Акцент II тона на аорте
Ослабление II тона на аорте
Приглушенность тонов сердца
Ослабление I тона на верхушке
Задача 2. Больной А., 56 лет. Поступил в отделение реанимации с крупноочаговым инфарктом миокарда в переднебоковой стенке. Какие изменения тонов сердца можно выслушать у данного больного при аускультации?
Ритм «перепела»
Ритм «галопа»
Мерцательная аритмия
Акцент II тона на легочной артерии
Акцент II тона на аорте
Ослабление II тона на аорте
Приглушенность тонов сердца
Ослабление I тона на верхушке
Задача 3. Больной Г., 60 лет, путевой рабочий. В течение многих лет страдает хроническим обструктивным бронхитом, эмфиземой легких. Какие изменения тонов сердца можно выслушать у данного больного при аускультации?
Ритм «перепела»
Ритм «галопа»
Мерцательная аритмия
Акцент II тона на легочной артерии
Акцент II тона на аорте
Ослабление II тона на аорте
Приглушенность тонов сердца
Ослабление I тона на верхушке
Задача 4. Больная Д., 49 лет. Длительное время страдает артериальной гипертензией с высокими цифрами артериального давления. Какие изменения тонов сердца можно выслушать у данной больной при аускультации?
Ритм «перепела»
Ритм «галопа»
Мерцательная аритмия
Акцент II тона на легочной артерии
Акцент II тона на аорте
Ослабление II тона на аорте
Приглушенность тонов сердца
Ослабление I тона на верхушке
Задача 5. Больной К., 23 лет. Находится в отделении кардиологии с диагнозом подострый септический эндокардит, недостаточность аортального клапана 3 степени. Какие изменения тонов сердца можно выслушать у данного больного при аускультации?
Ритм «перепела»
Ритм «галопа»
Мерцательная аритмия
Акцент II тона на легочной артерии
Акцент II тона на аорте
Ослабление II тона на аорте
Приглушенность тонов сердца
Ослабление I тона на верхушке
Тема 10. Аускультация шумов сердца
Цель занятия: изучить механизм образования сердечных шумов, используя знания нормальной и патологической анатомии, нормальной и патологической физиологии системы кровообращения, их классификацию, методику выслушивания.
К занятию студент должен знать:
1. Механизм образования шумов
2. Классификацию шумов
3. Характеристику органических шумов (по отношению к фазам сердечной деятельности, по изменению звучности во времени, точки выслушивания и проведения)
4. Функциональные шумы
5. Экстракардиальные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум).
В итоге занятия студент должен уметь:
1. Выслушивать шумы в нужных точках
2. Различать систолический и диастолический шум; органический и функциональный
3. Выявить шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум
4. Давать правильную характеристику и диагностическую оценку шумам сердца.
Мотивация: аускультация шумов сердца является одним из важных диагностических методов в кардиологии. Правильная диагностика пороков сердца невозможна без верной интерпретации шумов. Чтобы качественно оценить выслушиваемые звуки, необходимы достаточные теоретические знания, постоянные тренировки для приобретения навыков аускультации.
Исходные данные:
| Предмет | Тема |
| Физика | Закон движения жидкости |
| Нормальная анатомия | Анатомическое строение сердца, его камер и клапанного аппарата |
| Нормальная физиология | Функционирование сердца в норме, фазовая структура сердечной деятельности |
| Патологическая анатомия | Морфологические изменения камер сердца и клапанного аппарата при различных заболеваниях |
| Патологическая физиология | Функционирование сердца в патологии |
УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ
При аускультации сердца помимо тонов могут выслушиваться дополнительные звуки большей продолжительности, называемые сердечными шумами.
Все шумы подразделяются на две группы - интракардиальные и экстракардиальные.
Интракардиальные, возникающие при анатомических изменениях в строении клапанов сердца (органические шумы) или при нарушении функции неизменённых клапанов (функциональные шумы). Функциональные шумы могут наблюдаться при увеличении скорости кровотока или уменьшении вязкости крови.
Органические шумы классифицируются:
1) По механизму образования (по Цукерману):
а) шумы выброса (изгнания) – при стенозах устья аорты и легочной артерии.
