При запрокидывании головкиили при трудности ее выведения. Техника тулов плода кладут верхом на предплечье правой руки, а 2-ой и 3-й пальцы руки, на которой наход плод, вводят во влагалище по задней его стенке, а затем в проекции рта, надавливают на нижнюю челюсть; 2 руку распол на плечиках плода, причем 2-й и 3-й пальцы находятся по сторонам шеи. Таким образ, голову сгибаю и выводят соответ мех родов.
Классическое ручное пособие - это комплекс мероприятий, направленных на рождение плечевого пояса и головки. Плод самостоятельно рождается до пупочного кольца. После рождения пупка осматривается пуповина, проверяется ее пульсация и натяжение. Если натяжение сильное, то его ослабляют, если это не удается, то пуповину пересекают и стараются провести роды как можно быстрее
28. Неправильные положения плода: определение, этиология, диагностика, осложнения, тактика родоразрешения.
Неправильным положением – клиническая ситуац, при кот ось плода пересекается(cross) с осью матки.
Поперечным- (status transversus) клин карт при кот ось плода Перес ось матки под прям углом.
Косым полож (status obliquus) - клин ситуац, при кот ось плода пересек ось матки под острым углом.
Причины: чрезмерная подвиж (при многоводии, гипотрофич и недонош плоде, после рождения одного плода при многоплодной беременности, дряблость мышц передней брюшной стенки у повторно род). Ограниченная подв плода (маловодии, крупный плод, многоплодии, наличии миомы матки деформир полость матки, повышенный тонус мат при угрозе прерывания берем). Препятствие к вставлению головки (при предлежании плаценты, узком тазе, при наличии миомы в обл нижнего сигмента). Аномал разв матки (двурогая матка, наличии в ней перегородки). Аномалии разв плода (гидроцефалия, анэцефалия).
Диагностика: при изучении анамнеза – переодически возникажщие боли внизу живота при угрозе прерыв берем, кровяные выдел при предлежании плаценты, гестоз кот явл прич гипотрофии плода, указ на опухоли или аном разв мат.
При осмотр - поперчно-овальная или косоовальная форма живота, низкое стояние дна матки, серцебиение выслуш в обл пупка, головка или ягод нах в одно из подвздошных областей, ниже уровня гребня подвздошной кости при отхождении возможно опред плечико или ручку, пелю пуповины по подмышечной впадины можно опред где нах головка. Большую помощь оказ УЗИ
Позиция плода при поперечном положении опр. по его головке. Если головка плода находится слева - 1 позиция, если справа — 2. Вид позиции опр. по спинке плода: при переднем виде она обращена кпереди, при заднем — кзади. Если при влагалищном исследовании лопатка расположена спереди, а ключица — сзади, то это передний вид. Распознавание поперечного и косого положений плода основывается на данных осмотра живота роженицы, пальпации и влагалищного иссл-я. Живот при этом имеет необычную, растянутую в поперечном направлении форму. После излития околоплодных вод при влагалищном иссл-и можно прощупать опустившееся во вход в малый таз плечико плода.
Осложнения (несвоевременное излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода, петель пуповины) и развитием запущенного поперечного положения плода, при котором он неподвижен из-за полного излития околоплодных вод вследствие отсутствия пояса соприкосновения и плотного охвата плода м-рой матка(матка иногда повторяет ф-му плода).
Ведение родов: Диагноз необх. установить во вр. берем-ти. Беременной назначают корригирующую гимнастику с 32 нед. Наружный профилактич. поворот плода обычно не дает стойкого эффекта. Роды в поперечн. положении явл. патологич. Родоразрешение через естевств. родовые пути жизнеспособ. путем невозможно. Если роды начались дома, то ослож-я нач. уже в 1 периоде. Часто происх. несвоевр. излитие околоплодн. вод. Лишенная околоплодн. вод матка плотно облегает плод, форм-ся запущеное попереч. полож-е. Нередко при запущенном попереч. положении плода плечико его вколачивается во вход в малый таз, во влагалище выпадает ручка, которая быстро синеет и отекает. За счет сильных схваток плод перемещается в область нижнего сегмента матки, кот. перерастягивается, возникает угроза его разрыва, а при отсутствии помощи происходит разрыв матки: развивается гипоксия плода и наступает его гибель.
