Эпидемиологический анамнез

Эпидемиологический анамнез (ЭА) является специфической частью ИБ инфекционного больного. Он позволяет получить существенную дополнительную информацию для диагностики инфекционного забо­левания, основываясь на клинико-эпидемиологических данных. Пос­ледние особенно значимы при эпидемических вспышках инфекцион­ных заболеваний. Кроме того, по данным ЭА становится возможным провести комплекс противоэпидемических мероприятий.

Целью ЭА является: установление вероятных источников инфек­ции, путей ее передачи, механизмов заражения и факторов им спо­собствующих. Для этого необходимо выяснить:

· контакт с инфекционными больными, особенно синдромосходными с заболевшим;

· перенесенные в прошлом подобные заболевания;

· нахождение в очаге инфекции;

· возникновение заболевания в период эпидемической вспышки;

· пребывание больного в природном очаге инфекции или в небла­гополучных по отдельным инфекциям регионах;

· возможность заражения при контакте с больными животными, при пользовании инфицированными предметами, одеждой, при употреблении инфицированных (контаминированных) пищевых продуктов или недоброкачественной воды;

· укусы животных, кро­вососущих насекомых, которые могут быть источниками или пере­носчиками трансмиссивных и некоторых контактных инфекций;

· возможность внутриутробного или перинатального заражения;

· вероятность инфицирования во время переливаний крови или ее компонентов, при проведении операций, инвазивных диагнос­тических или лечебных манипуляций.

Эпидемиологический анамнез должен быть всегда конкретизиро­ван, исходя из предполагаемого заболевания у пациента. Необходимо учитывать продолжительность инкубационного периода, возмож­ность латентно протекающей болезни, хроническое или рецидивирующее течение некоторых инфекций. Следовательно, при выясне­нии ЭА обязателен учет особенностей эпидемиологии той или иной инфекционной болезни и вариантов ее клинического течения.

Своеобразный алгоритм эпидемиологической диагностики во мно­гом облегчается группированием инфекционных заболеваний, в зави­симости от путей их передачи и механизмов заражения с учетом про­должительности инкубационного периода.

Кишечным инфекциям свойственны алиментарный, водный или кон­тактный пути передачи. При этом учитываются санитарно-гигиенические условия питания и водоснабжения. Обращается внимание на вид блюд, условия их термической обработки, давность их приготов­ления, возможность контаминации их возбудителями болезни через мух, работниками питания и водоснабжения. Определенное значение име­ют органолептические свойства употребляемых накануне заболева­ния блюд. Характер принимаемой пищи в некоторых случаях по­зволяет предположить определенную нозологическую форму: яйца, мясо, особенно водоплавающей птицы, мясные продукты без по­вторной термической обработки - сальмонеллез; пирожные, кисели - стафилококковую интоксикацию; салаты, овощи, фрукты, просроченное пастери­зованное молоко - иерсиниозы; консервированные, копченые или вяленые продукты - ботулизм; сырое козье молоко - весенне-летний энцефалит, сырое овечье молоко или брынза - бруцеллез. Брюшной тиф, паратифы, дизентерия могут передаваться бактерионосителями, особенно при их участии в работе на пищеблоках, при раздаче пищи. В таких случаях необходимо уточнять контакт не только с больными, но и переболевшими вышеуказанными инфекциями.

Аэрогенный, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, аэро­зольный пути передачи характерны для инфекций с преимуще­ственным поражением органов дыхания. Заразное начало, как правило, локализуется и выделяется через дыхательные пути, осо­бенно при кашле, чихании. При этом определяется степень контак­та с больными, проживание и нахождение с ними в одном помеще­нии. Во время эпидемической вспышки гриппа все больные, посту­пающие из очага с признаками острого респираторного заболева­ния, на основании клинико-эпидемиологических данных расцени­ваются как больные гриппом. Необходимо учитывать, что для не­которых инфекций (Ку-лихорадка, орнитоз, ГЛПС, туляремия) характерен воздушно-пылевой путь передачи. При легионеллезе заражение происходит при вдыхании водяного аэрозоля с возбу­дителями, накапливающимися в душевых, кондиционерах и т.п.

