Противошоковая терапия при тяжелой травме груди

Восстановление проходимости дыхательных путей; при невозможности

устранить обструкцию – интубация или трахеостомия ® ИВЛ

Обезболивание: морфин 1% 1,0 в/в или в/м, новокаиновые блокады

Катетеризация магистральной вены

Внутривенная инфузионная терапия

¨Шок I ст. (10-12% ОЦК) – Кристаллоиды: ПЗР= 1:1, V=1-1.5л.

¨Шок II ст. (до20% ОЦК) – Кристаллоиды: ПЗР= 1:1, V=2-3 л.

кровь - 400-500 мл.

¨Шок III ст. (до 40% ОЦК) – Кристаллоиды: ПЗР= 1:2, V=4,5-6 л.

кровь - 1-1,5 л.

¨Шок IV ст. (50-60% ОЦК) – Кристаллоиды: ПЗР= 1:3, V=7,5-9 л.

кровь >2,5-3 л.

Гидрокарбонат натрия 4% - 200-300 мл (метаболический ацидоз)

Контрикал, трасилол

Глюкокортикоиды – 0,5-1-1,5 г/сут гидрокортизона

Поддержание диуреза (>50-60 мл/ч): маннитол, фуросемид

Экстренная операция по гемостатическим показаниям

Перитонит.

73.Анатомия, физиология брюшины.

ПЕРИТОНИТ – воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми местными и общими симптомами и нарушением функции жизненно важных органов.

Наиболее тяжелая форма распространенного перитонита в настоящее время ассоциируется с перитональным сепсисом.

В абсолютном своем большинстве перитонит проявляется как вторичное состояние и является осложнением течения острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости.

l Нижний этаж полости брюшины брыжейкой тонкой кишки делится на левый и правый брыжеечные синусы.

Все органы брюшной полости имеют определенное отношение к брюшине:

1. Интраперитонеально (со всех сторон покрыты брюшиной) -- при поражении этих органов перитонит развивается быстро и всегда.

2. Мезоперитонеально (с трёх сторон покрыты брюшиной) -- при их поражении перитонит развивается также быстро и часто, но не всегда.

3. Ретроперитонеально (забрюшинно) -- при пораже-нии этих органов перитонит развивается поздно и редко.

Строение брюшины

l Мезотелий, слой полигональной формы плоских клеток.

l Пограничная базальная мембрана.

l Поверхностный волокнистый коллагеновый слой.

l Поверхностная и глубокая эластическая сеть.

l Глубокий решётчатый коллагеново-эластический слой.

ФУНКЦИИ БРЮШИНЫ

Ÿ Секреторная.

Ÿ Всасывательная (брюшная полость в норме за сутки секретирует и всасывает до 60 л жидкости).

Ÿ Защитная (выработка факторов клеточного и гуморального иммунитета).

Ÿ Пластическая (функция отграничения очага при воспалении или травме, а также достаточно быстрой регенерации).

Ÿ Фиксации органов (принимает участие в форми-ровании складок, связок, брыжеек и т.д.).

Большой сальник -состоит из жировой и соединительной ткани, клеточных скоплений («млечные пятна»), артерий, вен, лимфатических сосудов. Сальник со всех сторон покрыт брюшиной.

v Большой сальник является «жандармом брюшной полости» (всегда устремляется в зону воспаления для отграничения процесса от остальных отделов брюшной полости); выполняет защитную функцию; всасывает около 15% жидкости из брюшной полости; вырабатывает компоненты клеточного и гуморального иммунитета.

v Оказывает гемостатическое действие.

v Является фактором реваскуляризации и реиннерва-ции органов и систем.

Причины, стадии патогенеза, классификация, диагностика по синдромам, дифференциальная диагностика.

ЭТИОЛОГИЯ

1. Асептический

Причины - попадание биологических жидкостей (кровь, моча, желчь) и химических веществ.

2. Микробный

Причины микробного перитонита:

q воспаление органов ЖКТ,

q прободение или травма органов ЖКТ,

q переход инфекции со смежных органов (например, из забрюшинного пространства при гнойном паранефрите),

q занос инфекции извне (гематогенно, лимфогенно), - (например, через женские гениталии или зону кишечного шва).

