердечных сокращений и пульсом называется дефицитом пульса.
Ритм. У здорового человека пульсовые волны следуют через равные промежутки времени, через равные интервалы:. Такой пульс называется ритмичным, регулярным, при этом частота сердечных сокращений может быть разная - нормальная, учащенная, уреженная. Пульс с неравными промежутками называется аритмичным, нерегулярным. У здоровых подростков и молодых людей с лабильной вегетативной регуляцией кровообращения отмечается дыхательная синусовая аритмия. В начале выдоха в связи с повышением тонуса блуждающего нерва возникает временное замедление темпа сердечных сокращений, замедление частоты пульса. Во время вдоха наблюдается ослабление влияния вагуса и частота сердечных сокращений несколько увеличивается, пульс учащается. При задержке дыхания такая дыхательная аритмия исчезает.
Аритмический пульс чаще всего обусловлен заболеванием сердца. Наиболее четко он выявляется при таких нарушениях ритма сердца, как экстрасистолия и мерцательная аритмия.
Экстрасистолия - это преждевременное сокращение сердца. После нормальной пульсовой волны под пальцами проскакивает преждевременная малая пульсовая волна, иногда она настолько мала, что даже не воспринимается. За ней следует продолжительная пауза, после которой будет большая пульсовая волна, обусловленная большим ударным объемом. Далее снова идет чередование нормальных пульсовых волн. Экстрасистолы могут повторяться через 1 нормальный удар (бигеминия), через 2 (тригеминия) и т.д.
Другой часто встречающийся вариант аритмичного пульса - мерцательная аритмия. Она появляется при хаотичном сокращении сердца («бред сердца»). Пульсовые волны на сосудах имеют неправильное, хаотичное чередование, по величине они также различны из-за разной величины ударного объема. Частота пульсовых волн может колебаться от 50 до 160 в минуту. Если мерцательная аритмия начинается внезапно, то говорят о ее пароксизме.
Аритмичным пульс называется в случаях его внезапного учащения у человека, находящегося в покое, до частоты 140-180 ударов в минуту, то есть при пароксизмальной тахикардии. Такой приступ может так же внезапно и прекратиться. К аритмичному относят так называемый альтернирующий или перемежающийся пульс, при котором имеется правильное чередование больших и малых пуль-
совых волн. Это характерно для тяжелых болезней миокарда, сочетания гипертонической болезни с тахикардией.
Неритмичный пульс наблюдается и при других нарушениях ритма: парасистолии, синдроме слабости синусового узла, отказе синусового узла, атриовентрикулярной диссоциации.
Напряжение пульса. Это свойство отражает внутрисосудистое давление и состояние сосудистой стенки, ее тонус и плотность. Каких-либо объективных критериев оценки напряжения пульса не существует, методика отрабатывается эмпирически при исследовании здоровых и больных людей. Степень напряжения пульса определяется по силе сопротивления сосуда давлению пальца. При определении напряжения третий, проксимально расположенный палец (тот, что ближе к сердцу) постепенно давит на артерию до тех пор, пока дистально расположенные пальцы не перестанут ощущать пульсацию. У здорового человека при нормальном напряжении пульса требуется умеренное усилие для пережатия сосуда. Пульс здорового человека оценивается как пульс удовлетворительного напряжения.
Если требуется значительное усиление и сосудистая стенка оказывает значительное сопротивление пережатию, то говорят о напряженном, твердом пульсе, что характерно для гипертензии любого генеза, выраженного склероза или спазма сосуда. Снижение напряжения сосуда, легкая сдавливаемость пульса свидетельствует о мягком пульсе, что наблюдается при снижении артериального давления, снижении сосудистого тонуса.
Наполнение пульса. Оценивается по величине колебания сосудистой стенки в систолу и диастолу, то есть по разнице максимального и минимального объемов артерии. Наполнение в основном зависит от величины ударного объема и общей массы крови, ее распределения.
О степени наполнения пульса можно судить с помощью следующего приема. Проксимально расположенный палец пережимает сосуд полностью, дистально расположенные пальцы ощупывают пустой сосуд, определяя состояние сосудистой стенки. Затем давление проксимального пальца прекращается, и дистальные пальцы ощущают величину наполнения артерии. Колебания наполнения сосуда от нуля до максимума отражает наполнение сосуда.
Другой прием оценки наполнения пульса основан на определении величины колебания сосудистой стенки от уровня диастолического наполнения до уровня систолического. Все пальцы, установленные на сосуд, не оказывают на него давления, а лишь слегка
касаются поверхности сосуда в период диастолы. В систолу же, в момент прохождения пульсовой волны, пальцы легко воспринимают величину колебания сосудистой стенки, то есть наполнение сосуда.
У человека с нормальной гемодинамикой наполнение пульса оценивается как удовлетворительное.При эмоциональной и физической нагрузках, а также некоторое время (3-5 мин) после нагрузки из-за увеличения ударного объема пульс будет полным.
Полный пульс отмечается у пациентов с гиперкинетическим типом кровообращения (НЦД, гипертоническая болезнь), а также при аортальной недостаточности. Пульс плохого наполнения - пустой пульс - имеют пациенты с выраженными расстройствами гемодинамики (коллапс, шок, кровопотеря, миокардиальная недостаточность).
