1. Круглосуточная экстренная травматологическая помощь населению, в том числе самостоятельно обращающемуся за ней, организуется в больницах городов (городских административных районов) с населением не менее 150 (в республиканском и областных центрах - не менее 100) тыс.человек, имеющих в своем составе отделение травматологии-ортопедии или в крупных многопрофильных городских поликлиниках областных центров и в г.Минске при прикреплении к ней не менее 400 тыс.населения.
2. Круглосуточная экстренная травматологическая помощь организуется в больницах или поликлиниках с обязательным выделением отдельного входа для самостоятельно обращающихся лиц и помещений для ожидания, кабинетов врачей, гипсовой перевязочной, малой перевязочной, перевязочной, туалета для посетителей.
3. Должности медицинского персонала устанавливаются в штате травматологического или травматолого-ортопедического отделения в соответствии с действующими штатными нормативами медицинского персонала больниц или поликлиник для оказания экстренной травматологической помощи. Работа медицинского персонала по оказанию
экстренной амбулаторной травматологической помощи по графику сменности.
4. Медицинский персонал, оказывающий экстренную амбулаторную помощь, ведет необходимую медицинскую документацию, утвержденную Министерством здравоохранения Беларуси, и руководствуется настоящим Положением, приказами, инструкциями, методическими указаниями и другими нормативными актами Минздрава Беларуси, также действующим законодательством.
5. После оказания необходимой экстренной травматологической помощи больных, не нуждающихся в госпитализации, направляют для дальнейшего наблюдения и лечения к травматологу-ортопеду в поликлинику по месту жительства с соответствующим медицинским документом.
6. Ответственность за организацию работы, объем и качество оказания экстренной травматологической помощи возлагается на заведующего приемным отделением или травматолого-ортопедическим отделением больницы или заведующего травматолого-ортопедическим отделением (кабинетом), травмпунктом.
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ НОРМЫ для планирования коечного фонда травматолого-ортопедического профиля населению Республики Беларусь
При планировании сети больничных учреждений исходить из следующих нормативов обеспеченности:
- травматологическими койками - 0,5 койки на 1000 городского и 0,3 койки на 1000 сельского населения;
- ортопедическими койками - 0,15 койки на 1000 городских и сельских жителей;
- детскими травматолого-ортопедическими койками - 0,4 койки на 1000 детей;
- детскими санаторными койками - 0,25 койки на 1000 детей в специализированных санаториях для детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательного аппарата.
129.Современные принципы лечения переломов костей конечностей. Методы лечения переломов костей: консервативное лечение, оперативное лечение. Виды остеосинтеза (кортикальный, накостный, интрамедуллярный, внеочаговый, чрескостный, компрессионно-дистракционный). см. книгу Киричка
Регенерация костной ткани в норме и патологии.
Пути регенерации костной ткани. Физиологическая и репаративная регенерация. Стадии образования костной мозоли и ее виды. Первичное и вторичное сращение костной раны. Нарушение репаративной регенерации костной раны – замедленная консолидация и ложный сустав. Причины. Методы лечения.
Срастание отломков после перелома сопровождается образованием новой ткани, в результате которого появляется костная мозоль. Сроки заживления переломов колеблются от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от возраста (у детей переломы срастаются быстрее), общего состояния организма и местных причин — взаимного расположения отломков, вида перелома и т. д.
Восстановление костной ткани происходит за счёт деления клеток камбиального слоя надкостницы, эндоста, малодифференцированных клеток костного мозга и мезенхимальных клеток (адвентиции сосудов).
В процессе регенерации можно выделить 4 основные стадии:
Аутолиз — в ответ на развитие травмы развивается отёк, происходит активная миграция лейкоцитов, аутолиз погибших тканей. Достигает максимума к 3—4 дню после перелома, затем постепенно стихает.
Пролиферация и дифференцировка — активное размножение клеток костной ткани и активная выработка минеральной части кости. При неблагоприятных условиях сначала формируется хрящевая ткань, которая затем минерализуется и заменяется костной.
Перестройка костной ткани — восстанавливается кровоснабжение кости, из костных балок формируется компактное вещество кости.
Полное восстановление — восстановление костномозгового канала, ориентация костных балок в соответствии силовыми линиями нагрузки, формирование надкостницы, восстановление функциональных возможностей повреждённого участка.
На месте перелома формируется костная мозоль.
Выделяют 4 вида костной мозоли:
Периостальную — формируется небольшое утолщение вдоль лини перелома.
Эндоостальную — костная мозоль расположена внутри кости, возможно небольшое уменьшение толщины кости в месте перелома.
Интермедиальную — костная мозоль расположена между костными отломками, профиль кости не изменён.
Параоссальную — окружает кость достаточно крупным выступом, может искажать форму и структуру кости.
Непосредственно после травмы между отломками костей и поврежденными мягкими тканями происходит кровоизлияние, которое распространяется на значительное пространство.
