VI раздел – Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Федерального агенства по социальному развитию и здравоохранению

Читинская Государственная Медицинская Академия

Семиотика внутренних болезней

Учебное пособие

Чита, 2008

Удк 616.1/.4

Горбунов В.В., Росин И.В., Савельева Т.В., Аксенова Т.А., Захарова О.А, Серкин М.А., Царенок С.Ю.

Семиотика внутренних болезней: Учебное пособие / Под ред. Горбунова В.В. – Чита: ИИЦ ЧГМА, 2008 – 188

Аннотация.

В пособие дана тщательная характеристика основных методов исследования по системам внутренних органов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и вспомогательных параклинических способов диагностики (лабораторно-инструментальные). Раскрыты некоторые вопросы деонтологии, правила расспроса больных, а также структура и схема написания истории болезни. Пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение. 4

Тема 1. Знакомство студентов с клиникой и планом занятий. Схема истории болезни. Основные принципы расспроса больных. Вопросы деонтологии. 4

Тема 2. Общий осмотр и пальпация. Состояние, сознание, положение, измерение веса, роста. Конституция больного. Осмотр отдельных частей тела. Свойства кожи, подкожной клетчатки, лимфоузлы. Мышечная и костно-суставная системы. Измерение температуры, температурные кривые. 7

Тема 3. Жалобы и анализ больных с заболеваниями дыхательной системы, осмотр и пальпация грудной клетки. 10

Тема 4. Перкуссия легких. 23

Тема 5. Аускультация легких. 31

Тема 6. Исследование функции внешнего дыхания. 36

Тема 7. Жалобы, анамнез, осмотр и пальпация при заболеваниях сердечнососудистой системы. Осмотр и пальпация области сердца. 58

Тема 8. Перкуссия сердца. 72

Тема 9. Аускультация сердца. Тоны сердца и их происхождение. Изменение тонов сердца при патологии. 79

Тема 10. Аускультация шумов сердца. 89

Тема 11. Исследование сосудов. Пульс и его свойства. Артериальное и венозное давление. 95

Тема 12. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы.. 104

Тема 13. Аритмии сердца. Клиническая и ЭКГ-диагностика. 109

Тема 14. Расспрос, осмотр, перкуссия и аускультация при заболеваниях желудочно-кишечного тракта 114

Тема 15. Поверхностная и глубокая пальпация живота. 127

Тема 16. Дополнительные методы исследования желудочно-кишечного тракта. 132

Тема 17. Особенности жалоб, анамнеза, больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Желтухи. Общий осмотр, перкуссия и пальпация печени, желчного пузыря и селезенки. 142

Тема 18. Лабораторные и инструментальные методы обследования больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Функциональные пробы печени. 158

Тема 19. Расспрос, осмотр, пальпация, и перкуссия при заболеваниях выделительной системы. Ренальные и экстраренальные симптомы. 174

Тема 20. Исследование функции почек. Инструментальная диагностика при патологии выделительной системы. Хроническая почечная недостаточность. 182

Эталоны ответов к задачам.. 193

Заключение. 201

Литература. 202

Введение

Тема 1. Знакомство студентов с клиникой и планом занятий. Схема истории болезни. Основные принципы расспроса больных. Вопросы деонтологии.

Цель занятия: Овладеть методикой правильного и систематического сбора анамнеза и оценкой полученных данных.

К занятию студент должен знать:

1. Роль отечественных ученых в разработке методики собирания анамнеза.

2. Определение понятий «история болезни», «анамнез».

3. Основные разделы истории заболевания и жизни.

4. Вопросы деонтологии.

В итоге занятия студент должен уметь:

1. Правильно и систематически собирать анамнез и оценивать полученные данные.

2. Записывать в историю болезни полученные при расспросе данные.

Мотивация: Расспрос больного имеет большое значение для диагностики, поэтому с расспроса начинают обследование больного.