Другой исход –при слабой родовой деят-ти, на фоне излития околоплодн. вод роды останавливаются, происх. восходящ. инф-е. Затяжн. роды привод. к гибели плода. Матка станов. очагом инф-и; ее необх. удалять.
Единств. возможный способ родоразрешения – это операция КС. При запущен. попереч. положении (мертвый плод) – плодоразруш. операция.
29. Разгибательные вставления плода: этиология, диагностика, биомеханизм родов, особенности течения и ведения родов.
Переднеголовное и лицевое предлежание, б/м родов, ведение:
| 1 степень (переднеголовное) | 3 степень (лицевое) | |
| Проводная точка | Большой родничок | Подбородок |
| Точка фиксации | Область надпереносья (к симфизу) к крестцу – затылочный бугор. | Подъязычная кость, подъзатылочная ямка |
| Прорезывающая окружность | Соотв. прямому размеру | Соотв. вертикальному размеру |
Причины возникновения: 1) ↓ тонуса, некоординиров. сокращения матки (ДТМ)
2) Узкий таз. 3) ↑ тонуса мускулатуры тазового дна. 4) Малые или слишком ↑ размеры плода. 5) Врожденные опухоли щитовидной железы плода. 6) Неразвитые мышцы брюшного пресса.
Переднеголовное предлежание:
Диагностика: Правильный диагноз ставят лишь при помощи влагалищного исследования, когда обнаруживают стояние большого и малого родничков на одном уровне или стояние большого родничка ниже малого.
Биомеханизм родов: Первый момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании - умеренное разгибание головки, при этом головка устанавливается своим стреловидным и частью лобного шва в поперечном, или, очень редко, в одном из косых размеров таза. Головка плода вставляется своим прямым размером 12 см.
Второй момент биомеханизма родов - внутренний поворот: стреловидный шов из поперечного размера входа в малый таз переходит в прямой размер выхода из малого таза, затылком кзади, к копчику. Головка осуществляет поворот при переходе через плоскость узкой части полости малого таза.
Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Сгибание головки происходит в шейной части позвоночника. Точкой фиксации является надпереносица, а точкой опоры - нижний край лонного сочленения. Рождаются лоб, темя и затылок плода.
Четвертый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Точкой фиксации является подзатылочная ямка или затылочный бугор, точкой опоры - передняя поверхность копчика. Рождается лицо плода.
Пятый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - совершается так же, как и при затылочном предлежании.
Течение: затяжное, пот что гол проход большим размер(прямым) и встр множест препятст со стор род пут.при узком тазе или круп плоде может воз судорожн родовая деят и перераст нижнего сегмента, втонр слабость, сдавл мягких тканей, моч пузыря, асфексия плода.
Тактика ведения родов: 1) Переднеголовное предлежание – относительное показание к КС (в сочетании с др. ф-ми) в основном выжидательная, под набл врача, пров Конт за состоян рожен, хар род деят, продвиж головки. Необ вести под Конт кардиомониторным наблюд с проф гипок после прорез гол ее захват и пров остор разгибаниеее к зади при воз втор слаботи, клин узкий таз, внутриутроб гипоксии- кесар сечение.
Лицевое предлежание:
Диагноз лицевого предлежания ставят на основании данных наружного исследования и подтверждают данными влагалищного исследования, при котором прощупывают нос, рот и подбородок, который является ведущей точкой.
Биомеханизм:
1) Головка вставл. во вход в малый таз. 2) Головка плода мах. разгибается. 3) Крестцовая ротация. 4) Внутренний поворот головки. 5)Рождение подбородка. Точка фиксации – подъязычная кость. Псолед. рожд. лоб, темя, затылок.
Течение родов: прорезывается окружностью 32-33 см, вертик -9,5. при крупном плоде, недостаточно сильной родовой деятельности, сужении таза роды затяг и возн осложнения (сдавл мяг тканей, асфексия плода, эндометр в род и д.р.)
