Качественные изменения везикулярного дыхания - пуэрильное дыхание, жесткое дыхание, саккадированное дыхание.

- Пуэрильное дыхание (puer - мальчик), встречается у детей до 12-14 лет. Особенность этого дыхания заключается в том, что оно более громкое и продолжительное в обе фазы дыхания, что объясняется тонкостью и эластичностью грудной клетки, а также узость бронхов у детей этого возраста.

- Жесткое дыхание возникает за счет неравномерного сужения просвета мелких бронхов (микростенотическое), вследствие чего образуются дополнительные завихрения, проходящего через них воздуха, и звук становится более грубым с несколько удлиненным выдохом.

- Саккадированное (прерывистое) дыхание. Может наблюдаться при мышечной дрожи (смех, выслушивание на холоде). В патологии это дыхание часто бывает признаком туберкулеза (особенно в области верхушек), так как воздушная струя прерывается туберкулезными бугорками в просвете бронха.

2. Бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное) – напоминает звук «Х», выслушивается на передней поверхности шеи, яремной вырезке, у места соединения тела и рукоятки грудины, сзади на уровне 3 и 4 грудных позвонков. Образуется за счет завихрений тока воздуха при прохождении через голосовую щель.

Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается при уплотнения легочной ткани (пневмония, туберкулез, компрессионный ателектаз, пневмофиброз, пневмосклероз).

Разновидности бронхиального дыхания: амфорическое, металлическое, стенотическое дыхание.

Амфорическое дыхание напоминает собой звук, который можно получить, если дуть над горлышком пустой бутылки. Выслушивается при наличии в легких тонкостенной полости диаметром 5-6 см соединенной с бронхом (кавернозный туберкулез, абсцесс легкого).

Металлическое дыхание имеет высокий тембр и громкий звук, напоминающий удар по металлу. Возникает при открытом пневмотораксе.

Стенотическое дыхание это усиление бронхиального дыхания. Возникает при стенозе гортани, опухолях гортани, сужении трахеи, сужении и опухоли бронхов, увеличении щитовидной железы.

3. Везикуло-бронхиальное дыхание (смешанное) на вдохе напоминает звук «Ф», а на выдохе звук «Х». Выслушивается при очаговом уплотнении легочной ткани (очаговая пневмония, инфильтративный туберкулез легких).

Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры.

1. Хрипы бывают сухие и влажные. Сухие хрипы возникают при наличии в бронхах вязкой, густой мокроты, спазме гладкой мускулатуры бронхов, отеке стенки бронхов и образовании фиброзной ткани.

Сухие хрипы делят на басовые (низкие) и дискантовые (высокие). При сужении мелких бронхов выслушиваются дискантовые, а при сужении бронхов среднего и крупного калибра басовые сухие хрипы. Сухие хрипы чаще выслушиваются при хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме и бронхоэктатической болезни.

Влажные хрипы делятся на мелко -, средне - и крупнопузырчатые. Влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через участок бронха заполненного жидкостью (кровью, экссудатом, транссудатом). Образующиеся при этом пузырьки воздуха, на границе сред жидкость-воздух, лопаются, что и создает звуковой феномен. Калибр влажных хрипов зависит от калибра бронхов, где находится патологический процесс.

Мелкопузырчатые хрипы выслушиваются при отеке легких, альвеолитах, бронхиолитах.

Среднепузырчатые хрипы выслушиваются при бронхитах.

Крупнопузырчатые хрипы выслушиваются при бронхоэктатической болезни, абсцессе легкого и кавернозном туберкулезе.

2. Крепитация возникает на высоте вдоха при разлипании спавшихся альвеол. Обязательным условием ее образования является наличие в полости альвеол небольшого количества жидкого секрета. Напоминает треск волос над ухом или хруст снега. Выслушивается при крупозной пневмонии в 1 и 3 стадию, при инфаркте легкого, инфильтративном туберкулезе и левожелудочковой недостаточности.

3. Шум трения плевры возникает при исчезновении межплевральной жидкости, утолщении листков плевры, появлении неровностей и шероховатостей на поверхности плевры. Этот шум выслушивается на вдохе и выдохе, чаще в нижнелатеральных отделах грудной клетки. Шум трения плевры выслушивается при крупозной пневмонии, сухом плеврите, туберкулезе легких, раке легких, азотемической уремии.

Дифференциальная диагностика побочных дыхательных шумов:

Ø только хрипы изменяются при покашливании;

Ø крепитация слышна только на высоте вдоха;

Ø шум трения усиливается при надавливании фонендоскопом;

Ø при имитации дыхания выслушивается только шум трения плевры.

Бронхофония – метод исследования легких заключающийся в выслушивании проведения звука по бронхам на поверхность грудной клетки. Больной шепотом произносит фразу, содержащую буквы «Р» или «Ч». У здорового человека голос проводится одинаково на симметричные точки грудной клетки. Усиление бронхофонии определяется при синдроме уплотнения легочной ткани, при наличии пустой полости сообщающейся с просветом бронха. Ослабление бронхофонии наблюдается при кахексии, ожирении, эмфиземе, гидротораксе, пневмотораксе.

Эгофония проводится точно так же как бронхофония, только обычным по громкости голосом. Данные эгофонии интерпретируются так же как голосовое дрожание и бронхофония.