Как реакция на травму, в области перелома развивается асептическое воспаление, экссудация, эмиграция лейкоцитов, что влечет за собой отек тканей вследствие серозного пропитывания их. Отек может быть выражен так сильно, что происходит отслойка эпидермиса в области поврежденного участка и образование пузырей с серозным или серозно-кровянистым экссудатом. В дальнейшем, приблизительно к 10—15-му дню, отек постепенно уменьшается, кровоподтеки исчезают; на месте перелома образуется новая, спаивающая отломки костная ткань. Процесс регенерации костей после перелома всегда происходит путем развития костной мозоли, которая и является патолого-анатомическим субстратом при регенерации кости после перелома.
Костная мозоль состоит из юной мезенхимальной ткани, развивающейся на месте дефекта, и гематомы между отломками, а также в окружности их. С постепенным развитием сосудов начинают формироваться костные пластинки. Они, как и вся мозоль в целом, неоднократно видоизменяются. Процесс регенерации костной ткани в сущности является одним из видов воспалительного процесса. При травме на месте перелома изливается кровь, остаются обрывки размозженных мягких тканей, костного мозга, разорванной надкостницы, сосудов и т. д., пропитанных кровью; гематома расположена между отломками костей и вокруг них.
Образование костной мозоли начинается из клеток надкостницы - периоста, эндоста, костного мозга, гаверсовых каналов, соединительной ткани вокруг перелома и внеклеточного вещества (О. Б. Лепешинская). Первичная мозоль состоит из нескольких слоев.
1. Периостальная, наружная, мозоль развивается из клеток надкостницы (callus externus). Эта мозоль охватывает концы костей снаружи в впде муфты, образуя веретенообразное утолщение. Главную роль в образовании мозоли играет внутренний слой надкостницы. Как известно, надкостница имеет три слоя: а) наружный (адвентицпальный), состоящий из соединительной фиброзной ткани, бедной эластическими волокнами, но богатой сосудами и нервами; б) средний (фиброзно-эластический), который, наоборот, богат эластическими волокнами и беден сосудами; в) внутренний (камбиальный), лежащий непосредственно на кости и являющийся специфическим костеобразующим слоем.
При сохранившейся надкостнице, но при большом дефекте костной ткани, например, после операции поднадкостничной резекции кости, образование новой костной ткани из надкостницы идет интенсивно и может заполнить дефект длиной в несколько сантиметров.
2. Эндостальная, или внутренняя, мозоль (callus internus) развивается параллельно развитию наружной, периостальной мозоли из эндостальной ткани обоих отломков, т. е. из костного мозга; процесс идет путем пролиферации клеток эндоста в виде кольца, спаивающего отломки.
Как и в наружной мозоли, здесь имеется воспалительная гиперемия, образование новых сосудов со стороны костного мозга, рассасывание мертвых тканей и жира, развитие остеобластов и остеоидной ткани. Более медленное развитие эндостальной мозоли сравнительно с периостальной объясняется тем, что сосудистая сеть эндостальной мозоли (a. nutritia), которая бедна сосудами, разрушена, в то время как периостальная мозоль снабжена большим количеством сосудов, идущих из окружающих мягких тканей.
3. Интермедиальная, промежуточная, мозоль (callus intermedius) находится между отломками кости, между периостальной и эндосталъной мозолью. Она развивается из гаверсовых каналов, причем в образовании ее принимают участие ткани наружной и внутренней мозоли.
При плотном прилегании одного отломка к другому в правильной позиции эта мозоль совершенно не видна.
4. Параоссальная, околокостная, мозоль (callus paraossalis) развивается в мягких тканях вблизи перелома. Эта мозоль бывает наиболее выражена при сильных ушибах и разрывах тканей и представляется в виде отростков кости, распространяющихся иногда далеко в направлении мышц, межмышечной ткани ив область суставов. Она приобретает сходство с оссифицирующим миозитом и наблюдается часто на месте неправильно сросшихся переломов в виде так называемой избыточной мозоли.
Параллельно этому процессу костеобразования (первый период) с первых же дней после перелома наблюдается и другой вид деятельности местных клеток — процесс рассасывания при помощи остеокластов, образующих в костной ткани ячейки рассасывания. Вначале идет рассасывание концов старой кости, отломков, а затем и избытка вновь образующейся кости. Процесс рассасывания происходит и во втором периоде заживления перелома, когда уже наступает обратное развитие сосудов и происходит так называемое архитектурное оформление костной мозоли. Кроме остеокластов, в костеобразовании принимают участие и фибробласты, которые могут в дальнейшем переходить в остеобласты, а затем в костные клетки. При переломах различных костей сроки образования костной мозоли различны. В среднем в течение приблизительно одного месяца идет образование первичной костной мозоли, т. е. первичной эластической спайки, благодаря которой непрерывность кости восстанавливается, но в ней нет плотности и еще сохраняется при движении подвижность отломков. В течение следующего месяца наступает окостенение мозоли; в остеоидной ткани первичной мозоли откладываются соли извести и уменьшается ее объем. Мозоль приобретает прочность, т. е. образуется вторичная костная мозоль и наступает сращение, консолидация отломков.
