Записи дежурного врача при приеме больного

На современном этапе участковый врач, врач станции скорой помощи, врач медико-санитарной части (МСЧ) призводства, врач воинской части остаются ключевыми фигурами в ранней диагностике инфекционных боль­ных. Приходится учитывать, что основная часть квалифицирован­ных врачей-инфекционистов работает в стационаре. В качестве помощника дежурного врача в клинике инфекционных болезней, дежурного врача в окружных госпиталях зачастую выступают врачи-интерны, клинические ординаторы, прикомандированные врачи-стажеры. Поэтому уровень диагностики в при­емном отделении нередко определяется врачами общей практики.

Но все-таки дежурный врач в приемном отделении инфекцион­ного стационара более опытный, чем врачи догоспитальных эта­пов. У дежурного врача высокая настороженность по отношению к инфекционным заболеваниям, больше уверенности, так как все­гда имеется возможность получить консультацию по "неясному" больному и тактике его лечения.

Дежурный врач должен вкратце записать то, что запишет потом подробно лечащий врач. Поэтому записи жалоб, анамнеза с первыми проявлениями начинающегося заболевания с указанием времени, мес­та заболевания и предшествующего лечения должны быть краткими, лаконичными и точными. Очень важно сразу же тщательно изучить сопроводительные документы (направление, записи в амбулаторной карте и т.п.), опросить подробности анамнеза у сопровождающих, родственников, родителей больного ребенка (весь­ма важно!). Эта информация необходима потому, что после поступле­ния больного в инфекционный стационар ее получить очень трудно, а порой из-за упущенного времени - невозможно.

При поступлении тяжелого больного, особенно с временно неуточненным диагнозом или в выходные дни, дежурные врачи вно­сят дополнительные записи, обычно, в разделе ИБ "Течение болез­ни", четко обозначая дату и время повторного осмотра.

В записях дежурного врача следует придерживаться следующих особенностей:

- записывать необходимо существенное и главное;

- не изменять без основания диагноз направления при критическом отношении к нему;

- состояние больного и диагноз должны логически соответство­вать проявлениям болезни;

- тяжелым больным заполнить реанимационный лист и обосновать его назначение в ИБ после постановки диагноза;

- оформить обьем клинико-лабораторных, бактериологических, вирусологических, серологических, инструментальных и/или других диагностических исследований необходимых для подтверждения или уточнения диагноза;

- при назначении люмбальной пункции в ИБ обосновать необходимость ее проведения, время, выбор метода обезболевания и асептики, технику проведения пункции, описать визуально характер спинно-мозговой жидкости и время ее истечения, произвести забор в три пробирки - для общего анализа (реакция Панди), биохимического анализа (определение сахара и хлоридов), бактериологического исследования с обязательным соблюдением правил асептики и температурного режима (37 градусов). Время, техника проведения люмбальной пункции с указанием метода асептики и обезболевания, характер спинно-мозговой жидкости и количество жидкости взятой для лабораторных исследований заполняется врачом, проводившим данную процедуру, подписывается разборчиво врачами проводившим люмбальную пункцию и/или назначившим ее или ассистировавшим при проведении данного исследования;

- описать визуальную характеристику рвоты, ее частоту, количественную и качественную характеристику рвотного содержимого; взятие проб на анализы - общий, биохимический (токсический), бактериологический;

- описать визуальную характеристику стула, его частоту, количественную и качественную характеристику испражнений; взятие проб на анализы - общий, яйца гельминтов, биохимический (токсический), бактериологический;

- описать визуальную характеристику мочи, количество, цвет; частоту и характер мочеиспусканий; взятие проб на анализы - общий, биохимический (токсический), бактериологический;

- заполнять ИБ аккуратно, ставить разборчиво подпись дежурного врача.

Записи дежурного врача имеют значение для определения тактики неотложной помощи инфекционному больному, а в особых случаях возрастает их юридическая значимость.

Диагноз инфекционного заболевания при поступлении больного в лечебное учреждение имеет не только клиническое, но и эпидемиоло­гическое значение. После получения извещения о появлении инфекци­онного больного в коллективе или квартире/доме, по зара­нее составленному плану, проводится комплекс противоэпидемических мероприятий.

После оформления документов, записи дежурного врача в ИБ с опреде­лением вида санитарной обработки и способа доставки больного в от­деление, проводится средним и младшим персоналом санитарная обработка и доставка больного из приемного отделения в лечебное. Вид и объем санитарной обработки зависят от нозологи­ческой формы инфекционных заболеваний и состояния больного: полная или упрощенная ванна, душ. Доставка в отделение: на носилках, пеш­ком, под руки с сопровождающим. Необходимое подчеркивается. Больных, которым дежурный врач поставил диагноз менингита, брюшного тифа, или иного инфекционного заболевания, протека­ющего в тяжелой форме, при подозрении на острый аппендицит, "острый живот" и т.п., доставляют из приемного отделения в ле­чебное на носилках.

ЗАПИСИ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

История болезни записывается лечащим врачом по классической форме, с сочетанием методики инфектологии и пропедевтики внут­ренних болезней. У опытного инфекциониста окончательный диагноз логически прослеживается в записях, начиная от жалоб и заканчивая последним назначением лабораторного исследования.

Врачебное искусство, профессиональный опыт проявляются в уме­нии исчерпывающе собрать жалобы и анамнез заболевания, в процессе объективного обследования выявить симптомы для последующего синдромального подхода к обоснованию клинического диагноза. Клини­ческий диагноз определяет правильную диагностическую и терапевти­ческую тактику.