Контрольные вопросы

1. Кто ввел аускультацию в план обследования больного?

2. Кто придумал фонендоскоп?

3. Назовите виды аускультации легких?

4. Что такое везикулярное дыхание, как оно образуется?

5. Где выслушивается везикулярное дыхание?

6. Когда выслушивается ослабление везикулярного дыхания?

7. Когда выслушивается усиление везикулярного дыхания?

8. Что такое бронхиальное дыхание, как оно образуется?

9. Как образуется патологическое бронхиальное дыхание?

10. Назовите виды патологического бронхиального дыхания?

11. Как образуются хрипы?

12. Как образуется крепитация?

13. Как образуется шум трения плевры?

14. Что такое эгофония?

15. Что такое бронхофония?

16. Когда определяется усиление бронхо - и эгофонии?

17. Когда определяется ослабление бронхо - и эгофонии?

Ситуационные задачи

Задача 1. У больного при осмотре выявлено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, болезненность при пальпации правой половины грудной клетки, усиление голосового дрожания ниже угла правой лопатки и притупленно-тимпанический звук. При аускультации выслушивается дыхательный шум напоминающий хруст снега, который выслушивается на высоте вдоха и не усиливается при надавливании фонендоскопом. Какой дыхательный шум выслушивается у больного? Как он образуется?

Задача 2. При поступлении в клинику больной жаловался на колющие боли в грудной клетке при кашле, сухой кашель, повышение температуры тела до 37,8 ^оС. При осмотре отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, снижение дыхательной экскурсии левого легкого, ослабление везикулярного дыхания на фоне которого выслушивается дыхательный шум, усиливающийся при надавливании фонендоскопом, не исчезающий при имитации дыхания. Как называется данный дыхательный шум? Как он образуется?

Задача 3. У больного крупозной пневмонией на фоне усиления голосового дрожания, тупого перкуторного звука, усиления бронхо- и эгофонии выслушивается слабый шум напоминающий звук «Ф». Как называется данный дыхательный шум? Как он образуется?

Задача 4. У больного туберкулезом легких на фоне усиления голосового дрожания в области надостной ямки справа, тимпанического перкуторного звука и ослабленного везикулярного дыхания, выслушивается громкий дыхательный шум, напоминающий звук, который возникает, если дуть над горлышком пустой бутылки. Как называется данный дыхательный шум? Как он образуется? Когда выслушивается?

Задача 5. При поступлении в стационар больной жалуется на приступы экспираторного удушья, непродуктивный кашель со стекловидной мокротой. При осмотре грудная клетка эмфизематозная, при пальпации ригидная, голосовое дрожание ослаблено, нижние границы легких опущены на 1 ребро, верхние смещены вверх, перкуторный звук коробочный. Как изменится аускультативная картина легких? Какие побочные дыхательные шумы можно выслушать при этом заболевании и как они образуются?

Тема 6. Исследование функции внешнего дыхания.

Цель занятия: Освоить возможные методы исследования функции внешнего дыхания в клинической практике, уметь при исследовании выявлять симптомы заболеваний и группировать их в синдромы. Уметь поставить диагноз и уметь использовать современные инструментальные данные для его подтверждения.

В итоге занятия студент должен знать:

1.Методику проведения известных функциональных исследований функции внешнего дыхания.

2. Методику оценки функции внешнего дыхания.

3. Методику выявления дыхательной недостаточности.

К занятию студент должен уметь:

1. Оценить данные исследования функции внешнего дыхания.

2. Используя современные методы исследования функции внешнего дыхания выявить дыхательную недостаточность, определить ее тип и степень тяжести.

Мотивация: исследование функции внешнего дыхания у больных с патологией органов дыхания является неотъемлемой частью в обследовании больного для постановки правильного диагноза. Только на основании правильной трактовки результатов этого исследования часто ставится правильный диагноз, оценивается эффективность проводимого лечения и обосновывается патогенетическая терапия.

Исходные знания:

Нормальная анатомия	Строение органов дыхания
Нормальная физиология	Физиология дыхания, газообмен
Патологическая физиология	Нарушение функции дыхания; механизм этих нарушений
Пропедевтика внутренних болезней	Исследование функции внешнего дыхания

Учебные элементы

Дыхание – газообмен между воздухом окружающей среды и тканями организма.

Выделяют 2 вида дыхания: внешнее и внутреннее дыхание.

1) Внешнее дыхание - процесс газообмена, происходящий между воздухом окружающей среды и кровью легочных капилляров, обеспечивается рядом физиологических механизмов: легочной вентиляцией (газообмен между окружающей средой и воздухом альвеол), диффузией (газообмен между воздухом альвеол через альвеолярно-капиллярные мембраны и кровью легочных капилляров), легочным кровотоком, нервной регуляцией и т. д. Эти процессы взаимосвязаны и взаимозависимы. Обмен газов между легкими и кровью происходит в альвеолах. Поэтому не весь поступающий в организм воздух вступает в газообмен часть его остается в мертвом пространстве. В норме анатомическое мертвое пространство соответствует функциональному и составляет приблизительно 1/3 часть дыхательного объема. Мертвое пространство необходимо для согревания и увлажнения вдыхаемого воздуха.

2) Внутреннее дыхание – газообмен между кровью и тканями организма.

Доступнее исследовать внешнее дыхание.