б) шумы регургитации (возврата) – при недостаточности клапанов.
в) шумы наполнения (сброса) – при митральном и трикуспидальном стенозах.
2) По отношению к фазам сердечной деятельности:
а) систолические шумы (появляются вместе с первым тоном, совпадают с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии).
б) диастолические шумы (появляются после второго тона), которые делятся на:
Ø протодиастолические,
Ø мезодиастолические,
Ø пресистолические.
3) По изменению громкости во времени различают:
а) убывающие шумы;
б) нарастающие;
в) нарастающее-убывающие.
4) По тембру выделяют:
мягкие, грубые, дующие, свистящие шумы.
Шумы лучше выслушиваются там, где они образуются и проводятся по тку крови.
Выделяют систолические и диастолические шумы:
Систолические
При недостаточности митрального клапана шум максимально выслушивается на верхушке, проводится в левую подмышечную область, либо во второе, третье межреберья слева от грудины, шум убывающий.
При стенозе устья аорты – шум нарастающее-убывающий (ромбовидный), выслушивается во втором межреберья справа от грудины, в точке Боткина - Эрба, проводится на сонные и подключичные артерии.
При недостаточности трехстворчатого клапана шум убывающий выслушивается у мечевидного отростка грудины, проводится в третье, четвёртое межреберья справа от грудины, интенсивность шума увеличивается при задержке дыхания на высоте вдоха.
При стенозе устья лёгочной артерии выслушивается нарастающее-убывающий (ромбовидный) шум во втором межреберья слева от грудины, проводится в межлопаточное пространство в области третьего, четвёртого грудного позвонка.
Диастолические
При митральном стенозе выслушивается:
Ø мезодиастолический шум на верхушке, убывающий, не проводится.
Ø пресистолический шум нарастающий, лучше выслушивается в области проекции митрального клапана, не проводится.
При недостаточности клапанов аорты выслушивается протодиастолический убывающий шум, лучше всего во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина – Эрба.
При трикуспидальном стенозе выслушивается:
мезодиастолический шум убывающий, выслушивается у основания мечевидного отростка, не проводится,
пресистолический шум нарастающий, выслушивается у мечевидного отростка, не проводится.
При недостаточности клапана лёгочной артерии выслушивается протодиастолический шум во втором межреберья слева от грудины, убывающий, не проводится.
Функциональные шумы не обусловлены поражением клапанного аппарата.
Причины возникновения функциональных шумов:
Увеличение скорости кровотока – анемии (при этом отмечается и уменьшение вязкости крови), инфекционные заболевания, протекающие с лихорадкой, нервное возбуждение, тиреотоксикоз.
Относительная недостаточность клапанов возникает при дилатации желудочков и растяжении фиброзного кольца, когда неизменённые клапаны не могут прикрыть расширившееся отверстие (при миокардите, миокардиодистрофии, дилатации полостей при пороках сердца).
При изменении тонуса папиллярных мышц не происходит удерживания клапанов в правильном положении.
Отличия функциональных шумов от органических:
| Функциональные | Органические |
| 1. Чаще всего систолические за исключением: шума Остина - Флинта. Этот шум выслушивают при выраженной недостаточности аортального клапана на верхушке сердца, обусловлен относительным стенозом митрального клапана в диастолу – результат смещения передней створки митрального клапана к задней створке струёй притекающей обратно крови; шум Грэхема-Стилла – при недостаточности клапана лёгочной артерии, возникающей вследствие расширения фиброзного кольца при выраженной лёгочной гипертензии. | 1. Могут быть систолические и диастолические. |
| 2. Чаще выслушиваются на лёгочной артерии и верхушке. | 2. Выслушиваются с одинаковой частотой на всех точках |
| 3. Лабильны. | 3 Стабильны |
| 4. Короткие – не более ½ систолы. | 4. Любой продолжительности. |
| 5. Не проводятся. | 5. Могут проводиться. |
| 6. Не сопровождаются другими признаками клапанных пороков. | 6. Сопровождаются другими признаками поражения клапанов (увеличение отделов сердца, изменение тонов, симптом кошачьего мурлыканья). |
| 7. Не бывают музыкальными. | 7. Могут быть музыкальными. |
Экстракардиальные шумы (внесердечные) появляются синхронно с деятельностью сердца, но возникают вне его.
