Дифференциальный диагноз отека Квинке

1. Отек Квинке необходимо дифференцировать с наследственным ангионевротическим отеком (НАО).

Это — хроническое заболевание, относящееся к группе первичных иммунодефицитов с аутосомно-доминантным наследованием и неполной пенетрантностью, связанное с качественным или количественным генетически детерминированным дефектом генов, кодирующих синтез ингибитора эстеразы компонента комплемента C1 (С1_inh), которое проявляется в виде рецидивирующих отеков кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно-кишечного и урогенитального трактов. Первые упоминания о подобных отеках были сделаны Гиппократом в IV в. до н. э.

Первичный дефицит компонентов комплемента встречается редко, так как для манифестации необходимо гомозиготное состояние по аутосомным аллелям. Исключение — делеция гена С1_inh при типе 1, точечная мутация при типе 2 (11р11.2-q13). Больные НАО являются гетерозиготами, т. е. имеют один нормальный и один измененный ген, отвечающий за синтез и функционирование С1_inh. Частота мутации гена составляет в среднем 1/100 000. Несмотря на редкое распространение НАО, в некоторых странах созданы национальные общества и регистры, например, во Франции где описано 300 случаев данного заболевания.

В настоящее время известны 3 различных дефекта, которые клинически неразличимы:

• первый — в 80–92% случаев количественный дефицит С1_inh при определении иммунологическими и энзиматическими методами — НАО I типа;
• второй — в 15% случаев структурный дефект со снижением функциональной активности при нормальном или повышенном уровне С1_inh — НАО II типа;
• третий — в 1–5% случаев структурно измененный С1_inh (с возможным ↑ концентрации в 3-4 раза); образуются агрегаты с глобулинами (или альбумином) сыворотки крови или активность С1_inh блокирована аутоантителами — НАО III типа. Основной механизм ангиоэдемы при НАО связан с эффектами медиаторов — брадикинина, гистамина, производных арахидоновой кислоты, цитокинов.

Критерии диагноза НАО

• Положительный генетический (семейный) анамнез в 70–80% случаев (на протяжении 3-4 и даже более поколений).
• Особенности отека: бледный, очень плотный, имеющий четкую границу со здоровой кожей, захватывающий от 3-4 см в диаметре до больших участков; без гиперемии («холодные отеки»), с чувством «напряжения», «распирания тканей». Характерны болезненные отеки. лица, туловища, конечностей, нередко одной и той же локализации («цикличные отеки»). При надавливании на отеки ямки не остается.
• Четкая связь отеки кожи и/или слизистых оболочек, абдоминалгий с триггерами: механической травмой, интенсивность которой может быть самой разной — от легкого сдавления одеждой или легкого ушиба и до перелома кости (в том числе спортивные и производственные травмы); возникновение отека после экстракции зуба, хирургических операций, диагностических манипуляций инвазивного характера.
• Возникновение отека кожи и/или слизистых оболочек и абдоминалгии при интенсивной физической нагрузке, охлаждении, психоэмоциональной перегрузке, на фоне инфекционных заболеваний, менструаций (часто дебют в подростковом возрасте), приеме пероральных контрацептивов, во время беременности.
• Локализация отека: часто в области дистальных отделов конечностей, верхних дыхательных путей (более 20% случаев) и ЖКТ (более 40% случаев).
• Сроки развития и динамика изменений отека, течение заболевания: отек формируется на протяжении нескольких часов (от 1 до 36 ч), регрессия (самоограничение; после лечения) в течение 10–72 ч (максимально до 7–14 дней). Характерны ремиссии от 7–10 дней до 12 мес, возможны непрерывные атаки, а также латентное (субклиническое) течение.
• Развитие кольцевидной эритемы (erithema annulare) более чем в 50% случаев.
• Крапивница, местная гиперемия и зуд не характерны.
• Абдоминалгии в сочетании с ангиоэдемой или изолированно при атипичном течении.
• Качественный или количественный дефицит С1_inh в момент приступа отека и/или абдоминалгии.
• Снижение С4-, С2-, C1-компонентов комплемента в периферической крови. При снижении С8, С9 возможно более тяжелое течение.
• Периферическая эозинофилия, ↑ общего IgE, положительные скарификационные (или прик-) аллергопробы с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми и пищевыми аллергенами не выявляются (возможно редкое сочетание атопии и НАО).
• Положительный выраженный эффект при в/в введении очищенного С1_inh, нативной плазмы, эпсилон-аминокапроновой кислоты (Э-АКК), даназола, станазола, метилтестостерона.
• Неэффективность антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов (эффект слабый или отсутствует), норадреналина, антибиотиков, противопаразитарных препаратов, ферментов, вегетопротекторов.