Ведение родов: в первом пер рож уклад на постель, что бы пред ранн отхож вод, рек леж на том боку, куда обр подбор плод, спос опускан подбор и облег меж род. Во 2-м периоде, наб за сост роженицы, и плод, сост род деят, при перед лиц предл необход дождаться прорез подбор и нач прин роды, посл прорез личика гол медл сгибают к симфизу а др рк отвод мягкие ткани при угр разр промеж-перинеотомия
Лицевое предлежание – выжидательная тактика. Если это передний вид –то абсолютное показание к операции КС.
Лобное предлежание головки:
Диагностика. При влагалищном исследовании диагноз лобного предлежания ставится в том случае, если прощупывается лоб с лобным швом при головке, плотно прижатой к плоскости входа малого таза или вступившей в таз.
Для лобного предлежания характерно, что с одной стороны лобного шва прощупывается корень носа и надбровные дуги, с другой — передний угол большого родничка. Если головка подвижна, лобное предлежание может перейти в лицевое.
Механизм родов . Первый момент — разгибание головки; головка устанавливается во входе в таз своим большим косым размером, ниже всех расположен корень носа, он является проводной точкой. Лобный шов находится в поперечном размере входа в таз. В таком положении головка опускается до дна таза (если она невелика и родовая деятельность хорошая).
Второй момент — внутренний поворот головки затылком кзади, лобный шов переходит в косой, а затем в прямой размер выхода таза.
Третий момент происходит во время прорезывания и состоит из: а) сгибания и б) разгибания головки. При очень сильных потугах из половой щели показываются лоб, глаза, нос; после этого верхняя челюсть упирается в нижний край симфиза (первая точка фиксации), головка сгибается, в момент сгибания над промежностью появляется теменная часть и затылок. В дальнейшем затылочный бугор (вторая точка фиксации) упирается в крестцово-копчиковое сочленение, происходит разгибание головки, при котором из-под лона появляются рот и подбородок.
Четвертый момент механизма родов — наружный поворот головки, зависящий от внутреннего поворота плечиков.
Головка подвергается резкой конфигурации, она вытягивается в направлении лба; родовая опухоль обычно велика, располагается в области лба. Головка прорезывается окружностью, равной 35 см (соответствует среднему размеру между прямым и большим косым размером).
Течение родов длительное. Период изгнания конфигурация головки продолжительный; нередко возникает при лобном предлежании вторичная слабость родовых сил, прекращение продвижения головки, сдавление мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря. Часто развивается внутриутробная гипоксия плода. В результате сдавления мягких тканей могут появиться пролежни, ведущие к образованию мочеполовых свищей. При возникновении чрезмерной родовой деятельности и перерастяжении нижнего сегмента матки головкой, находящейся в лобном вставлении, роды могут осложниться разрывом матки. Роды при диагносцированном лобном предлежании необход завершить КС.
30. Особенности течения и ведения беременности и родов при крупном плоде.
Крупным плодом принято считать детей, имеющих массу тела при рождении более 4000 г, гигантским — свыше 5000 г. Увеличению массы тела сопутствует увеличение длины плода и других показателей. В настоящее время беременность крупным плодом встречается в 10—14%.
В группу риска возможного рождения крупного плода относятся:
- многорожавшие женщины в возрасте старше 30 лет;
- женщины, имеющие до родов массу тела более 70 кг и рост более170 см;
- беременные с прибавкой массы тела более 15 кг;
- беременные с сахарным диабетом;
- женщины с перенашиванием беременности;
- женщины с предшествующим рождением крупного плода.
Основной причиной развития крупного плода является неправильное питание матери. Чаще крупные дети рождаются у многорожавших женщин, многие из которых находятся в состоянии «предиабета», а также страдающих сахарным диабетом или ожирением.
Течение беременности при крупном плоде нередко сочетается с развитием гестоза второй половины.
Диагностика крупного плода в антенатальном периоде и даже перед родами часто бывает затруднительной. Клинический диагноз основывается на данных измерения высоты стояния дна матки, окружности живота, головки плода, пальпации и вычислении предполагаемой массы тела плода. Наиболее вероятным признаком крупного плода является значительное увеличение размеров матки, высота стояния дна которой над лоном находится выше 42 см. Однако подобное увеличение отмечается также при многоплодной беременности и многоводии. Поэтому наиболее томным методом диагностики крупного плода считается ультразвуковое исследование, которое позволяет определить размеры и рассчитать предполагаемую массу тела.
