К занятию студент должен знать

1. Жалобы больных с патологией органов дыхания и механизм возникновения.

2. Факторы, способствующие развитию патологии органов дыхания и влияющих на течение заболевания.

3. Нормальные и патологические конфигурации грудной клетки.

4. Цель пальпации грудной клетки и методика её проведения.

5. Условия проведения

6. Ритм, частоту и глубину дыхания в норме и изменения этих показаний при патологических процессах.

В итоге занятия студент должен уметь:

1. Детально и полно выяснять жалобы больных с патологией органов дыхания.

2. Проводить осмотр органов дыхания и пальпацию грудной клетки, правильно оценивать полученные данные.

3. Выявлять признаки основных синдромов, характерных для патологии органов дыхания.

Мотивация: Анализ жалоб и анамнеза больного, оценка данных, полученных при осмотре и пальпации грудной клетки являются этапом клинического мышления в установлении диагноза, поскольку позволяют выявить признаки одного из синдромов характерных для определённой патологии органов дыхания.

Исходные данные:

Предмет	Тема
Нормальная анатомия	Строение и топография органов дыхания
Нормальная физиология	Физиология органов дыхания
Патофизиология	Патология органов дыхания

УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Жалобы

При патологии органы дыхания можно разделить на 2 группы:

1 – проявление бронхо-легочно-плеврального синдрома,

2 – проявление синдрома интоксикации.

К проявлениям бронхо-легочно-плеврального синдрома относятся жалобы на: кашель, мокроту, боли в грудной клетке, одышку, удушение.

Механизм возникновения жалоб:

1. Кашель – защитный рефлекторный акт, который возникает при раздражении кашлевых рецепторов инородными телами экзо- и эндогенного происхождения. Кашлевые рецепторы дыхательной системы находятся в слизистой воздухоносных путей (гортань, трахея и бронхи в местах разветвления). При раздражении кашлевых рецепторов импульсы идут в кашлевой центр в продолговатом мозгу и от туда распространяются по двигательным волокнам нижнего гортанного нерва, вызывая замыкание голосовой щели. Одновременного импульсы идут и по двигательным волокнам диафрагмального нерва к мышцам диафрагмы и по волокнам межреберных нервов к выдыхательным мышцам, обусловливая их сокращение и внезапный быстрый и сильный выдох. Так как голосовая щель в это время закрыта, происходит резкое повышение давления в воздухоносных путях, которое, достигнув определённой степени, с силой раскрывает голосовую щель. Воздух при этом вырывается через голосовую щель с большой скоростью и уносит инородные массы из дыхательных путей.

Кашлевой центр может возбуждаться под влиянием раздражений, поступающих из других мест, расположенных вне дыхательных путей.

Кашель может возникнуть при охлаждении кожи, раздражении слухового прохода, надавливание на печень. Кашель может иметь и отрицательное действие. Поскольку при кашле повышается внутрибронхиальное и внутриальвеолярное давление, кашель может способствовать развитию бронхоэктазов и эмфиземы. Перемещение инородных масс приводит к распространению инфекции по дыхательным путям.

2. Мокрота – патологическое отделяемое органов дыхания, выбрасываемое при кашле. Образуется при воспалительных и нагноительных процессах в бронхах, легких и плевре при сообщении их с бронхом.

3. Кровохарканье – возникает при нарушении целостности сосудов (разрушение сосудов при ране легкого, бронхоэктазах, абсцессах, гангрене легкого) и при повышении проницаемости сосудистой стенки (васкулиты).

4. Боли в грудной клетке возникают:

Ø В результате раздражения болевых рецепторов, которые имеются в листках плевры (но нет в бронхах и альвеолах). Эти боли носят колющий характер, усиливаются при глубоком вдохе, кашле, т.е. когда увеличивается экскурсия легких и происходит трение пораженных воспалительным процессом листков плевры и раздражение болевых рецепторов.

Ø Боли могут быть связаны с патологическим процессом в грудной стенке – межреберной невралгией (боли локализуются в межреберьях, усиливаются при наклоне в больную сторону), миозитом (боли усиливаются при глубоком вдохе и наклоне в здоровую сторону), заболеваниями ребер, (боль при пальпации ребер, при движениях, при пальпации неровность ребра, при переломе ребер – хруст).

Ø При заболеваниях сердца (коронарная болезнь) боли локализуются за грудиной, носят сжимающий характер, возникают при физических и эмоциональных нагрузках, купируются приемом нитроглицерина.

5. Одышка – отражает недостаток кислорода в организме. При патологии органов дыхания она возникает как результат нарушения функции внешнего дыхания – газообмена между внешней средой и кровью легочных капилляров, который включает вентиляцию (газообмен между внешним воздухом и альвеолами), диффузию и перфузию. Нарушение на любом этапе внешнего дыхания приводит к тому, что кровь в легких не подвергается достаточной оксигенации. В крови уменьшается количество кислорода и повышается содержание углекислоты, что вызывает раздражение дыхательного центра и появление одышки.

Наиболее часто возникновение одышки связано с нарушением вентиляции. Причинами нарушения вентиляции могут быть:

1) нарушение проходимых бронхов;

2) ограничение объема дыхательных движений легких при поражении мышц, ребер, плевритах, асците, снижение эластичности альвеол (эмфизема);

3) уменьшение дыхательной поверхности легких (пневмония, ателектазы, пневмосклероз).

Реже одышка появляется в результате:

Ø нарушения диффузии газов из-за утолщения альвеолокапиллярной мембраны (при альвеолите, отеке легких) или ее уплотнения (альвеолярный склероз – болезнь Хамман).