Исходные данные:

Предмет	Тема
Пропедевтика внутренних болезней	Роль отечественных ученых в разработке методики собирания анамнеза. Вопросы деонтологии.

УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Деонтология. Это наука о взаимоотношениях врача и больного, о долге и обязанностях врача.

Расспрос больного. Расспрос должен проводиться в определенном порядке, по схеме, чтобы не упустить никаких сведений, относящихся к заболеванию пациента. Данные расспроса записываются в историю болезни.

Схема истории болезни:

I раздел – паспортная часть (Ф.И.О., дата рождения, адрес, место работы и занимаемая должность, дата поступления в стационар).

II раздел – жалобы. Выясняют жалобы на день поступления в стационар. Необходима детализация каждой жалобы, т.е. следует подробно выяснить все признаки каждой жалобы. Среди жалоб надо выделить главные (ведущие) и второстепенные. Изучение основных (главных) жалоб позволяет сделать заключение об общем характере заболевания.

III раздел – история настоящего заболевания (Anamnesis morbi). Следует выяснить и записать когда началось заболевание, с чем оно связано, какие симптомы болезни были в самом начале, как протекало заболевание, результаты проведенных исследований, какое проводилось лечение, каковы были результаты лечения. Необходимо подробно расспросить о причинах и проявлениях последнего ухудшения, в связи с чем больной был госпитализирован.

IV раздел – история жизни (Anamnesis vitae). Это медицинская биография больного по основным периодам его жизни. Следует выяснить когда и где родился пациент, в какой семье, как развивался в детские годы, как учился, с какого возраста начал работать, кем работал, какие были трудовые условия и профессиональные вредности. Необходимо уточнить семейное положение. У женщин узнать число беременностей, родов, абортов и их осложнения; у мужчин – служил ли в армии (если нет, то по какой причине). Подробно надо расспросить больного о перенесенных ранее заболеваниях, операциях и травмах. Отдельно спросить, не болел ли пациент и его родственники туберкулезом, вирусным гепатитом, венерическими и психическими заболеваниями. Необходимо выяснить есть ли в семье наследственные болезни. Расспросить о вредных привычках (курение, алкоголь, наркотики); установить наблюдавшиеся ранее аллергические реакции на прием медикаментов, некоторых пищевых продуктов, на препараты бытовой химии; были ли в прошлом гемотрансфузии, как их перенес. Также уточняется время потери трудоспособности в связи с данным заболеванием.

V раздел – настоящее объективное состояние больного (Status praesens objectivus). В этом разделе записывают данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации по системам.

VI раздел – Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

VII раздел – Диагноз.

VIII раздел – Лечение.

IX раздел – Дневники. Пишутся ежедневно, в них отражается состояние больного, динамика симптоматики заболевания.

X раздел – Эпикриз (выписной, этапный, переводной, посмертный). Это итог истории болезни, общее заключение по ней.

Контрольные вопросы:

1. Что такое деонтология?

2. Для чего нужно соблюдать принципы деонтологии?

3. Определение понятия «история болезни».

4. Что такое детализация жалобы?

5. Какие жалобы следует считать основными и какие второстепенными?

6. Определение понятия «анамнез».

7. Роль отечественных ученых в разработке методики собирания анамнеза.

8. Какие вопросы необходимо отразить в анамнезе заболевания?

9. Какие вопросы необходимо отразить в анамнезе жизни?

Ситуационные задачи

Задача 1. Женщина, 26 лет, жалуется на головную боль, слабость, кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела, колющие боли в правой половине грудной клетки при вдохе. Выделите главные и второстепенные жалобы.

Задача 2. При дальнейшем расспросе установлено, что заболела после переохлаждения 3 дня назад. С ознобом повысилась температура до 39ºС, появился кашель с мокротой, боли в грудной клетке при дыхании, головная боль, слабость. Какая система поражена?