Жалобы больного

Жалобы по своей сути являются субъективным проявлением бо­лезни. При первичном осмотре целесообразно дать больному воз­можность их произвольного изложения. Затем активным опросом по органам и системам необходимо выявить основные и второсте­пенные признаки заболевания, характеризуя их по времени, ин­тенсивности, протяженности, локализации и т.п.

Системное описание жалоб в истории болезни не всегда совпадает с рассказом больного, являясь прерогативой врача, его профессиональ­ного опыта, умения выделить главное и второстепенное. Целесообраз­но в начале представить жалобы, характеризующие заболевание как инфекционное. При этом практически удобнее использовать услов­ное разделение заболевания на группы: инфекции с общетоксичес­ким синдромом, с поражением центральной нервной системы, острые кишечные инфекции, инфекции дыхательных путей, инфекции с поражением кожи и слизистых оболочек.

При инфекциях с обще­токсическим синдромом больные обычно жалуются на головную боль, общую слабость, разбитость, боли в мышцах, нарушение сна. Резко выраженная головная боль заставляет предположить нейроинфекцию, брюшной и сыпной тифы и т.п. Объективным критери­ем интоксикации является повышение температуры тела, Важны факты не только повышения температуры, но и суточные колеба­ния ее, наличие ознобов, потов. Большого внимания заслуживает повторная рвота церебрального генеза, не приносящая облегчения, общая гиперестезия, мучительная головная боль при нейроинфекциях.

Жалобы общетоксического генеза могут быть при любых инфекциях, как проявление синдрома общеинфекционной интоксикации.

Жалобы на расстройство стула, боли в животе, тошноту, рвоту характеризуют группу инфекционных заболеваний с преимуще­ственным поражением желудочно-кишечного тракта (острые ки­шечные инфекции). Важное диагностическое значение имеют вы­яснение частоты стула и его характер, наличия императивных по­зывов на дефекацию, тенезмов и т.п.

Заложенность носа, насморк, першение в горле, боли в горле, за грудиной, кашель и т.п. являются признаками инфекций с поражением дыхательных путей и легких.

Больные инфекционными заболеваниями с преимущественным поражением кожи и слизистых оболочек обычно жалуются на вы­сыпания различного характера. Если синдром общеинфекционной интоксикации не выражен, то больные часто сначала попадают к дерматологу (рожа, эризипелоид, ящур и др.). Такие пациенты указывают на чувство жжения, зуд кожи с последующими выра­женными проявлениями на коже и слизистых оболочках.

Очень важно знать, что инфекционная болезнь не может развить­ся, если нет этиологического агента. Однако присутствие его в мак­роорганизме вовсе не обязательно ведет к клинически выраженно­му заболеванию. Поэтому нередки субклинические формы инфек­ции, которые можно рассматривать как скрыто протекающий па­тологический процесс.Число субклинических инфекций, легких или стертых форм заболевания существенно возрастает во время эпиде­мических вспышек.

Анамнез болезни

Анамнез болезни включает подробную историю настоящего забо­левания. Путем опроса надо выявить в хронологической последова­тельности развитие всех субъективных и объективных проявлений бо­лезни. Особое внимание обращается на цикличность заболевания, что характерно для инфекционной патологии.

Диагностически важно выявить первые признаки данной нозологи­ческой формы инфекционного заболевания, т.е. начального периода болезни (ранняя диагностика). Согласно определению Н.И. Рагозы, под начальным периодом понимается период от начала болезни до формирования полной клинической картины с ее типичными про­явлениями.При многих инфекционных заболеваниях начало ост­рое с бурным прогрессированием основных клинических симпто­мов. При таких инфекциях начальный период исчисляется часами (грипп, менингококковыЙ менингит, отравление стафилококковым токсином и т.п.). При других - продолжается от 3 до 9 дней и боль­ше (корь, псевдотуберкулез, эпидемический вшивый сыпной тиф, брюшной тиф и др.).

Следовательно, заболевание может начинаться остро, до суток. В этих случаях, обычно, больные могут указать даже часы начала болез­ни. Некоторые инфекции с острым началом характеризуются молние­носным течением с возможным летальным исходом в течение суток (грипп, менингококцемия, холера, ботулизм, тропическая малярия у неиммунных лиц и др.).

О подостром начальном периоде принято указывать в случаях, когда типичные симптомы или синдромы болезни проявляются в течение 1-3 сут. Если же начало заболевания растягивается от 4 до 7 сут. и более, то это свидетельствует о постепенном его развитии.

Поэтому отсчет времени развития инфекционного заболевания в случаях острого начала, молниеносного течения проводится в часах. Динамика течения болезни в других случаях отмечается по дням болезни, а не по календарю. Углубленные, с мельчайшими под­робностями знания начального периода при различных инфекци­ях инфекционист приобретает постепенно в процессе многолетней практики и самостоятельной работы. Целесообразно стремиться к выявлению и группировке симптомов и синдромов, характеризу­ющих инфекционное заболевание: общеинфекционного, диарейного, с поражением нервной системы, дыхательной системы, экзанте­мы, желтухи и т.п. Следует выяснить проводившееся до госпитали­зации лечение больного, уточнить, какие препараты он принимал, так как многие из них (антибиотики, сульфаниламиды и др.) мо­гут изменить клиническое течение болезни, обусловить токсико-аллергические дерматозы, изменение цвета мочи и др.

Результаты клинических, инструментальных, лабораторных и дру­гих исследований, выполненных до поступления больного в лечебное учреждение, должны быть отражены в истории настоящего заболе­вания. Выяснение анамнеза болезни должно быть неторопливым, вдумчивым, всесторонним, с участием самого больного и учетом его психологических особенностей, характера, интеллекта и воспита­ния.