величины периферического сопротивления. АД ритмично колеблется в течение каждого сердечного цикла, в систолу левого желудочка оно повышается, создавая систолическое АД, в диастолу оно снижается, представляя диастолическое АД.
Систолическое АД определяется силой и скоростью сокращения левого желудочка, а также эластичностью магистральных сосудов. Оно удерживается в артериях в течение 0,1-0,12 с после прохождения через них пульсовой волны.
Диастолическое давление достигает минимального уровня перед прохождением очередной пульсовой волны. Оно зависит от величины периферического сопротивления и объема циркулирующей крови.
Разница между величиной систолического и диастолического давления называтеся пульсовым давлением, оно отражает степень колебания сосудистой стенки под воздействием пульсирующего потока крови в артериях. В норме пульсовое давление равно 40-60 мм рт.ст.
Артериальное давление определяется аускультативным или пальпаторным методом. Аускультативный метод позволяет определить систолическое, диастолическое, а затем - пульсовое давление. Пальпаторный метод - только систолическое.
Аускультативный метод основан на выслушивании тонов над артериями при определенной степени их сжатия пневматической манжеткой. Пальпаторный метод - на появление пульсовой волны на лучевой артерии по мере снижения давления в манжетке и восстановления проходимости сосуда. Обычно АД измеряется на руках на плечевых артериях, а по показаниям на ногах на бедренных артериях.
Техника измерения АД на руках. Измерение АД в основном проводится в сидячем положении пациента, но можно его проводить и в положении лежа, стоя, что зависит от состояния пациента, условий и задач исследования.
Перед измерением АД пациент должен посидеть в спокойном состоянии в течение 10-15 мин. Это исключит или уменьшит влияние на АД физической и эмоциональной активности. Необходимо учитывать то, что посещение врача, сама процедура измерения АД для пациента с лабильной нервной системой нередко является стрессом. В момент исследования АД пациенту надо рекомендовать максимально расслабиться, не разговаривать и не смотреть на действия врача.
Перед наложением манжетки рука пациента обнажается как можно выше, закатывание тугого рукава ухудшает условия иссле-
дования и искажает показатели. Измерение АД через одежду недопустимо.
Манжетка сфигмоманометра накладывается на плечо так, чтобы ее нижний край с отходящими трубками находился на 2-3 см выше локтевой ямки, а трубки располагались так, чтобы не мешать установке фонендоскопа на плечевую артерию (рис. 371). Плотность наложения манжетки проверяется просовыванием пальцев между манжеткой и кожей плеча, при правильном наложении между ними проходит лишь один палец.
После закрытия регулировочного вентиля врач нагнетает воздух в манжетку до уровня на 20-30 мм рт.ст. выше предполагаемого систолического давления. Для лиц молодого и среднего возраста обычно достаточно 150-160 мм рт.ст. Нагнетание до более высоких уровней (180-200 мм рт.ст.) может вызвать у пациента боль в плече и ответную гипертензивную реакцию.
Лучше накачивание манжетки проводить под контролем пульса или фонендоскопа. Установив пальцы на лучевую артерию этой же руки, врач накачивает манжетку и следит за показателями манометра. Момент исчезновения пульса на лучевой артерии примерно соответствует уровню систолического давления. Далее давление в
Рис. 371. Первый этап при измерении артериального давления на руке - правильное положение манжетки и обнаружение места пульсации плечевой артерии:
- манжетка накладывается на 2-3 см выше плечевого сгиба;
- резиновая трубка манжетки расположена латеральнее плечевой артерии;
- пальцы врача расположены поперек плечевой артерии.
манжетке поднимается еще на 20-30 мм рт.ст., пальцы с лучевой артерии убираются, фонендоскоп устанавливается на плечевую артерию, вентиль осторожно открывается и проводится измерение АД.
Накачивание манжетки можно проводить под контролем фонендоскопа, который устанавливается на плечевую артерию этой же руки. Нарастающее давление в манжетке приводит к появлению, а затем к исчезновению тонов, что соответствует полному пережатию сосуда. Отметив показатели манометра в этот момент, давление в манжетке поднимается еще на 20-30 мм рт.ст., после чего открывается регулировочный вентиль, давление в манжетке снижается со скоростью 5 мм рт.ст. в секунду. Момент появления устойчивого тона соответствует систолическому давлению, момент исчезновения тонов соответствует диастолическому давлению.