При наличии крупного плода в родах часто наблюдаются различные осложнения. К ним относятся: первичная и вторичная слабость родовой деятельности;
—преждевременное ираннее излитие околоплодных вод; большая длительность родов; несоответствие между размерами головки плода и таза матери; затруднения при выведении плечевого пояса.
При ведении родов профилактика слабости родовой деятельности заключается в своевременном создании гормонально-витамино-глюко-зо-кальциевого фона, лечение — в проведении мероприятий, направленных на усиление сократительной деятельности матки.
При выявлении выраженных признаков клинически узкого таза показано кесарево сечение. Во втором периоде родов при возникновении угрозы разрыва промежности выполняют эпизио- или перинеотомию. Перинеотомия – это рассечение промежности во время родов. В третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде необходимо проводить профилактику гипотонического кровотечения.
Роды крупным плодом характеризуются большой частотой травматизма матери и плода. Родильницы также заслуживают большего внимания, так как в послеродовом периоде у этих женщин чаше наблюдается субинволюция матки.
Наиболее характерными перинатальными осложнениями являются асфиксия в родах, родовая травма и аспирационный синдром
31. Анатомически узкий таз, класс-я, степени сужения:
Анатомически узкий таз, если хотя бы один из размеров таза уменьшен на 2 см. Этиология: Со стороны матери: нарушение минерального обмена, неполноценное, несбалансированное питание. Со стороны девочки: перенесенный рахит, перенесенный субрахит в 15 лет (поперечно-суженный таз), опухоли костного таза, перелом костей нижних конечностей, акселерация (поперечносуженный таз), несбалансированное питание. Классификация
по степенисужения первая -11-9 см, вторая-9-7,5 см, третья-7,5-6,5, четвертая 6,5 и менее, по форме сужения: поперечно сужен, общеравномерн сужен, плоский(Двентеровский), таз с уменьшиныым прямым размером широкой части плоскости, плоскорахоческий таз. Редкие: кифотический, кососуженный, остеомалятический, спондилолистетический
По форме сужения общеравномерносуженный таз (все размеры уменьшены на 2 см и более); плоский: простой плоский таз (уменьшены прямые размеры), плоскорахитический таз (сужение прямого размера входа в таз - истинной конъюгаты); и общесуженный плоский таз (сочетание общеравномерносужен. и плоского таза). Редковстречающиеся: кососмеенный и кососуженный; таз, суженный за счет экзостозов и деформаций.
Имеет 4 степени сужения: 1 степень - истинная конъюгата 10-9 см; II степень-истинная конъюгата 9-7,5 см; III степень - истинная конъюгата 7,5-6,5 см; IV степень - истинная конъюгата 6,5 см и менее. При 1 и II степени роды возможны. При III степени кесарево сечение или плодоразрушающая операция (при мертвом плоде). При IV степени родоразрешение возможно только путем кесарева сечения. Возможны дородовое излитие околоплодных вод, выпадение петли пуповины, аномалии предлежания плода. В родах слабость схваток, увеличена частота гипотонических кровотечений.
Механизм родов. При общеравномерносуженном тазе: резкое сгибание головки во входе малого таза; вставление головки в одном из косых размеров малого таза; длительное прохождение головки по родовому каналу; в момент прорезывания головка отклоняется в сторону промежности (поэтому разрывы промежности). При простом плоском тазе: умеренное разгибание головки; асинклитическое вставление головки. При плоскорахитическом тазе: длительное стояние головки во входе малого таза; разгибание головки; быстрое рождение плода после прохождения головкой плоскости в таз (место наибольшего сужения). При общесуженном плоском тазе: разгибание головки во входе малого таза; асинклитическое вставление головки; замедленное прохождение головкой плоскостей малого таза.
32. Клинически узкий таз: причины, диагностика и ведение родов, осложнения.