К экстракардиальнымотносится шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум.
Шум трения перикарда возникает, когда поверхности перикардиальных листков становятся неровными, шероховатыми или сухими (перикардит, обезвоживание, кристаллы мочевины, туберкулёзные бугорки, раковые узелки).
Отличие шума трения перикарда от внутрисердечных шумов:
не всегда точно совпадает с систолой или диастолой;
непостоянен;
не совпадает с точками выслушивания (хорошо выслушивается в области абсолютной тупости сердца);
слабо проводится с места своего образования;
ощущается более близким к уху исследующего;
усиливается при прижатии стетоскопа к грудной клетке и при наклоне туловища вперёд.
Плевроперикардиальный шум трения возникает при воспалении плевры, прилегающей непосредственно к сердцу вследствие трения плевральных листков, синхронного с деятельностью сердца.
Отличие плевроперикардиального шума от шума трения перикарда:
Ø выслушивается по левому краю относительной сердечной тупости;
Ø обычно сочетается с шумом трения плевры и меняет интенсивность в разных фазах дыхания: усиливается при глубоком вдохе, ослабевает на выдохе.
Контрольные вопросы:
1. Какие разновидности сердечных шумов вы знаете?
2. Как классифицируют органические шумы?
3. Как делят шумы по механизму возникновения?
4. Как делят шумы по отношению к фаза сердечной деятельности?
5. Чем отличаются систолические и диастолические шумы?
6. Дайте характеристику шуму при недостаточности митрального клапана.
7. Дайте характеристику шуму при митральном стенозе.
8. Охарактеризуйте шум при недостаточности клапана аорты.
9. Охарактеризуйте шум при стенозе устья аорты.
10. Перечислите основные причины возникновения функциональных шумов.
11. Чем отличаются функциональные шумы от органических?
12. Чем отличается шум трения перикарда от интракардиальных шумов?
Ситуационные задачи:
Задача 1. При аускультации во втором межреберья справа от грудины выслушивается грубый систолический шум нарастающе-убывающего характера, проводящийся на сосуды шеи и в точку Боткина. При какой патологии можно выслушать такой шум?
Задача 2. При аускультации на верхушке сердца выслушивается систолический шум убывающего характера, занимающего 2/3 систолы и проводящийся в левую подмышечную область. При какой патологии можно выслушать такой шум?
Задача 3. При аускультации во втором межреберья справа от грудины выслушивается диастолический шум убывающего характера, начинающейся сразу после второго тона и занимающий 2/3 диастолы. Шум проводится в точку Боткина. При какой патологии можно выслушивать такой шум?
Задача 4. При аускультации на уровне нижней трети грудины выслушивается систолический шум убывающего характера, проводящийся вправо и вверх. Шум усиливается на вдохе. При какой патологии можно выслушать такой шум?
Задача 5. При аускультации на верхушке сердца выслушивается систолический шум дующего характера, никуда не проводится. Звучность тонов, границы сердца не изменены. Уровень гемоглобина крови 70 г/л. Каков вероятный механизм возникновения такого шума?
Задача 6. При аускультации на верхушке сердца выслушивается диастолический шум, начинающийся через небольшой интервал после второго тона, убывающего характера, никуда не проводится. При каком заболевании можно выслушать такой шум?
Задача 7. При аускультации сердца на верхушке выслушивается пресистолический шум нарастающего характера, хлопающий первый тон и дополнительный тон сердца.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Как называется такой трёхчленный ритм?
Задача 8. При аускультации на верхушке сердца выслушивается систолический шум, проводящийся в аксилярную область, убывающего характера, в точке Боткина и во втором межреберья справа от грудины – протодиастолический шум убывающего характера, никуда не проводится. Первый и второй тоны ослаблены. Что у больного?
Тема 11. Исследование сосудов. Пульс и его свойства. Артериальное и венозное давление
Цель занятия: изучить методику исследования сосудов, научится оценивать свойства артериального и венозного пульса, измерять артериальное и венозное давление и оценивать полученные данные.
