Клинические проявления ЛА различны по локализации, тяжести, течению и зависят от типа иммунного ответа и специфичности органа мишени. В основном они сходны с соответствующими состояниями аллергической (шок, астма, ринит, крапивница, отек Квинке, атопический дерматит и пр.) и неаллергической (анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, васкулит, нефрит, гепатит и пр.) природы. Однако реакции на лекарства нередко оказывается трудно классифицировать, так как в их патогенез одновременно могут вовлекаться разные типы реакций ГЧ.
ЛАР немедленного типа: клинические проявления этих реакций - крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, ЛАШ и другие анафилактические реакции. Эти реакции обычно развиваются в течение 30 мин после введения препарата. Анафилактические реакции вызывают многие препараты, однако чаще всего их причиной бывают пенициллины. Анафилактоидные реакции по клинике сходны с анафилактическими, но развиваются без участия иммунных механизмов. Их вызывают рентгеноконтрастные средства, поли-
миксины, аспирин, местные анестетики и другие ЛС. Полимиксины и рентгеноконтрастные средства при в/в введении могут напрямую стимулировать высвобождение медиаторов тучными клетками. Возможно, что таким же действием обладает аспирин. Опиоиды, например кодеин и морфин, также стимулируют дегрануляцию тучных клеток, однако клинически это проявляется лишь появлением волдыря в месте инъекции. Исключение составляют анафилактоидные реакции при передозировке опиоидов.
Цитотоксические ЛАР:
§ Гематологические нарушения. При меры цитотоксических ЛАР, вызванных ЛС: аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения и, вероятно, агранулоцитоз. Следует отметить, что апластическая анемия, вызванная хлорамфениколом, обусловлена неиммунными механизмами.
§ Поражение почек. При интерстициальном нефрите, вызванном метициллином, в сыворотке часто появляются антитела к базальной мембране почечных канальцев. С помощью иммунофлюоресценции можно выявить IgG, С3 и антигенные детерминанты метициллина на базальной мембране почечных канальцев.
Иммунокомплексные ЛАР:
§ Классическим примером иммунокомплексной ЛАР является сывороточная болезнь. Она была распространена в прошлом вследствие более частого применения гетерологичных сывороток. Симптомы ее обычно появляются через 1-3 недели после введения сыворотки. Для сывороточной болезни характерны крапивница, пятнисто-папулезная сыпь, лихорадка, артралгия (поражаются, в основном, крупные суставы). Иногда наблюдается увеличение лимфоузлов, синдром Гийена-Барре (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия), гломерулонефрит, периферическая нейропатия, системный васкулит. В настоящее время иммунокомплексные ЛАР чаще всего вызывают пенициллины.
§ Лекарственный волчаночный синдром чаще всего возникает при применении гидралазина и прокаинамида. По своим проявлениям этот синдром сходен с системной красной волчанкой.
§ Васкулиты также могут быть обусловлены иммунокомплексными ЛАР. на ЛС. Раннее и нередко единственное клиническое проявление ва-' скулита - лихорадка. Аллергические васкулиты кожи обычно проявляются геморрагической сыпью на ногах. Иногда наблюдаются лихорадка и артралгия. Часто (обычно при применении сульфаниламидов) одновременно поражаются почки и легкие. При гистологическом исследовании выявляют некротический васкулит с поражением мелких сосудов.
ЛАР замедленного типа:
§ Аллергический контактный дерматит - клиническое проявление ЛАР замедленного типа, развивающейся после местного применения ЛС. Аллергический контактный дерматит может быть вызван не только дей ствующим веществом препарата, но и содержащимися в нем консервантами, например эфирами параоксибензойной кислоты. ЛАР замедленного типа обусловлена, по-видимому, и фотосенсибилизацией. В этом случае препарат приобретает аллергенные свойства под действием солнечного света.
§ Острый пневмонит, вызванный нитрофурантоином, также обусловлен преимущественно ЛАР замедленного типа. Для него характерны лихорадка, одышка, кашель, часто наблюдаются эозинофилия, ограниченные затемнения в легких и плевральный выпот. Нитрофурантоин может вызывать пневмосклероз, однако патогенез его неясен. К проявлениям ЛАР замедленного типа относится и интерстициальный пневмонит, вызванный препаратами золота.
Кроме реакций гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ), описанных в классификации Gell и Coombs, существуют другие, связанные с активацией специфических Т-клеток. Их иммунопатогенез полностью не доказан. К ним относят макуло-папулезную сыпь, эритродермию, экзематозную сыпь, эксфолиативный дерматит, лекарственную лихорадку и фиксированную эритему.
Кожные высыпания являются самыми частыми клиническими проявлениями ЛА. Они появляются обычно на 7-8-й день после начала приема препарата, часто сопровождаются кожным зудом (иногда зуд является единственным проявлением аллергии) и исчезают через несколько дней после отмены препарата. К наиболее часто наблюдаемым кожным ЛАР относятся крапивница, ангионевротический отек, а также эритродермия, многоформная экссудативная эритема, эксфолиативный дерматит, экзема и др. Необходимо также отметить, что при ЛА могут быть практически любые элементы кожной сыпи. Нередко в таких случаях при меняется термин "медикаментозный дерматит". Зачастую кожные высыпания развиваются при применении сульфаниламидов (в том числе в комбинации с триметопримом), пенициллинов, эритромицина, барбитуратов,
При указании на наличие в прошлом нежелательных реакций при приеме ЛС необходимо сориентироваться, к какому роду осложнений (токсические, истинные аллергические, дисбактериоз и пр.) они относятся.
Типичные особенности истинных ЛАР:
- дозонезависимость;
- потребность в периоде сенсибилизации;
- независимость от способа введения ЛС;
- эффективность антигистаминных препаратов;
- возможность повторного возникновения при приеме сходных по
химическому или антигенному строению ЛС;
- ЛА может иметь разный иммунологический механизм и клинику.
ЛА, исходя из ее аллергического патогенеза, имеет ряд особенностей, которые нужно использовать при дифференциации ее с лекарственными осложнениями другого генеза, в частности с наиболее сходными с ней побочными реакциями токсического происхождения. Причем среди токсических побочных реакций следует выделять неспецифические аллергоподобные - связанные с особенностями химического строения лекарственных препаратов и реакциями, обусловленными повышенным выделением цитокинов, в частности гистамина, активацией комплемента по альтернативному пути. В последнем случае, минуя иммунологическую фазу, побочное действие лекарств базируется на выделении цитокинов, характерных для истинной ЛА. Условно их называют токсическими неспецифическими реакциями, поскольку Европейская комиссия по номенклатуре аллергических заболеваний (EAACI) не peKotv1eHAyeT использовать термин «псевдоаллергические реакции. В таблице 11 приведены основные дифференциально-диагностические признаки различных ПР на ЛС.
Таблица 11
Дифференциально-диагностические признаки различных ПР на ЛП
| Признаки | Токсические специфические | Токсические неспецифические | Аллергические |
| Механизм | Результат физико- химического, фар- макодинамического действия ЛП | Либерация цитокинов, активация комплемен- та по альтернативному пути | Иммунологический |
| Аллергия | Как правило, нет | Как правило, нет | Как правило, да |
| у родителей | |||
| Аллергия | Редко | Редко, иногда непере- | Часто |
| в анамнезе | носимость многих ЛП | ||
| Наличие периода | Нет | Нет | Есть |
| сенсибилизации | |||
| Зависимость | Есть | Есть | Нет |
| возникновения | |||
| от дозы | |||
| Зависимость | Есть | Есть | Нет |
| возникновения от | |||
| способа введения | |||
| Возможность | Не обязательно | Не обязательно | Обязательно |
| повтрренияспустя | |||
| длительное время | |||
| Подобны фармако- | Часто | Нет | Нет |
| логическому | |||
| действию лекарства | |||
| Клинически по- | Нет | Да | Могут протекать |
| добны с ЛАР 1 типа | по любому | ||
| из 4типов АР | |||
| Возможно воспро- | Нет | Нет | Да |
| изведение сходны- | - | ||
| ми по антигенам | |||
| препаратами | |||
| Результаты лабора- | Отрицательные | Отрицательные | Положительные |
| торных тестов на | в 40-60% случаев | ||
| специфический IgE | |||
| Эффект лечения | Отсутствует | Выражен | Выражен |
| антигистаминными | при ЛАР 1 типа | ||
| препаратами |
Лечение лекарственной аллергии (ЛА)
Лечение ЛА представляет собой сложную задачу – речь идёт лишь о симптоматической терапии. При лечении ЛА прежде всего следует исключить контакт с ЛС, вызвавшим ее развитие (при развитии аллергии на фоне применения нескольких препаратов иногда приходится отменять их все).
Общие принципы лечения пациента с ЛА:
1. Отмена всех ЛС, кроме жизненно необходимых (например инсулина).
2. Назначение голодной паузы или гипоаллергенной диеты.
Показаны обильное питье, очистительная клизма, слабительные, энтеросорбенты, инфузионная терапия.
3. Антигистаминные препараты при развитии ЛАР преимущественно по I типу, при всех остальных типах ЛАР необходимо использовать глюкокортикостероиды (ГКС).
4. При ЛАР, развивающихся преимущественно по III типу (например сывороточная болезнь), показан длительный прием ГКС
и ингибиторов протеаз, гемосорбция, энтеросорбция.
5. При развитии ГЧР замедленного типа ГКС назначаются внутрь и местно (аллергический контактный дерматит).
6. Посиндромная терапия основных клинических проявлений ЛА.
7. Обязательная фиксация данных о развитии ЛА в медицинской документации.