Деление на эти две формы заболевания условно, т.к. асептический перитонит с течением времени всегда переходит в микробный

В абсолютном большинстве случаев перитонит - вторичный процесс, обусловленный заболеваниями или травмами органов брюшной полости.

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. Этиологически перитонит подразделяют на:

Ø Первичный (1—5%), развивается без нарушения целостности внутренних органов;

Ø Вторичный, встречается наиболее часто, проявляется как осложнения острых хирургических заболеваний и травм органов рюшной полости;

Ø Третичный (вялотекущий, персистирующий) развивается у больных с выраженным истощением механизмов противоинфекционной защиты.

II. По распространенности:

А) местный:

Ø неограниченный (ограниченных сращений нет, но процесс локализуется в одном из карманов брюшной полости).

Ø ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс);

Б) распространенный (разлитой):

Ø разлитой – процесс захватывает более двух этажей;

Ø тотальный – воспаление всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости

III. По характеру экссудата:

Ø серозно-фибринозный;

Ø гнойный;

Ø каловый;

Ø геморрагический;

Ø желчный.

IV. Фазы течения:

Ø отсутствие сепсиса;

Ø сепсис;

Ø септический шок.

ПАТОГЕНЕЗ ПЕРИТОНИТА

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина перитонита определяется видом, количеством и вирулентностью возбудителя, состоянием иммунологических сил организма и адекватностью предпринимаемого лечения.

В зависимости от времени и темпа нарастания патофизиологических изменений в организме происходит стадийное развитие клинической картины.

I. Реактивная (24 часа) – стадия максимально выраженных местных проявлений: резкий болевой синдром, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, рвота, двигательное возбуждение.

Общие проявления – замедление, а затем учащение пульса, температура до 38^о С, выраженный нейтрофильный сдвиг в формуле крови.

II. Токсическая (24—72 часа), «мнимого благополучия» – стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций (интоксикация, обусловленная циркуляцией в крови экзо- и эндотоксинов, нарушение клеточного метаболизма). У больных наблюдаются: бледность, заостренные черты лица, малоподвижность или эйфория, учащение пульса свыше 120 уд./мин., снижение АД, поздняя рвота, гектический характер температуры, гнойно-токсический сдвиг в формуле крови.

Местные проявления характеризуются снижением болевого синдрома, защитного напряжения мышц, исчезновением перистальтики, нарастающим метеоризмом. Развивается эндотоксический шок.

III. Терминальная (свыше 72 часов) – стадия характеризуется воздействием токсинов на высшие отделы центральной нервной системы. Это стадия глубокой интоксикации на грани обратимости: лицо Гиппократа, адинамия, прострация. Нередко делирий, расстройство сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, рвота с каловым запахом, падение температуры тела на фоне резкого нейтрофильного сдвига в формуле крови.

Из местных повреждений отмечается полное отсутствие перистальтики, значительный метеоризм, развитая болезненность по всему животу.

Характерным признаком острого перитонита является симптом Щеткина –Блюмберга, механизм которого связан с изменением степени растяжения (боль) воспалительно-измененной париетальной брюшины. В начальных стадиях этот симптом выражен в зоне проекции воспалительного очага, а в дальнейшем и по всему животу. Установлению диагноза помогают вагинальное и ректальное исследование.

Острый гнойный перитонит, особенно в терминальной стадии, может осложняться печеночно-почечной недостаточностью, которая характеризуется прогрессирующим ухудшением общего состояния, гипертермией, желтухой, снижением диуреза.

КЛИНИКА

Ø Болевой синдром,

Ø Диспепсический синдром,

Ø Воспалительный синдром,

Ø Перитонеальный синдром,

Ø Синдром интоксикации,

Ø Синдром кишечной непроходимости,

Ø Синдром полиорганной недостаточности

Отличается течение острого гнойного перитонита у детей и в пожилом возрасте.

У детей воспалительный процесс в брюшной полости отличается склонностью к быстрой генерализации (короткий сальник, большая интенсивность всасывания продуктов воспаления).

