Основой для установления предварительного диагноза является анамнез, который у тяжело пострадавших собирают по системе AMPLE
| Allergies | Аллергия |
| Medications | Употреблял ли медикаменты, наркотики, алкоголь |
| Previous illnesses | Сопутствующие заболевания |
| Last meal | Время последнего приема пищи |
| Events surrounding injury | Время и обстоятельства травмы |
Главным в диагностике является определение опасных для жизни повреждений мозга, органов грудной клетки, живота, таза, повреждения сосудов, спинного мозгаи нервов, а целенаправленный поиск таких повреждений составляет важный принцип диагностики при острой травме. Синонимами тяжелых повреждений является автомобильная и кататравма.
Обследование с одновременным оказанием помощи должно проводиться в пределах «золотого часа». Дежурные специалисты должны тренироваться для отработки своих действий по оказанию помощи тяжело больным. При поступлении больного в противошоковую палату применяют следующий план диагностики и лечения:
1. Неотложный осмотр-проверка:
· пациент стабилен, нестабилен, декомпенсирован, умирает;
· одновременное исследование дыхания, АД, ЦНС;
· как можно более быстрое раздевание пациента.
2. Проведение мероприятий, поддерживающих жизнь:
· обеспечение двух доступов к большим венам;
· обеспечение проходимости дыхательных путей, включая интубацию;
· дренаж плевральной полости;
· операции для спасения жизни.
3. Обеспечение оксигенации и перфузии:
· замещение объема;
· дыхание;
· гемодинамический и вентиляционный мониторинг.
4. Неотложная диагностика:
Клиническая:
· голова, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности;
· неврологические выпадения, периферическая пульсация;
· катетер в мочевом пузыре, измерение почасового диуреза.
Лабораторная диагностика:
· гомограмма (Нв, Нт, повторный контроль);
· свертываемость крови;
· группа крови, перекрестная проба на совместимость;
· токсикологический скрининг, моча + кровь.
Сонография: живот.
Рентгенография груди, живота, таза, позвоночника (боковой).
Компьютерная томография — черепа, позвоночника, таза, живота, если есть подозрения и для формулирования диагноза.
Ангиография — при отсутствии пульса на конечностях, отрыве конечности, проксимальной травме ее.
Определение тяжести травмы по шкале ISS, SCG. 5.
5. Неотложная терапия:
· лечение шока;
· стабилизация дыхания;
· первичные хирургические вмешательства;
· интенсивная терапия.
Хирурги, принимающие пациентов с травмой, прежде всего, должны выделить пациентов, у которых возможна спинальная травма. Это пациенты с политравмой после дорожно-транспортной травмы или кататравмы, пациенты без сознания, с челюстно-лицевой травмой, а также жалующиеся на боль в позвоночнике. У этих пациентов уже на месте происшествия следует иммобилизировать шейный отдел позвоночника прочным воротником. Повреждение спинного мозга у пострадавших без сознания диагностируют по арефлексии, диафрагмальному дыханию, брадикардии и гипотермии.
При обследовании пострадавших с политравмой, кроме клинического обследования, применяют рентгенографию, сонографию, доплерографию, компьютерную томографию, ЯМР-исследование, ангиографию, лабораторные и другие методы исследования.
Традиционно для предоперационной диагностики достаточно следующих рентгенограмм:
· черепа в двух проекциях;
· шейного отдела позвоночника, зубовидного отростка 2 шейного позвонка, перехода шейного отдела в грудной проекции;
· грудной клетки в переднезадней проекции, ребер, грудины, боковой снимок легких;
· таза в переднезадней проекции, входа и выхода из таза, крестца в двух проекциях;
· ключицы — переднезадний снимок, плечевого сустава в переднезадней и боковой проекциях, трансторакальный;
· плеча и предплечья в двух проекциях, локтевого сустава в двух проекциях, головки лучевой кости — специальная проекция;
· суставов запястья в двух проекциях, ладьевидной кости, кисти и пальцев в двух проекциях;
· тазобедренного сустава — переднезадняя и аксиальная проекция, бедра в двух проекциях, коленного сустава в двух проекциях, проксимального отдела большеберцовой кости в двух проекциях и аксиальные снимки, тенгенциальный снимок надколенника;
· голеностопного сустава в двух проекциях, пяточной кости — боковой и аксиальный снимки;
· рентгенограммы мягких тканей конечностей.
Для оценки необходимо принимать только качественные рентгенограммы. Это касается как экспозиции, так и направления центрального луча. Выполнение сравнительных снимков здоровой стороны имеет значение прежде всего при оценке спорных переломов в детском возрасте.
Наиболее частыми показаниями для сонографии являются:
· плечо (повреждение манжеты ротаторов, сухожилия двуглавой мышцы);
· ахиллово сухожилие (подтверждение разрыва);
· голеностопный сустав (смешение таранной кости);
· тупые повреждения мягких тканей (пункция гематомы, структурные повреждения);
· локальные инфекции (протяженность в глубину):
o травма живота,
o гемоторакс,
o синовит, бурсит, теносиновит,
o абсцесс мягких тканей.
Компьютерная томография целесообразна для диагностики травм позвоночника и дорзального отдела таза, интраторакальных нарушений.
Ядерно-магнитно-резонансное исследование в травматологии применяют при:
· травмах головного и спинного мозга;
· повреждениях мышц и связок;
· тендинитах, тендосиновитах;
Ангиографию применяют для диагностики спорных повреждений периферических сосудов (сегодня, как правило, применяют доплеровскую зонографию). Если травматические повреждения сосудов сонографически диагностируются плохо, то показана ангиография.
Стандартное лабораторное обследование в приемном отделении для амбулаторных пациентов является следующим: общий анализ крови, группа крови, кровь на сахар, спирт.
При обследовании стационарных больных необходимо выполнить общий анализ крови, группу крови, кровь на сахар, спирт, электролиты, анализ мочи общий и на креатинин, дополнительно при политравме определяют гемоглобин (быстрый тест в течение 3 мин) и газы крови в течение 10 мин.
Стандартное обследование для наркоза заключается в выполнении: общего анализа крови, определении группы крови и резус-фактора, электролитов, свертываемости крови лицам старше 50 лет, определении сахара крови. Пациентам старше 50 лет производят рентгенографию грудной клетки, лицам старше 40 лет — ЭКГ.
Для взрослых перед наркозом последняя еда за 6 часов до операции, чистая вода до 2 часов до операции, орально медикаменты с 30 - 60 мл воды за час до операции.