К занятию студент должен знать:
1. Зоны доступных пальпации артерий (лучевой, общей сонной, плечевой, подмышечной, брюшной аорты, бедренной, подколенной, большеберцовой, височных, артерий тыла стопы).
2. Характеристику свойств артериального пульса.
3. Механизм возникновения пульсации вен в норме и патологии.
4. Методику измерения артериального давления по Н.С. Короткову.
5. Принцип работы сфигмоманометра, осциллографа, флебртонометра.
6. Характеристику АД (систолическое, диастолическое, пульсовое, среднее).
В итоге занятия студент должен уметь:
1. Оценить одинаковость пульса на обеих руках, состояние сосудистой стенки, следующие свойства пульса: ритм, частоту, наполнение, напряжение, величину, форму.
2. Измерять АД по Н.С. Короткову на руках и ногах:
a. правильно наложить манжету
b. отыскать место пульсации плечевой артерии (при измерении АД на руках или подколенной артерии при измерении давления на бедре)
c. определить величину систолического, диастолического, пульсового давления.
3. Дать полное заключение по исследованию пульса и результату измерения артериального давления.
4. Оценить состояние вен шеи и конечностей.
5. Провести аускультацию артерий.
Мотивация: исследование сосудов в ряде случаев помогает в диагностике различной патологии. Благодаря исследованию пульса можно диагностировать такие нарушения ритма, как мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия; предположить наличие блокад различной степени, заподозрить такие заболевания как тиреотоксикоз, недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты, слипчивый перикардит и др. По пульсу ориентировочно можно судить о величине ударного объёма, измерения АД. Измерение АД позволяет диагностировать гипертоническую болезнь, артериальные гипертензии различного генеза, гипотонию, коллапсы различной этиологии.
Исходные данные:
| Кафедра | Тема |
| 1. Нормальная анатомия | Топография сосудов |
| 2. Нормальная физиология | Механизм образования пульсовой волны, скорость её распространения. Понятие о систолическом, диастолическом, пульсовом давлении. |
| 3. Патологическая физиология | Графическая запись пульса, изменения пульса. |
| 4. Патологическая анатомия | Морфологические изменения сосудов при различной патологии. |
УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ
Исследование сосудов производится путём осмотра и пальпации артерий и вен, аускультации крупных сосудов и изучения сосудистой системы с помощью инструментальных методов.
Осмотр сосудов имеет большое значение в оценке состояния сердечно-сосудистой системы.
Видимые изменения артерий:
Во втором межреберья справа от грудины можно выявить пульсацию аорты, которая появляется либо при резком её расширении (аневризма восходящей части и дуги аорты; недостаточность клапана аорты) либо при сморщивании края правого лёгкого, её покрывающего.
Во втором и третьем межреберьях слева видимая на глаз пульсация вызывается расширенным лёгочным стволом. Она возникает у больных митральным стенозом, при высокой лёгочной гипертензии, открытом артериальном протоке с большим сбросом крови из аорты в лёгочный ствол, первичной лёгочной гипертензии.
При недостаточности клапана аорты можно наблюдать выраженную пульсацию сонных артерий – «пляска каротид».
Резко выступающие и извитые височные артерии наблюдаются у больных с гипертонической болезнью и атеросклерозом вследствие их удлинения и склеротических изменений.
При осмотре вен можно увидеть их переполнение и расширение.
Общий венозный застой вызывается поражением правых отделов сердца, а также заболеваниями, повышающими давление в грудной клетке и затрудняющими отток венозной крови через полые вены. При этом шейные вены расширяются и становятся набухшими.
Местный венозный застой вызывается сдавливанием вены снаружи (опухоли, рубцы) или закупоркой изнутри тромбом.
В области шеи можно видеть пульсацию ярёмных вен – венный пульс. У здоровых людей он малозаметен на глаз и становится более отчётливым при набухании шейных вен вследствие застоя в них крови.
Исследование капилляров.
Капилляроскопия – метод изучения капилляров неповреждённой поверхности эпителиальных покровов (кожи, слизистой оболочки). Помимо капилляроскопии существует метод капиллярографии, который заключается в фотографировании капилляроскопической картины с помощью специальных микрофотонасадок.
Для обнаружения капиллярного пульса следует слегка нажать на конец ногтя, чтобы посередине его образовалось небольшое белое пятно: при каждом пульсовом ударе оно будет расширяться, а затем сужаться. Точно также будет пульсировать пятно гиперемии, вызванное растиранием кожи, например на лбу. Капиллярный пульс наблюдается у больных с недостаточностью клапанов аорты, а иногда при тиреотоксическом зобе.
Аускультация сосудов имеет ограниченное значение в терапевтической практике.
Обычно выслушивают сосуды среднего калибра – сонную, подключичную, бедренную. У здоровых лиц на сонной и подключичной артерии можно выслушать два тона. Первый тон обусловлен напряжением артериальной стенки при её расширении во время прохождения пульсовой волны, второй – проводится на эти артерии от полулунного клапана аорты. На бедренной артерии выслушивается один систолический тон.
При недостаточности клапана аорты на бедренной артерии иногда выслушивается два тона (двойной тон Траубе), происхождение которого объясняют резкими колебаниями сосудистой стенки во время систолы и диастолы.
При недостаточности клапанов аорты над бедренной артерией при её сдавливании стетоскопом может выслушиваться двойной шум Виноградова - Дюрозье. Первый из них – стенотический шум - обусловлен током крови через суженный стетоскопом сосуд. Происхождение второго шума объясняют ускорением обратного кровотока по направлению к сердцу во время диастолы.
У здоровых людей над венами, как правило, не выслушивается ни тонов, ни шумов.
При аускультации ярёмных вен при анемии появляется шум волчка (связан с ускорением кровотока при понижении вязкости крови). Лучше слышен на правой ярёмной вене и усиливается при повороте головы в противоположную сторону.
Пульсом называют различные колебания сосудистой стенки. Выделяют артериальный пульс, венный пульс и капиллярный.
Артериальным пульсом называют ритмические колебания сосудистой стенки артерий, обусловленные сокращением сердца, выбросом крови в артериальную систему и изменением в ней давления в течении систолы и диастолы.
Основным методом исследования пульса является пальпация. Свойства пульса оценивают на лучевой артерии, однако его изучают и на других сосудах: височных, сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы, задних большеберцовых артериях.
1) Исследование пульса начинают с того, что сравнивают пульс на обеих артериях, в норме он одинаковый на обеих руках. В патологии пульс может быть разный (pulsus differens). Причины разного пульса: аномальное расположение артерий, сужение артерий, сдавлением артерий рубцами, увеличенными лимфоузлами, опухолью средостения, загрудинным зобом, резко увеличенным левым предсердием. При этом может наблюдаться и запаздывание меньшей по величине пульсовой волны.
2) У здорового человека сокращение сердца и пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени, то есть пульс ритмичен (pulsus regularis). При расстройствах сердечного ритма (мерцательная аритмия, блокады, экстрасистолия) пульсовые волны следуют через неодинаковые промежутки времени, и пульс становится неритмичным (pulsus irregularis).
3) Частота пульса в норме соответствует числу сердечных сокращений и равна 60 – 80 в одну минуту. При увеличении числа сердечных сокращений (тахикардии) пульс частый (pulsus frequens), при брадикардии – редкий (pulsus rarus).
4) При мерцательной аритмии отдельные систолы левого желудочка могут быть слабыми, и пульсовая волна не достигает периферических артерий. Разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанных за одну минуту, называется дефицитом пульса, а пульс дефицитным (pulsus deficiens).
5) Напряжение пульса определяется той силой, которую нужно приложить, чтобы полностью сдавить пульсирующую артерию. Это свойство зависит от величины систолического артериального давления. При нормальном давлении пульс умеренного или удовлетворительного напряжения. При высоком давлении пульс твёрдый (pulsus durus), при низком – мягкий (pulsus mollis).
6) Для оценки состояния сосудистой стенки вторым и третьим пальцами левой руки сдавливают артерию выше места её исследования, после прекращения пульсации сосуда начинают прощупывать стенку сосуда, которая в норме не пальпируется.