Задача 3. Мужчина, 40 лет, жалуется на ноющие боли в эпигастральной области, возникающие натощак, изжогу, отрыжку. Болен 12 лет. Периодически беспокоили боли в области желудка, изжога. При исследовании желудочного сока кислотность была повышена. При ФГС обнаружили язву в 12-перстной кишке. Больной курит много лет, алкоголь не употребляет. В настоящее время работа связана с частыми командировками, нерегулярным питанием. Отец больного страдал язвенной болезнью 12-перстной кишки. О заболевании какой системы можно думать? Какие условия могли способствовать развитию болезни?

Цель занятия: Овладеть методикой общего осмотра и научиться оценивать полученные данные.

К занятию студент должен знать:

1. Оценка общего состояния, сознания, положения больного, типы конституции и отдельные части тела, свойства кожи, подкожной клетчатки, лимфоузлов, мышц, костей, суставов.

2. Измерение температуры тела и температурные кривые.

В итоге занятия студент должен уметь:

1. Правильно и последовательно проводить общий осмотр.

2. Выявлять патологические признаки при общем осмотре.

3. Правильно записывать данные общего осмотра в историю болезни.

Мотивация: Осмотр больного может дать много для диагностики заболеваний. Патологические признаки, обнаруженные при осмотре пациента, оказывают существенную помощь в собирании анамнеза и в проведении дальнейших исследований.

Исходные данные:

Предмет	Тема
Нормальная анатомия Гистология	Кожа, подкожная клетчатка, лимфоузлы, мышцы, кости, суставы.
Нормальная физиология	Сознание, рефлексы, температура тела.

УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Оценка общего состояния больного. Выделяют удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое состояние.

1. Сознание. Для оценки сознания учитывают 3 критерия: наличие или отсутствие рефлексов, ориентация в месте и времени, адекватность ответов больного на заданные вопросы:

Ясное сознание. Больной правильно ориентирован в месте (обстановке) и времени, адекватно отвечает на заданные вопросы, рефлексы сохранены.

Ступор – помрачение сознания в виде «оглушения». Восприятие снижено, больной реагирует только на сильные раздражители (боль, окрик, яркий свет, тормошение), с большим трудом осознает смысл заданного примитивного вопроса, отвечает после неоднократно заданного вопроса односложно и часто невпопад. Не ориентируется в месте и времени.

Сопор – это более глубокое помрачение сознания, «спячка». Рефлексы еще сохранены, но отсутствует ориентация во времени и обстановке, реагирует только на очень сильные раздражители (боль, вспышка яркого света, резкий звук) в виде стона, двигательной реакции.

Кома характеризуется отсутствием сознания и рефлексов.

2. Положение:

Активное – больной может самостоятельно совершать движения.

Пассивное – больной не может сам совершать движения, его положение определяется силой тяжести. Бывает при коме или в случаях крайней слабости и истощения больного.

Вынужденное – это положение больной занимает для облегчения своего состояния, уменьшения болей, одышки.

3. Оценка типа конституции. Различают нормостенический, астенический и гиперстенический типы телосложения.

При нормостеническом типе – пропорциональное телосложение, среднее развитие мышц, подкожной клетчатки.

При астеническом типе преобладают вертикальные размеры, характерен высокий рост, слабое развитие мышц и подкожной клетчатки, преобладание грудной клетки над размерами живота.

При гиперстенической конституции отмечается невысокий рост, преобладание поперечных размеров в телосложении, сильное развитие мышц и подкожной клетчатки, преобладание размеров живота над грудной клеткой.

4. Оценка отдельных частей тела. Это выявление патологии в формах головы, лица, шеи, верхних и нижних конечностей.

5. Свойства кожи. Следует оценить цвет кожи, влажность, тургор и чистоту, т.е. отсутствие или наличие сыпей и рубцов на коже.

6. Оценка подкожно-жировой клетчатки: степень выраженности, равномерность распределения.

7. Отеки. Могут локализоваться в подкожной клетчатке на нижних конечностях, на пояснице, передней брюшной стенке, на лице. Отечность всей подкожной клетчатки называется анасарка.

8. Исследование лимфоузлов проводят методом пальпации. Нужно исследовать затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, локтевые и подколенные лимфоузлы. В случаях увеличения отметить их размеры, консистенцию, болезненность, подвижность и изменения кожи над лимфоузлами.

9. Кости и мышцы. Оценивают состояние позвоночника, деформации костей, их целостность, болезненность при ощупывании, степень развития мышц.

10. Суставы. Необходимо отметить форму суставов и объем движений. При наличии воспаления сустава – краснота, отечность, боль, изменение формы сустава и ограничение движения.

11. Измерение температуры производят обычно в подмышечной впадине (можно в прямой кишке, в полости рта) 2 раза в сутки максимальным термометром. Результаты измерения отмечают в температурном листе. Температурные кривые характеризуют типы лихорадки: постоянная, послабляющая, перемежающаяся, истощающая (гектическая), обратный тип, неправильная лихорадка, волнообразная и возвратная. Периоды лихорадки: период нарастания, период высокой температуры, период снижения температуры. Снижение температуры может произойти постепенно в течение нескольких дней – лизис. Быстрое падение температуры до нормы в течение суток – кризис.

Контрольные вопросы:

1. Расскажите схему (порядок) общего осмотра.

2. Какие существуют оценки общего состояния больного?

3. Назовите критерии ясного сознания.

4. Охарактеризуйте ступор и сопор.

5. Дайте характеристику комы.

6. Перечислите признаки различных типов конституции.

7. Как может измениться цвет кожи при различных заболеваниях?

8. Какие свойства кожных покровов следует определять при общем осмотре?

9. Какова в норме толщина подкожной клетчатки?

10. Как выявить наличие отеков?

11. Как оценить мышечную систему у больного?

12. На что нужно обратить внимание при исследовании костно-мышечной системы?

13. Что включает в себя осмотр отдельных частей тела?

14. Назовите цифры нормальной температуры тела человека.

15. Охарактеризуйте различные типы и формы температурных кривых.

16. Дайте характеристику кризиса и лизиса.

Ситуационные задачи

Задача 1. Больной заторможен, односложно отвечает на вопросы после неоднократных повторений вопроса, часто не понимает о чем идет речь, о чем его спрашивают. На слабые раздражители не реагирует. Оцените состояние больного.

Задача 2. У больного отсутствует сознание, контакт с ним невозможен, на боль не реагирует. Отсутствуют рефлексы. Нет самостоятельных движений. Оцените состояние, сознание и положение больного.

Задача 3. Больной заторможен, спит. Контакт с ним невозможен. Реагирует на болевые раздражители. Какое состояние и сознание больного?

Задача 4. Больной высокого роста, с длинными конечностями, с длинной вытянутой грудной клеткой, худой, мышцы слабо развиты. Определите тип конституции.

Задача 5. Больной ниже среднего роста, повышенного питания, хорошо развиты мышцы, шея короткая, грудная клетка широкая и короткая. Определите тип конституции.

Задача 6. При осмотре больного отмечен равномерно синюшный цвет кожных покровов, кожа влажная, чистая. Кожная складка расправляется медленно. Какие свойства кожи изменены? Как называется цвет кожи?

Тема 3. Жалобы и анализ больных с заболеваниями дыхательной системы, осмотр и пальпация грудной клетки.

Цель занятия

1. Научиться полно, детализировано и целенаправленно выяснять жалобы у больных с патологией органов дыхания, выявлять в анамнезе факторы, способствующие развитию и влияющие на течение заболевания.

2. Научиться проводить осмотр и пальпацию грудной клетки, выявлять отклонения от нормы и правильно их оценивать.

3. Сопоставляя данные осмотра, пальпации выявлять признаки одного из синдромов, характерных для патологии лёгких (гидроторакс, пневмоторакс, воспалительное уплотнение доли лёгкого, наличие полости в лёгком, связанной с бронхом, эмфиземы лёгких, компрессионного или обтурационного ателектазов).