Ø включения шунтового кровообращения (при гипертонии малого круга кровообращения кровь из артерии сбрасывается по шунтам в легочные вены, минуя капилляры, на уровне которых происходит диффузия газов и обогащение крови кислородом).

Ø при нарушении координации вентиляции и кровообращения. В норме в состоянии покоя в дыхании участвует только 1/12 – 1/8 часть легких, обеспечивая достаточную оксигенацию крови. Остальная часть легких находится в состоянии физиологического ателектаза, и сосуды в этой части легких находятся в состоянии спазма, не функционируют. Спазм сосудов – ответная реакция на уменьшение содержания кислорода и увеличение углекислоты в невентилируемых альвеолах, носит название рефлекса Эйлера-Лильестранда-Парина. Этот рефлекс обеспечивает координацию вентиляции и кровообращения и нормальную оксигенацию крови у здоровых. При заболеваниях легких эта координация может нарушаться. При прохождении крови через невентилируемые альвеолы насыщение ее кислородом снижается.

6. Удушье (астма) – резко выраженная одышка, возникающая в виде приступа. При заболеваниях легких удушье обусловлено внезапно возникающем нарушением вентиляции в результате нарушается проходимость бронхиол или верхних дыхательных путей (гортань, трахея).

Детализация жалоб.

Каждая жалоба должна быть детализирована. При жалобе на кашель выясняют:

Силу кашля (при набухании голосовых связок (ларингите) кашель громкий, лающий, при разрушении голосовых связок кашель беззвучный)

Характер кашля (сухой или с мокротой). Сухой кашель бывает при плевритах (при трении листков плевры раздражаются не только кашлевые, но и болевые рецепторы, поэтому кашель болезненный), при бронхитах, когда кашлевой рефлекс связан с одним лишь набуханием слизистой оболочки бронха и повышением чувствительности кашлевых рецепторов или когда мокрота очень вязкая и не приводится в движение кашлевыми толчками.

Продолжительность. Постоянный кашель наблюдается при хронических бронхитах, хронических заболеваниях гортани или трахеи, при длительном застое крови в легких у больных с патологией сердца. Периодический кашель бывает при вдыхании при вдыхании холодного воздуха у чувствительных к холоду больных, при кавернах, бронхоэктазах вследствие накопления мокроты в ночное время, утром при ее передвижении возникает кашель с большим количеством мокроты. Периодический кашель возникает при попадании инородного тела в дыхательные пути.

Время появления. Утренний кашель у больных хроническим бронхитом, ночной кашель при туберкулезе, лимфогрануломатозе, злокачественных новообразованиях. Увеличение лимфоузла средостения при этих заболеваниях раздражают рефлексогенную зону бифуркации трахеи, особенно у больных с повышенным тонусом блуждающего нерва.

При наличии мокроты выясняют:

Цвет (бесцветная мокрота при остром бронхите, бронхиальной астме, ржавая при крупозной пневмонии, зелёная при нагноительных заболеваниях легких)

Запах Гнилостный при распаде легкого, нагноительных хронических заболеваниях – абсцесс легкого, гангрене, бронхоэктазах.

Количество (скудная при бронхиальной астме, обильная гнойная при абсцессе, гангрене легкого, бронхоэктазах)

Консистенция (вязкая, стекловидная мокрота при бронхиальной астме, вязкая ржавая при крупозной пневмонии, светлая жидкая при очаговой пневмонии)

Положение, способствующее отделению мокроты.

При наличии кровохарканья у больных спрашивают:

продолжительность (постоянное оно или приступообразное)

количество крови

При жалобе больного на боль в грудной клетке необходимо узнать:

локализацию

характер

продолжительность

связь с дыхательными движениями (боль при заболеваниях органов дыхания – обычно связана с глубоким дыханием и кашлем).

При жалобе на одышку или удушье выясняют:

Характер одышки или удушья. Он может быть экспираторным, инспираторным и смешанным.

Ø Экспираторная (с затруднением выдоха) одышка развивается в результате спазма бронхиол и нарушения их проходимости.

Ø Инспираторная одышка (с затруднением вдоха) возникает при нарушении проходимости верхних дыхательных путей и препятствия для вхождения воздуха.

Ø Смешанная одышка возникает при снижении эластичности альвеол, уменьшение объема легких, поражениях плевры, грудной стенки (ребер, мышц, межреберных нервов).

Приступ экспираторного удушья характерен для бронхиальной астмы (в основе приступа спазм мелких бронхов). Инспираторное удушье возникает при попадании инородных тел в дыхательные пути. Удушье смешанного характера – проявление сердечной астмы (при отеке легких снижается эластичность легочной ткани).

Время возникновения.

Условия возникновения. Бронхиальная астма возникает при вдыхании резких запахов, пыли, сердечная – чаще возникает при физической или психоэмоциональной нагрузке.

Продолжительность.

Чем купируется – приступы бронхиальной астмы купируются введением бронхолитиков, сердечная – введением мочегонных и сердечных гликозидов.

Факторы, способствующие и влияющие на возникновение и течение заболевания:

Синдром интоксикации проявляется следующими симптомами: лихорадка, ознобы, потливость, головные боли, общая слабость, снижение аппетита, нарушение стула, боли в мышцах.

Анамнез:

-переохлаждение

-запыленность воздуха

-курение

-частые простудные заболевания

-контакт с больными туберкулезом

-перенесенные в прошлом заболевания легких и плевры