| Признак | I тон | II тон |
| Место наилучшего выслушивания | Верхушка сердца | Основание сердца |
| Взаимосвязь с верхушечным толчком и пульсацией на сонных артериях | Совпадает | Запаздывает |
| Отношение к паузам в работе сердца | После большой | После малой |
| Характер тонов | Продолжительный, низкий | Короткий, высокий |
I тон
II тон
IV тон III тон
 |
0,12-0,15”
 |
Систола Протодиастола Мезодиастола Пресистола
Рис.1. Тоны сердца в 1 точке аускультации.
III тон – возникает в первой половине диастолы (протодиастола), выслушивается после II тона (через 0,12-0,15”). Обусловлен колебаниями миокарда в фазу быстрого (пассивного) наполнения желудочков кровью. В норме выслушивается у детей и у молодых худощавых лиц возрасте до 30 лет. В патологии III тон определяется при снижении сократительной способности миокарда (миокардит, инфаркт миокарда, кардиосклероз, дистрофия миокарда и т.д.).
IV тон – возникает в конце диастолы (пресистола), выслушивается сразу перед I тоном (см. рис.1). Обусловлен сокращением предсердий в фазу активного наполнения желудочков, т.е. это предсердный компонент I тона, который не сливается с остальными его компонентами. В патологии возникает вследствие АВ-блокады 1 степени.
Общая характеристика тонов
По количеству (числу): двухчленный ритм;
трехчленный ритм;
раздвоение или расщепление тонов
По частоте: нормокардия (ЧСС = 60 – 80 ударов в минуту);
тахикардия (ЧСС более 80 ударов в минуту);
брадикардия (ЧСС менее 60 ударов в минут);
3) По ритму: правильный (ритмичные) или неправильный (неритмичные);
4) По громкости: громкие (ясные);
приглушенные (при умеренном ослаблении громкости);
глухие (при резком ослаблении громкости);
5) По тембру (мелодии)
В норме выслушивается двучленный ритм (I и II тоны), тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их над всеми точками сохранено (на верхушке лучше выслушивается I тон, а на основании – II тон, причем звучность его во 2 м/р справа и слева одинакова).
Причины изменения тонов
Причины изменения громкости тонов
Экстракардиальные:
Приглушение: выраженная подкожно-жировая клетчатка, эмфизема, отеки, перикардиты, плевриты.
Усиление: тонкая грудная клетка, высокое стояние диафрагмы, сморщивание легких, опухоли заднего средостения («придавливают» сердце к грудной клетке), крупные воздушные полости в легких (тоны резонируют).
Интракардиальные (связаны с влиянием на сердце вегетативной нервной системы, изменением сократительной способности миокарда, изменением структуры клапанов, сужением клапанных отверстий, гипертензией какого-либо круга кровообращения):
Ослаблении обоих тонов: при всех заболеваниях миокарда, сопровождающихся снижением его сократительной способности (миокардиты, инфаркт миокарда и др.).
Усиление обоих тонов: повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (физическая нагрузка, психоэмоциональное возбуждение), тиреотоксикоз, анемии, повышение артериального давления.
Изменение силы I тона
Ослабление (необходимо сравнить со II тоном – в норме на верхушке звучность I тона выше приблизительно в 2 раза):
· при недостаточности клапанов – за счет ослабления клапанного компонента в результате отсутствия периода замкнутых клапанов.
· при гипертрофии левого желудочка, когда мышца сокращается более медленно и все компоненты I тона растягиваются по времени.
Усиление I тона
При малом наполнении кровью левого желудочка (митральный стеноз, экстрасистолия), когда он быстро сокращается и все компоненты первого тона сближаются. Кроме того створки митрального клапана закрываются с большей амплитудой.
Изменение силы II тона
Ослабление (необходимо сравнить с I тоном – в норме на основании сердца звучность II тона больше):
· на аорте: 1) при недостаточности аортального клапана – за счет ослабления клапанного (отсутствие периода замкнутых клапанов) и сосудистого (из-за возврата крови в левый желудочек колебания сосудистой стенки уменьшаются) компонентов. Если аортальный клапан значительно разрушен, то II тон может и вовсе не выслушиваться.
2) при аортальном стенозе – вследствие уменьшения способности к колебаниям спаянных между собой створок (ослабление клапанного компонента) и уменьшения колебаний сосудистой стенки из-за меньшего поступления крови в аорту (ослабление сосудистого компонента).
3) при снижении артериального давления – за счет ослабления сосудистого компонента
· на легочном стволе:
1) при недостаточности клапанов легочного ствола (очень редкий порок) – за счет ослабления обоих компонентов (механизм см. выше).
2) при снижении давления в малом круге кровообращения.
Усиление или акцент (необходимо сравнить II тон над аортой и легочным стволом – в норме их звучность одинакова):
· на аорте:
1) при атеросклерозе аорты – при ударе крови о склерозированные стенки аорты II тон приобретает металлический оттенок.
2) при повышении артериального давления – за счет усиления сосудистого компонента.
Следует помнить, что для акцента II тона на аорте должны выполняться 2 условия: 1) целостность аортального клапана (при недостаточности аортального клапана, несмотря на более выраженную гипертрофию левого желудочка и более высокое систолическое артериальное давление, чем при других пороках, акцента II тона никогда не будет); 2) сохранение сократительной способности левого желудочка – при ее снижении акцент II тона также не определяется.
· на легочной артерии:
1) при повышении давления в малом круге кровообращения (митральные пороки, хронические обструктивные заболевания легких, первичная легочная гипертензия, снижение сократительной способности миокарда левого желудочка, открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки) – за счет усиления гидравлического удара крови при закрытых клапанах.
2. Изменение тембра тонов
I тона – «хлопающий» при митральном стенозе (механизм см. выше).
II тона – «металлический» при атеросклерозе аорты (механизм см. выше).
3. Изменение численности тонов