Клинически узкий таз: это все ситуации, когда головка плода не соответствует таз матери.Прохождение плода через родовые пути невозможно. Может быть при анатомически узком тазе, а также при нормальных размерах таза, но при крупном плоде, неправильных вставлениях и предлежаниях головки (задний асинклитизм, лобное предлежание). Течение родов зависит от степени несоответствия между размерами головки и таза. Осложнения: преждевременное или раннее излитие околоплодных вод; выпадение петли пуповины; слабость родовой деятельности; затяжные роды; восходящая инфекция в родах; гипоксия и внутричерепная травма плода; разрыв матки.
Диаг-ка: Своевременная диагностика клинически узкого таза обеспечивается, если беременную с анатомическим сужением таза или крупным плодом (за 10-14 дней до родов) госпитализируют в роддом, где кроме тщательного клинич. обслед-я, производят пельвиометрию. Определяют также предполагаемую массу плода. При III-IV степ. сужения таза наличие функционально узкого таза определ. до родов. При I-II степ. сужения диагноз устанавл. в процессе родов.
Ведение родов: Родоразрешение с КУТ - per vias naturalis, плановое кесарево сечение, КС в экстренном порядке. Экстренное КС делают в родах при аномалиях родовой деятелности. Важную роль играет активность родовой деятельности и способность головки к конфигурации.
ПЛАНОВОЕ КС: При 3й и 4й степени сужения; если в предидущих родах был
разрыв лонного сочленения. При 1й и 2й степени плановое КС делается при сочетании с другими акушерскими показаниями (см. выше).
Если женщина поступает в родах - активно-выжидательная тактика. Оцени-
вается характер родовой деятельности, вставление и темп продвижения головки. Профилактика гипоксии плода, Перенеотомия, эпизиотомия.
Для предупреждения раннего излития вод госпитализируют за 2 нед до родов. В родах роженица должна находиться в кровати, что предотвращает ранний разрыв плодного пузыря. При слабости родовой деятельности - родостимулирующие препараты (окситоцин) В родах следят за признаками клинического несоответствия между размерами головки и таза (стояние головки в одной плоскости при полном раскрытии зева в течение 1,5-2 ч). При возникновении этих симптомов показано кесарево сечение
33. Слабость родовой деятельности: причины, диагностика, современные методы лечения. Влияние на плод.
Хар- ся недостаточностью силы и продолжительности сокращений миометрия, увеличением пауз между схватками. Различают первичную, вторич. родовую слабость и слабость потуг (недост-ть брюш. пресса, утомл-е ♀ ).
Первичная слабость возникает в начале родового акта и может продолжаться как во 2-м, так и в 3-м периоде родов. Вторичная слабость развивается на фоне нормальных схваток в 1-м или 2-м периоде родов. Причиныпервичной слабости: перенапряжение ЦНС, предшеств-е р-ва менструального цикла, инфантилизм, нарушения обмена веществ, пороки развития матки, восп. пр., перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод), пожилой возраст первородящей, перенашивание, дородовое излитие околоплодных вод. Причинывторичной родовой слабости - утомление роженицы в родах, клинически узкий таз, поперечное положение плода, тазовое предлежание, бессистемное назначение препаратов, стимулирующих роды. Симптомы, течение: укорочении схваток и увеличении пауз между ними, приводит к затяжному течению родов, гипоксии плода, развитию восходящей инфекции (хориоамнионит), кров-я в послерод. и раннем послерод. периодах.
Осложнения:
- ГСО (длительный безводный период)
- Затяжные роды (более 16 часов).
- Гипотонические кровотечения.
- Гипоксия плода.
Диагностика: 1) Анамнез. 2) Наблюдение за женщиной: характер родовой деятельности, состояние женщины, состояние плода, раскрытие ШМ. Наблюдение 6 часов – диагноз. 3) КТГ плода с установкой датчика на дно матки (диагноз – 1 – 2 часа). 4) Гистерография (диагноз – 2 – 3 часа).
5) Ведение партограммы:АД женщины, ЧСС плода, хар-тер схваток, раскр-е ШМ.
Лечение (профилактика):
Клизма в санпропускнике (снижение АХ).
Фон готовности.
Амниотомия.
Сон по ФОЮ или электросон (при утомлении женщины).
Спазмолитики.
Родоусиление:
Окситоцин 5 ЕД + 500 мл физраствора в/в капельно со ск. 6 – 8 капель в мин.
