6. Температурный лист.
7. Лист учета выполненных врачебных назначений.
8. Выписной (или посмертный) эпикриз.
ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ
Титульный лист истории болезни служит источником информации для заполнения учетной карточки стационарного больного (форма 10). Наименование граф (признаков) титульного листа истории болезни и учетной карточки стационарного больного идентичны. Их структура позволяет получить данные для большинства таблиц годового медицинского отчета, в том числе с использованием ЭВМ.
Функционально титульный лист делится на несколько частей (приложение 1). Верхняя левая часть заполняется демографическими данными. В верхней правой части записывается групповая и резусная принадлежность крови, сведения о непереносимости лекарственных препаратов, переводы внутри клиники (госпиталя, больницы).
Центральная часть, выделенная двойной рамкой, используется как информация для заполнения учетной карточки стационарного больного. В этой части для заполнения большинства сведений достаточно подчеркнуть тот или иной признак и поставить реальное время того или иного события.
В графу "Особые отметки" вносятся сведения о недостатках в диагностике и лечении больного в догоспитальном и госпитальном периодах, нарушениях лечебного режима и т.п.
Титульный лист содержит основные сведения о больном: Ф.И.О., год рождения, сведения об образовании и месте работы, о месте постоянного жительства, фамилиях и адресах родственников, о датах поступления, постановки диагнозов, оперативного вмешательства, выписки и количестве койко-дней, о клиническом исходе. На титульном листе указываются диагнозы направления, при поступлении и клинический (окончательный, выписной).
Паспортные данные дают сведения о больном, которые в известной мере способствуют диагностике заболевания и определении врачебной тактики. Возраст больного, в совокупности с другими данными, диагностически весьма информативен. Для людей молодого возраста характерны такие инфекционные заболевания каккорь, краснуха, эпидемический паротит, дифтерия, коклюш, ветряная оспа, скарлатина, менингококковая инфекция, вирусный гепатит А и др. Преклонный возраст, как и сведения о характере службы или специальности, дают основание предположить снижение реактивности, наличие сопутствующих заболеваний и возможности возникновения осложнений.
В пожилом возрасте очень важно различать инфекции, осложняющие, так называемые возрастные заболевания (например, инфекции мочевого тракта при гипертрофии предстательной железы), от заболеваний, возникающих в связи с возрастным снижением иммунитета (например, активация туберкулеза, вызванная подавлением клеточного иммунитета).
Особенностью современного этапа инфектологии является "повзрос-ление" детских инфекций. Это особенно актуально по отношению к кори и краснухе, дифтерии и другим заболеваниям.
Указание национальности и места постоянного проживания способствует обнаружению связи с природными очаговыми инфекциями или обычаями и ритуалами, которые могут повлиять на возникновение и течение болезни. Эти данные особенно важны с учетом современной диагностики достаточно широкой группы таких завозных инфекций как малярия, амебиаз, тропические геморрагические инфекции (Ласса, Эбола, Марбург), тропические гельминтозы, риккетсиозы.
Сведения о профессии определяют, в некоторой степени, эпидемиологическую ситуацию в организованном коллективе и профессиональные вредности.
Профессиональный риск заражения возникает у пастухов, доярок, скотников, работников птицефабрик и мясокомбинатов, ветеринаров, скорняков. Эти профессии должны учитываться в диагностике бруцеллеза, сибирской язвы, ящура, эризипелоида, балантидиаза, орнитоза, сальмонеллеза и других зоонозных или антропозоонозных инфекций.
Даты поступления и начала заболевания косвенно указывают на период болезни, что очень важно для обоснования предварительного диагноза, определения объема индивидуализированного лечения и установления эпидемической опасности для окружающих, сроков своевременной госпитализации инфекционного больного.
Диагноз направления может отражать мероприятия на предшествовавших этапах медицинской эвакуации, первые противоэпидемические действия в общественных местах скопления людей или в местах их длительного компактного пребывания (детские образовательные учреждения, общежития, гостинницы, воинские части, корабли и т.д.).
Главные исполнители титульного листа ИБ: дежурный врач и дежурная медицинская сестра приемного отделения.