Эпидемиологический анамнез имеет особое значение при поступле­нии больных во вновь сформированные детские коллективы в связи с возможным заносом возбудителей детских воздушно-капельных инфекций, менингококковой инфекции, анги­ны, дифтерии, туберкулеза больными с субклиническими формами этих заболеваний. Многие инфекции передаются через кровососущих насе­комых (комары, клещи, вши, москиты). Источниками инфекции могут быть больные люди (сыпной и возвратный тифы, малярия и др.) или животные (бруцеллез, ГЛПС, чума, туляремия). В этих случаях важ­ными элементами эпиданамнеза являются как установление возможно­го источника заражения (больные люди или животные, особенно гры­зуны), так и путей заражения (переносчиков инфекции). При трансмиссивных зоонозах особое диагностическое значение приобретает пре­бывание в природных очагах инфекции, особенно в случаях раз­мещения личного состава в полевых условиях, при проведении зем­ляных работ. Медицинская служба должна владеть исчерпываю­щей информацией о природных очагах определенных инфекцион­ных заболеваний в районах дислокации воинских частей, пребы­вания в командировках или отпусках, в случаях посещения кораб­лями и судами иностранных портов, особенно субтропических и тропических стран. Необходимо иметь в виду, что многие трансмиссивные инфекции (чума, туляремия, Ку-лихорадка, геморраги­ческие лихорадки, крысиный сыпной тиф и др.) могут передавать­ся и контактным, и алиментарным, и воздушно-пылевым путем. Последний путь передачи особенно актуален в случаях лагерного размещения туристических групп в полевых условиях.

При уточнении ЭА необходимо иметь в виду группу инфекций, при которых передача возбудителей происходит через кровь без участия кровососущих насекомых. К ним относится, в первую оче­редь, группа вирусных гепатитов (В, С и Д), ВИЧ-инфекция, хламидиозы, цитомегаловирусная, герпетическая инфекции и др. Они могут передаваться как естественным, так и искусственным путем. К естественным относятся половой, трансплацентарный и перинатальный способы заражения. Искусственный или артифициальный путь передачи инфекции возможен при переливании крови или ее компонентов (кроме альбумина), при различных медицинских ма­нипуляциях, операциях с использованием недостаточно продезин­фицированных инструментов, в случаях проведения некоторых косметических процедур, нанесения татуировок, совместного пользования бритвенными принадлежностями, полотенцем, зубной щеткой и др. Заражение с использованием нестерильных шприцов особенно типично среди наркоманов. Половой путь передачи ха­рактерен в среде гомосексуалистов, при частых и неразборчивых сменах половых партнеров.

Некоторые инфекции передаются через поврежденную кожу (бешен­ство, ящур, сибирская язва, сап). Заражение столбняком может про­изойти при травмах (в том числе огнестрельных), в результате попада­ния в раны земли или кусочков тканей из одежды. Следует иметь в виду возможность различных путей передачи инфекции и при отдельных нозологических формах. Например, при дифтерии, кроме основного воздушно-капельного заражения, возможно заболевание в результате инфицированных ран и т.п.

При необходимости опрос проводится с учетом всех возможных источников инфекции, путей ее передачи и механизмов заражения. В истории болезни чаще отмечается лишь положительная информация, которая эпидемиологически является дополнительным фактором под­тверждения предполагаемого диагноза. Отсутствие типичных для каж­дого конкретного заболевания эпидпредпосылок не может быть ис­пользовано для исключения установленного предварительного диагноза.

Аллергологический анамнез

Изменения экологии окружающей среды, лавинообразные нараста­ния количества синтетических веществ, в том числе медикаментов и пи­щевых компонентов существенно расширило контингент населения, стра­дающего аллергическими заболеваниями. Аллергизации населения в значительной мере способствует неконтролируемое применение меди­цинских препаратов с целью самолечения.Поэтому существенно значи­мой частью истории болезни стал аллергологический анамнез (АА).

Основными целями АА являются выяснение возможных реакций на применение лекарственных препаратов, изменений клинических проявлений инфекции сопутствующими аллергическими реакция­ми, а также проведение дифференциальной диагностики аллерги­ческих болезней с синдромосходными инфекционными заболевани­ями, особенно сопровождающихся экзантемами.

В первую очередь подлежат уяснению факты непереносимости ан­тибиотиков и других медикаментов, наличие в прошлом реакций на прививки, непереносимость отдельных пищевых продуктов (молока, шоколада, цитрусовых и т.п.). Особое внимание уделяется примене­нию ранее препаратов, обладающих повышенными свойствами сенси­билизации организма (гетерогенные сыворотки, антибиотики, в част­ности ампициллин и др.). Учитываются различные клинические формы аллергических заболеваний (поллинозы, бронхиальная астма, отек Квинке, крапивница, болезнь Лайма и др.), так как этих пациен­тов необходимо отнести в группу повышенного риска тяжелых ал­лергических реакций.

При оценке аллергического анамнеза следует учитывать тот факт, что некоторые болезни (бруцеллез, кишечный иерсиниоз, псевдоту­беркулез, трихинеллез и некоторые другие глистные инвазии) проте­кают иногда с выраженным аллергическим компонентом, а очаговые инфекции (одонтогенная, тонзиллогенная) способствуют аллергизации организма.

В случаях благополучного аллергологического анамнеза допусти­мо ограничиться записью " Аллергических заболеваний и реакций, непереносимости пищевых продуктов и лекарств в прошлом не было".