(струйно нельзя, иначе ПОНРП),↑ кажд. 5–10 мин. на 5 капель до 40 кап. в мин.
ПГ (анзапрост, простенон) – где неготовые родовые пути, недонош. ребенок
Комбинированное 0,5 окситоцина + 0,5 ПГ
Местное введение ПГ в цервикал. канал, а если он закрыт, то в задний свод.
При отрицательном эффекте – КС.
Противопоказания для родоусиления:
ПОНРП(Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).
- патологический прелиминарный период.
- дискоординация родовой деятельности.
- предлежание плаценты.
- неправильное положение плода.
- утомление женщины.
- стеноз влагалища и ШМ.
- КУТ.
34. Чрезмерная и дискоординированная родовая деятельность: диагностика, дифференциальная диагностика, ведение родов. Влияние быстрых родов на плод и новорожденного.
Бурная родовая деятельность: Частые сильные схватки в результате повышенной возбудимости и быстрый период изгнания (за 1 – 2 потуги) срочные роды (1 – 3 ч), быстрые роды (3 – 6 ч).
А) частота схваток – 5 за 1 минуту.
Б) в 1 период родов давление в матке повышается до 40 – 50 мм рт ст; во 2 период (+ потуги) – до 90 – 100 мм рт ст.
В) плохо пальпируются части плода.
Осложнения: Родовой травматизм. Кровотечения из разрывов. Гипоксия плода. ГСО. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП).
Лечение:
Если у женщины в анамнезе стремительн. роды –госпитализ-я в 38 нед.
1 период: Роды на боку, противоположном позиции плода (медленнее вставляется головка).
Снизить болезненность схваток: спазмолитики, бета-адреномиметики (сульфат магния нельзя, т. к. может быть кровотечение).
Седативгые ср-ва.
Наркоз для понижения тонуса матки: эфир, фторотан.
2 период:
Пудендальная анестезия, эпизиотомия (профилактика травматизма).
Если у женщины в анамнезе стремительные роды с неблагополучным течением для плода, то плановое КС.
Это нарушение координации сокращения различных участков матки в результате неправильного положения водителя ритма.
Диагностика:
Не одинаковые сокращения:
А) вертикальная ДРД – если верхний и нижний сегмент.
Б) горизонтальная ДРД – если правая и левая половины.
Отставание раскрытия ШМ.
Гистерография.
Дифдиагностика: 1) Со слабостью родовой деятельности. 2) С КУТ.
Степени тяжести ДРД: 1 степень:
- Одновременное сокращ-е продольных и циркулярных мышечных пучков
- Болезненные схватки.
- Уменьшение периода расслабления.
- ↑ тонуса матки перед сокращ-ми, что плохо для маточ.-плацент. кров-ка
- При влагалищном исследовании – края зева напряжены во время и вне схватки (в норме вне схватки расслаблены раскрытие).
2 степень – спастическая:
- Спазм циркулярных мышц нижнего сегмента и ШМ.
- Открытия нет.
- Повышение ЧСС и АД.
- Задержка самостоятельного мочеиспускания.
- Женщина кричит от боли.
- Страдание плода.
- Матка в виде песочных часов.
3 степень – торпидная фаза родового шока:
Фибрилляция матки или резкое повышение тонуса.
Нет самостоятельного мочеиспускания.
Контракционное кольцо поднялось в виде шнура и делит матку на верхнюю и нижнюю половины.
Может быть внутриутробная травма плода.
Влагалищное исследование: сужение влагалища, повышение тонуса тазового дна, отек краев зева.
Лечение: 2, 3 степень – КС.
1 степень – консервативно:
Фон готовности.
Ранняя амниотомия.
Спазмолитики, бета-адреномиметики.
Электроанальгезия для формирования родовой доминанты.
Сон по ФОЮ.
Седативные ср-ва (нормализация процессов в ЦНС).
Если нет эффекта, то КС.
Стремительные роды - это роды, которые сопровождаются чрезмерно сильной родовой деятельностью и продолжаются у первородящих менее 4 ч, у повторнородящих - менее 2 ч. Частота стремительных родов составляет 0,8%.
ПРИЧИНЫ:
