ВВЕДЕНИЕ
Особенности течения инфекционного заболевания, его диагностики, дифференциальной диагностики и лечения послужили основанием для создания пособия по методике ведения истории болезни (ИБ) инфекционного больного. Основной его задачей является отражение главных этапов в написании и ведении ИБ в клинике инфекционных болезней (в госпитале). Внимание обращено на требования к содержанию и ведению каждого раздела ИБ инфекционного больного. В основе их находится положение о том, что данные, полученные при обследовании больного, вносятся в ИБ. Они должны быть изложены полно, последовательно и четко.
На основании действующих документов, данных литературы, традиций первой в стране клиники инфекционных болезней Военно-медицинской академии, накопленных в течение 100 лет, и собственного опыта авторов обращается внимание на трудности и типичные недостатки ведения ИБ на инфекционного больного и способы их преодоления.
Клиническая ИБ является одной из основных форм медицинской документации. Это ведущий документ, составляемый на больного в клинике (госпитале). Она имеет большое лечебное, научно-практическое и юридическое значение. В пособии особое внимание уделяется месту ИБ в клинической документации, назначению разделов ИБ, экспертным и юридическим аспектам содержания ИБ,
Клиническая ИБ инфекционного больного должна содержать исчерпывающую информацию, на основании которой можно установить логически аргументированные предварительный и окончательный диагнозы, составить план обследования, назначить адекватную терапию инфекционного больного, определить прогноз и составить медицинское экспертное заключение, регламентирующие дальнейшую деятельность (физическую, умственную) больного после выписки - возвращение на производство (военнослужащего в часть) или же временное или постоянное отстранение от профессиональной деятельности (увольнения его из рядов ВС) по болезни. Для гражданских лиц даются рекомендации инфекционисту кабинета инфекционных заболеваний (КИЗ) поликлиники по месту жительства.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ - ОСНОВНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ДОКУМЕНТ НА БОЛЬНОГО В ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ
История болезни является основным документом, отражающим исчерпывающие данные о состоянии здоровья пациента, о факторах, которые могут влиять на возникновение, течение и исходы инфекционных заболеваний при всем их многообразии. ИБ - основа документации не только для стационара, но и для дальнейшего диспансерного наблюдения и лечения больного после его выписки.
Начиная с М.Я.Мудрова (1820), предложившего схему ИБ, этот документ многократно совершенствуется (Г.А.Захарьин, С.П.Боткин), однако, классические требования к оформлению ИБ сохраняются до настоящего времени.
Из современной литературы, регламентирующей ведение ИБ в клиниках внутренних и инфекционных болезней, особого внимания заслуживают работы Е.М.Тареева (1974), И.И.Бондаренко (1982,1986) и М.М.Кириллова (1994).
В журнале "Терапевтический архив" (1974) Е.М.Тареев подчеркивает:"…Сплошь и рядом врач недостаточно активно обсуждает каждого больного, не творчески, целенаправленно, а кратко, шаблонно собирает анамнез, не знает основных диагностических "ключей" отдельных болезней в их различных вариантах… Такие врачи нередко обладают совершенно недостаточной информацией, знают фактически 2-3 десятка болезней, когда надо знать их сотни."
Клиническая ИБ, отражая особенности циклического течения различных инфекций, а также индивидуальные особенности больного, должна одновременно быть в определенной степени формализованной для создания банка данных в ЭВМ. Этот документ требует хранения в архиве в течение 25 лет.
СТРУКТУРА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО
Среди медицинской документации, утвержденной МЗ РФ, история болезни имеет гриф "Форма 12". Каждая из них нумеруется, включая отдельно номер по архиву, Она содержит следующие разделы:
1. Титульный лист.
2. Записи дежурного врача при приеме больного.
3. Записи лечащего врача (развернутая схема описания больного).
Течение болезни