В старческом возрасте на первый план выступает снижение интенсивности болей или позднее ее проявление. Боль в области первичного очага слабо выражена. Напряжение мышц живота также менее выражено. При этом наблюдается ухудшение общего состояния больного.

Послеоперационный перитонит является наиболее частой причиной летальных исходов после операций на органах брюшной полости. Он развивается вследствие недостаточности культи 12-перстной кишки, желудочно-кишечных и межкишечных анастамозов, вытекания желчи при операциях на желчевыводящих и др. протоках.

Клиническая картина у многих больных не четко выражена, что обусловлено операционной травмой и обезболиванием. В ранней стадии большое значение имеет необъяснимый парез кишечника.

Боль, напряжение мышц живота, изменение гемодинамики, психические нарушения появляются в поздний период, когда оперативное вмешательство уже не помогает. Этот вид перитонита следует дифференцировать с послеопреационным парезом кишечника.

Диагностические приемы:

ü обзорная рентгенография брюшной полости;

ü УЗИ брюшной полсти;

ü в диагностически трудных случаях – лапороскопия.

ОГРАНИЧЕННЫЕ ПЕРИТОНИТЫ

При ограниченном перитоните воспалительный процесс обычно расположен в одной области брюшной полости; ограничен от других областей спайками и прилежащими органами.

Формы ограниченного перитонита в зависимости от локализации:

ü А ппендикулярный инфильтрат (абсцесс);

ü П оддиафрагмальный инфильтрат (абсцесс);

ü П одпечёночный инфильтрат (абсцесс);

ü М ежкишечный инфильтрат (абсцесс);

ü Т азовый инфильтрат (абсцесс);

ü И нфильтрат (абсцесс) сальниковой сумки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА с:

ü Кишечной непроходимостью

ü Ущемленной грыжей

ü Закрытой травмой брюшной полости

ü Плевропневмонией

ü ОИМ

ü Травмой грудной клетки с переломом ребер

ü Брюшным тифом

ü Орхоэпидидимитом

ü Послеоперационным метеоризмом

ü Переломом позвоночника с образованием забрюшинной гематомы

Современные принципы лечения пациентов с перитонитом. Методы детоксикации у пациентов с перитонитом.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИТОНИТА

Лечение больных с острым перитонитом должно быть своевременно комплексным, патогенетическим и складываться из следующих этапов.

1. Кратковременная интенсивная предоперационная подготовка с учетом тяжести состояния больного и фазы перитонита. Она должна быть направлена на восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию водно-электролитных нарушений, дезинтоксикацию, улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, стабилизацию деятельности сердечно-сосудистой системы и улучшение функционирова-ния печени и почек.

2. Диагноз «Разлитой острый перитонит» является абсолютным показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

3. Обезболивание – интубационный наркоз с хорошей релаксацией брюшной стенки.

4. Доступ – широкая срединная лапаротомия, которая создает условия для полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ должно предусматривать:

l удаление патологического содержимого из брюшной полости;

l устранение источника инфекции;

l санация брюшной полости;

l декомпрессия желудочно-кишечного тракта.

l Заключительным этапом операции является рациональная декомпрессия брюшной полости (при местном, разлитом и тотальном перитоните)

l

Правила постановки дренажей:

l количество дренажей определяется распространённостью процесса в брюшной полости,

l ставятся в отлогих местах (по правилам гидродинамики с учётом анатомических и позиционных особенностей);

l вводятся через контрапертуры;

l удаляются через 3--5 суток (по показаниям могут оставаться в брюшной полости до 8 и более суток);

l удлиняются через стерильную систему в баночку с антисептиком или стерильный пакет для пассивного оттока или (в ряде случаев) подсоединяются к системе активной аспирации.

При запущенном перитоните иногда применяют открытый или полуоткрытый методы ведения брюшной полости:

ü Открытый метод -- лапаростомия;

ü Полуоткрытый метод -- метод программированной релапаротомии или этапных санаций брюшной полости.

Летальность при тяжелых формах перитонита составляет 25—30%, а при развитии септического шока и ПОН она достигает 80—90%.