7) Наполнение пульса отражает наполнение исследуемой артерии кровью. Зависит от величины ударного объёма, от общего количества крови в организме, её распределения. В норме пульс полный (pulsus plenus), при снижении ударного объёма пульс пустой (pulsus vacuus).
8) Величину пульса определяют на основании комплексной оценки напряжения и наполнения пульса. Величина тем больше, чем больше амплитуда пульсовой волны. При увеличении ударного объёма крови, большом колебании давления в артерии, а также при снижении тонуса сосудистой стенки величина пульсовых волн возрастает. Такой пульс называется большим (pulsus magnus) или высоким (pulsus altus), при обратных изменениях пульс малый (pulsus parvus).
При шоке, острой сердечной недостаточности, массивной кровопотере пульс едва определяется – нитевидный (pulsus filiformis).
9) В норме пульсовые волны одинаковы или почти одинаковы – пульс ровный (pulsus aequalis). При расстройствах сердечного ритма величина пульсовых волн становится различной – пульс неравномерный (pulsus inaequalis).
Альтернирующий пульс (pulsus alternans) – ритмичный пульс, характеризующийся правильным чередованием слабых и сильных ударов. Причина альтернирующего пульса – быстрое истощение возбудимости и сократимости сердечной мышцы, наблюдают при тяжёлых стадиях сердечной недостаточности.
Интермиттирующий пульс (pulsus intermittens) характеризуется увеличением вдвое продолжительности некоторых интервалов между колебаниями сосудистой стенки, наблюдают при АВ-блокадах.
Парадоксальный пульс (pulsus paradoxalis) характеризуется уменьшением наполнения во время вдоха; наблюдают при ограничении подвижности сердца вследствие его сдавления (констриктивный перикардит, тампонада сердца). Парадоксальный пульс характеризуется снижением систолического артериального давления более чем на 10 мм. рт. ст. при глубоком вдохе.
10) Форму пульса характеризует быстрота подъёма и снижения давления внутри артерии, зависящая от скорости, с которой левый желудочек выбрасывает кровь в артериальную систему. Выделяют скорый пульс (pulsus celer) или подскакивающий (pulsus saliens), характеризующийся быстрым подъёмом пульсовой волны и быстрым её спадом. Такой пульс наблюдают при недостаточности аортального клапана. Для противоположной формы пульса – медленного (pulsus tardus) – характерны медленный подъём пульсовой волны и постепенное её снижение. Такой пульс наблюдают при стенозе устья аорты.
При понижении тонуса периферических артерий при пальпации улавливается дикротическая волна – дикротический пульс (pulsus dicroticus). Появление дикротической волны объясняют тем, что в начале диастолы часть крови в аорте движется в обратном направлении и ударяется о закрывшиеся клапаны. Этот удар создаёт новую волну, следующую за главной.
Сфигмография – метод исследования артериального пульса путём преобразования механических колебаний стенки артерии в электрические сигналы.
При прямой сфигмографии регистрируются колебания сосудистой стенки любой поверхностно расположенной артерии, для чего на исследуемый сосуд помещают воронку или пелот.
Объёмная сфигмография регистрирует суммарные колебания сосудистой стенки, преобразованные в колебания объёма участка тела (обычно конечности). Регистрируются с помощью манжеты, накладываемой на конечности.
Нормальная сфигмограмма имеет крутое восходящее колено – анакрота, вершина кривой, более пологое нисходящее колено – катакрота, на котором имеется добавочный зубец – дикрота, её происхождение объясняют отбрасыванием крови от сомкнувшихся створок аортального клапана в начале диастолы. Инцизура – соответствует моменту закрытия аортального клапана.
Венный пульс – колебания венозной стенки, связанные с изменением кровенаполнения крупных вен, расположенных близко к сердцу. В области сердца можно видеть пульсацию ярёмных вен – венный пульс. При работе сердца во время систолы предсердий в ярёмной вене происходит замедление тока крови, а во время систолы желудочков ускорение. Замедление тока крови ведёт к некоторому набуханию вен шеи, а ускорение к спадению. Следовательно во время систолического расширения артерий вены спадаются. Это так называемый отрицательный венный пульс.