Величина пульса. Величина пульса является отражением взаимоотношений таких свойств пульса, как наполнение и напряжение. Она зависит от величины ударного объема, тонуса сосудистой стенки, ее способности к эластическому растяжению в систолу и спадению в диастолу, от величины колебания артериального давления в систолу и диастолу.
У здорового человека при удовлетворительном наполнении и напряжении пульса величину пульса можно охарактеризовать как удовлетворительную. Однако в практике о величине пульса говорят лишь тогда, когда имеются ее отклонения в виде:
- большого пульса (высокого пульса);
- малого пульса (крайняя его форма - нитевидный).
Большой пульс бывает при увеличенном ударном объеме и сниженном сосудистом тонусе. Колебание сосудистой стенки в этих условиях значительное, поэтому большой пульс еще называют высоким. У здоровых такой пульс можно прощупать после физической нагрузки, ванны, бани.
В патологии большой пульс имеют больные с недостаточностью клапанов, аорты, тиреотоксикозом, лихорадкой. При артериальной гипертензии с большой разницей между систолическим и диастолическим давлением (большое пульсовое давление) пульс также будет большим.
Малый ударный объем левого желудочка рождает малую амплитуду колебания сосудистой стенки в систолу и диастолу. Повышение сосудистого тонуса также приводит к уменьшению колебаний сосудистой стенки в течение сердечного цикла. Все это укладыва-
ется в понятие малого пульса, который имеют пациенты с такими пороками сердца, как сужение устья аорты, стеноз митрального клапана. Малый пульс характерен для острой сердечно-сосудистой недостаточности. При шоке, острой сердечной и сосудистой недостаточности, массивной кровопотере величина пульса настолько мала, что он получил название нитевидного пульса.
Форма пульса. Она зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы, что отражается на скорости подъема и спадения пульсовой волны. Форма пульса также зависит от скорости и продолжительности сокращения левого желудочка, состояния сосудистой стенки и ее тонуса. У человека с нормальным функционированием сердечно-сосудистой системы при оценке пульса обычно о форме пульса не говорят, хотя ее можно было бы назвать «нормальной». Как варианты формы пульса выделяют скорый и медленный пульс. У здоровых можно выявить лишь скорый пульс после физической и при эмоциональной нагрузках.
Скорый и медленный пульс встречаются в патологии. Скорый
(короткий, подскакивающий) пульс характеризуется крутым подъемом, коротким плато и резким спадением пульсовой волны. Такая волна обычно бывает высокой. Скорый пульс всегда выявляется при недостаточности клапанов аорты, при которой имеется увеличенный ударный объем, большая сила и скорость сокращения левого желудочка за короткое время, большая разница между систолическим и диастолическим давлением (диастолическое может снизиться до нуля). Скорый пульс бывает при пониженном периферическом сопротивлении (лихорадка), при тиреотоксикозе, некоторых формах гипертонической болезни, нервной возбудимости, при анемии.
Медленный пульс - противоположный скорому, характеризуется медленным нарастанием и спадением невысокой пульсовой волны, что обусловлено медленным повышением и спадением артериального давления в течение сердечного цикла. Такой пульс обусловлен уменьшенной скоростью сокращения и расслабления левого желудочка, увеличением продолжительности систолы.
Медленный пульс наблюдается при затруднении изгнания крови из левого желудочка из-за препятствия на пути оттока крови в аорту, что характерно для аортального стеноза, высокой диастолической гипертензии. Медленный пульс будет также малым из-за ограничения величины колебания сосудистой стенки.
Дикротический пульс - одна из особенностей формы пульса, когда на спадающей части пульсовой волны ощущается кратковременный небольшой подъем, то есть вторая волна, но меньшей высоты и силы. Дополнительная волна возникает при ослаблении тонуса периферических артерий (лихорадка, инфекционные заболевания), она выражает обратную волну крови, отраженную замкнутыми клапанами аорты. Эта волна тем больше, чем ниже тонус артериальной стенки. Дикротический пульс отражает снижение тонуса периферических сосудов при сохраненной сократительной способности миокарда.
Состояние сосудистой стенки. Сосудистая стенка исследуется после полного пережатия артерии проксимально расположенным пальцем, то есть исследуется пустой сосуд. Дистально расположенные пальцы ощупывают стенку перекатыванием через сосуд. Нормальная сосудистая стенка либо не прощупывается, либо определяется в виде нежного, мягкого уплощенного тяжа около 2- 3 мм в диаметре.
В пожилом возрасте сосудистая стенка склеротизируется, становится плотной, прощупывается в виде шнура, иногда сосуд бывает извитым, бугристым в виде четок. Плотная, плохо пульсирующая или непульсирующая артерия бывает при болезни Такаясу (болезнь отсутствия пульса), что обусловлено воспалением сосудистой стенки, а также при тромбозе сосуда.
Дефицит пульса - это несоответствие между количеством сердечных сокращений и числом пульсовых волн. Это значит, что часть пульсовых волн не доходит до периферии из-за резко уменьшенного ударного объема отдельных сердечных сокращений. Такое бывает при ранних экстрасистолах и при мерцательной аритмии.
*В крупных венах вблизи сердца также можно наблюдать пульсацию. Происхождение венного пульса диаметрально противоположно возникновению артериального пульса. Отток крови из вен в сердце прекращается во время систолы предсердий и во время систолы желудочков. Эти периодические задержки оттока крови вызывают переполнение вен, растяжение их тонких стенок и обусловливает их пульсацию. Венный пульс исследуют в надключичной ямке.