Анамнез жизни

Этот раздел истории болезни должен дать своеобразную социаль­но-биологическую характеристику больного, как субъекта обследо­вания, результатом которого должен быть диагноз заболевания, пред­положение о возможном его прогнозе. По сути дела он отражает изве­стное положение о роли социальных факторов в заболеваемости.

Анамнез жизни включает сведения об условиях жизни, характере и особенностях работы больного. Проживание или служба в прошлом в неблагополучных в санитарно-гигиеническом отношении местностях или в природных очагах инфекций может навести на мысль об определенной группе болезней (капельные, вирусный гепатит А, малярия, энцефалиты, геморрагическая ли­хорадка и др.) Служба в неблагоприятных климатических усло­виях, на подводных лодках способствует снижению резистентности организма.

Для распространения некоторых болезней имеют значение условия размещения и проживания людей - общежития. казармы (заболевания менингококковой инфекци­ей, дифтерией при большой скученности, вспышки острых кишечных инфекций в случаях необеспечения санитарно-гигиенических ус­ловий в соответствии с эпидтребованием).

Уточнение особенностей условий служебной деятельности, харак­тера прфессионального труда могут выявить влияние неблагоприятных специфических факторов (химические, радиационные, СВЧ-воздействия, хронические профессиональный и экологический стрессы и др.) на вос­приимчивость к той или иной инфекции, а также на тяжесть ее те­чения.

Перенесенные болезни

В этом разделе в хронологическом порядке указываются все пере­несенные в течение жизни заболевания. Целесообразно отметить атипичность течения заболеваний. Указания на перенесенные инфек­ции могут способствовать исключению некоторых заболеваний у обследуемого больного, например, кори, краснухи, ветряной оспы, т.к. эти болезни в связи со стойким постинфекционным иммуните­том практически не повторяются. При некоторых нозологических формах такая невосприимчивость непродолжительная (грипп, брюшной тиф и др.). Поэтому необходимо принимать во внимание давность перенесенных болезней. Анализируя перенесенные инфек­ционные заболевания, необходимо иметь в виду их возможный ре­цидив (малярия, сыпной тиф), хроническое или латентное течение (вирусные гепатиты, боррелиоз, бруцеллез, токсоплазмоз, ВИЧ-инфскция и др). Частые острые респираторные заболевания, герпетическая инфекция могут быть косвенным признаком иммунодефи-цитного состояния.

Неинфекционные перенесенные заболевания представляют интерес как фактор риска тяжелого или осложненного течения инфекции у данного больного. Кроме того, возможно обострение некоторых хро­нических заболеваний у инфекционного больного (хронического нефрита при ГЛПС, хронической пневмонии при гриппе и других острых респираторных заболеваниях и т.п.). Хронические сопут­ствующие заболевания сердечно-сосудистой системы требуют осо­бой осторожности выбора средств и темпа инфузионной терапии. Таким образом, полученные сведения используются для диагнос­тики, дифференциальной диагностики, прогноза течения, выбора средств и методов патогенетической терапии каждого конкретного инфекционного больного.

Привычки

Обычно в этом разделе отмечается отношение больного к приему алкогольных напитков, курению, употреблению наркотических ве­ществ. Эти, так называемые, вредные привычки, подавляя иммунную систему, отражаются на тяжести заболевания. Лица, склонные к алко­голизму, более подвержены исходу вирусных гепатитов в острую пе­ченочную недостаточность или переходу этих болезней в хроническое течение. Для злостных курильщиков опасность представляют грипп и другие острые респираторные заболевания.

Наследственность

Наследственность может в значительной мере повлиять на тече­ние и исходы инфекционных заболеваний. Это относится в первую очередь к больным, родители которых страдают приобретенным им­мунодефицитом под влиянием употребления алкоголя, токсико- или наркоманией и другими пороками. Следует учитывать, что неко­торые патологические состояния, передающиеся по наследству, тре­буют дифференциальной диагностики с различными инфекциями (пигментные гепатозы с вирусными гепатитами, ферментопатии с кишечными инфекциями и т.п.).

Наследственные заболевания следует рассматривать как возмож­ную скрытую сопутствующую патологию, которая требует дополни­тельного обследования и лечения инфекционного больного.

Прививки

Сведения о прививках нужны для ориентировочной оценки защиты против определенных инфекционных заболеваний. Необходимо при­вести перечень всех проведенных прививок больного до заболевания и выписать проведенные прививки из медицинской книжки (для управляемых инфекций). При этом недопустимы записи типа "прививки по плану" и т.п. В случае отсутствия точных сведений следует указать, освобождался по медицинским показаниям или уклонялся больной от прививок. В этом разделе целесообразно отметить возможные реакции на прививки. Следу­ет учитывать, что факт проведения предохранительной прививки не исключает возможности заболевания, а в некоторых случаях они могут изменить клиническую картину болезни, способствовать стер­тому или абортивному ее течению.

Важно указать, проводилась ли ревакцинация, в том числе по эпид-показаниям (клещевой энцефалит, дифтерия и др.).