Воздух из манжетки должен быть выпущен до 0. После этого через 3-5 минут измерение АД следует повторить 2-3 раза, особенно у лиц с лабильной нервной системой. За это время большинство пациентов успокаивается, показатели АД стабилизируются. Врачом учитываются наименьшие цифры АД. Другие показатели АД учитываются лишь в общей оценке состояния регуляции кровообращения со стороны ЦНС.
Точность измерения АД допускается в пределах 5 мм рт.ст. - 120/75, 100/65, 185/105 мм рт.ст. После измерения АД на одной руке исследование следует повторить на другой руке, особенно при повышенном или пониженном АД, а также у пожилых лиц. У них нередко разница показателей может быть значительной, что обусловлено нарушением проходимости подключичной, подмышечной или плечевой артерии. У здоровых разница АД на руках не должна превышать 10 мм рт.ст. Если у пациента выявлено повышенное АД на руках, то обязательным является измерение АД на нижних конечностях.
Артериальное давление, установленное в условиях бодрствования пациента (дома, на производстве, в поликлинике, в стационаре), называется «случайным давлением», так как оно обусловлено влиянием множества экзогенных факторов. Артериальное давление, замеренное у пациента, находящегося в условиях основного обмена, называется «основным» или «базисным давлением», оно является для данного человека физиологической константой.
Пальпаторный метод определения АД. После наложения манжетки на руку врач нащупывает пульс на лучевой артерии этой же
руки. Затем нагнетает в манжетку воздух до уровня выше момента исчезновения пульса на 20-30 мм рт.ст. Далее открывается регулировочный вентиль, давление в манжетке снижается со скоростью 5 мм рт.ст. в секунду. Как только давление в манжетке станет чуть ниже систолического, появится пульсация на лучевой артерии.
Диастолическое и пульсовое давление этим методом определить невозможно.
Уровень артериального давления для каждого человека индивидуален. Он зависит от множества факторов, в том числе и от зоны обитания: у жителей северных и южных широт, у живущих в условиях высокогорья АД ниже, чем у жителей средней полосы. У лиц умственного и тяжелого физического труда АД выше, чем у занимающихся умеренным физическим трудом. У рабочих горячих цехов всегда имеется склонность к гипотензии. У мужчин АД выше, чем у женщин того же возраста. У астеников АД ниже, чем у гиперстеников того же пола и возраста на 10-15 мм рт.ст. В утренние часы, натощак, в горизонтальном положении АД на 10- 20 мм рт.ст. ниже, чем в других ситуациях. В течение дня АД у всех людей колеблется в пределах +10 мм рт.ст. У лиц с повышенной возбудимостью нервной системы эти колебания могут быть значительными.
Как рекомендует Комитет экспертов ВОЗ (1970) нормальным АД для всех возрастов надо считать уровень ниже 140/90 мм рт.ст. Для
систолического давления нормальными считаются цифры в пределах от 90 до 140, для диастолического - 60-90 мм рт.ст. Однако лучше АД учитывать в зависимости от возраста, цифры нормы следующие:
15-30 лет - 110-120/70-75 мм рт.ст; 30-45 лет - 120-130/75-80 мм рт.ст.; старше 45 лет - 130-140/80-90 мм рт.ст.
С позиций гипертонической болезни уровень АД в пределах 140/90 - 159/94 мм рт.ст. считается «опасной зоной» (пограничная гипертензия). АД 160/95 и выше считается признаком артериальной гипертензии.
Кратковременный подъем АД у здоровых людей отмечается в момент эмоциональной и физической нагрузки и некоторое время после нее. Так, интенсивная мышечная работа способна вызвать подъем систолического давления в 1,5-2 раза от исходного. Тонизирующие напитки - чай, кофе, алкоголь, а также курение, охлаждение, перепады атмосферного давления провоцируют повышение АД.
Эпизодическое или постоянное повышение АД наблюдается при НЦД, гипертонической болезни, некоторых заболеваниях эндокринной системы, заболеваниях почек, коарктации аорты, аортальном пороке и др. Гипертензия может быть систолической или диастолической, или содружественной.
Систолическая гипертензия (подъем только систолического давления и увеличение пульсового давления - например, 170/75 мм рт.ст.) отмечается при НЦД, гипертонической болезни с гиперкинетическим типом гемодинамики, при тиреотоксикозе, у пожилых при выраженном склерозе магистральных сосудов. Повышенное систолическое и низкое диастолическое давление характерны для порока сердца - аортальной недостаточности (например, 180/40 или 180/0 мм рт.ст.).
