Мероприятия по изменению образа жизни

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным АГ, что было доказано в крупных контролируемых исследованиях. Данные мероприятия позволяют:

· снизить АД;

· уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и повысить их эффективность;

· благоприятно повлиять на имеющиеся факторы риска;

· осуществить первичную профилактику АГ и снизить риск ССЗ на популяционном уровне;

Согласно последним международным рекомендациям, немедикаментозные методы включают в себя:

· снижение избыточной массы тела, ИМТ < 25 кг/м² *;

· уменьшение потребления поваренной соли до 5 г/сутки *;

· увеличение физической активности. Регулярные динамические нагрузки по 30–40 мин. не менее 4 раз в неделю;

· ограничение употребления алкоголя: < 30 г алкоголя в сутки у мужчин (примерно соответствуют 500 мл пива, 200 мл вина и 50 мл крепких напитков), < 20 г/сутки у женщин;

· прекращение курения;

· диета с высоким содержанием пищевых волокон, низким содержанием жиров*;

· увеличение в рационе калия, кальция и магния, которые содержатся в овощах, фруктах, зерновых и молочных продуктах;

· использование приемов релаксации.

Примечание: звездочкой отмечены меры немедикаментозного вмешательства, которые доказали свою эффективность в крупных контролируемых клинических исследованиях.

Следует обращать внимание пациентов на необходимость снижения избыточной массы тела и информировать их о положительных последствиях этого снижения (табл. 4).

Таблица 4

Положительные последствия намеренного снижения

избыточной массы тела на 5–10 кг

Уровень АД и показатели липидного спектра	При наличии заболеваний, связанных с ожирением	При отсутствии заболеваний, связанных с ожирением
¯ АД – на 5–10%   ¯ Общий холестерин – на 5% ¯ ЛПНП – на 5%   ¯ Триглицериды – на 20–40%   ­ ЛПВП – на 10–15%	¯ Общая смертность – на 20% ¯ Смертность от ИБС – на 9% ¯ Риск развития СД типа 2 > 50%   ¯ Смертность от СД – на 44%   ¯ Смертность от рака – на 37% ¯ Риск развития рака, свя-занного с ожирением	¯ Общая смертность – на 25%   ¯ Риск СД 2 типа – на 50%   ¯ Риск развития ИБС и рака – на 25%   ¯ Риск развития ИБС – на 3%/кг

Кроме того, улучшается переносимость физических нагрузок, уменьшаются одышка, боли в спине, суставах, повышается сексуальная активность.

Повышенная физическая активность в сочетании со снижением калорийности пищи является ключевым аспектом в лечении ожирения при АГ. Физическая активность важна и для снижения общего сердечно-сосудистого риска. Доказано, что 90 минут ходьбы в неделю могут снизить смертность от ИБС примерно на 50%.

У 20% больных с АГ I степени из-за низкой приверженности к лечению не удается нормализовать АД только изменением образа жизни. Поэтому больным необходимо объяснить, что в большинстве случаев требуется сочетание медикаментозного и немедикаментозного лечения АГ.

Медикаментозная терапия

Согласно рекомендациям экспертов ЕОАГ/ЕОК, для начальной и поддерживающей терапии АГ следует назначать препараты из пяти основных классов антигипертензивных средств:

1) диуретики (уровень доказательности А);

2) бета-адреноблокаторы (БАБ) (уровень доказательности А);

3) антагонисты кальция (АК) (уровень доказательности А);

4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (уровень доказательности А);

5) блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) (уровень доказательности А).

При комбинированной терапии могут быть использованы постсинаптические a₁-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов.

На выбор конкретного препарата для лечения больных АГ влияют следующие факторы:

· профиль риска заболевания, наличие или отсутствие ПОМ и сопутствующих заболеваний;

· наличие или отсутствие сопутствующего метаболического синдрома или СД;

· прежний опыт больного по применению данного препарата;

· возможное взаимодействие с другими лекарствами, которые применяет данный больной;

· влияние препарата на качество жизни пациента и приверженность его к лечению;

· расходы на лекарства, хотя стоимость препарата не должна преобладать над эффективностью и переносимостью его у каждого конкретного больного.

Показания и противопоказания к назначению основных групп антигипертензивных препаратов приведены в таблице 5.

Таблица 5

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов
для лечения больных АГ

 

Класс препаратов	Показания	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Тиазидные диуретики	ХСН, ИСАГ, АГ у пожилых	Подагра	Беременность, ДЛП
Петлевые диуретики	ХПН, ХСН
Блокаторы альдостероновых рецепторов	ХСН, после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ)	Гиперкалиемия, ХПН
БАБ	Стенокардия, после перенесенного ИМ, ХСН (начиная с малых доз), беременность, тахиаритмии	АВ блокада II–III ст., бронхиальная астма	Атеросклероз периферических артерий, НТГ, ХОБЛ***, спортсмены и лица, физически активные
АК дигидропиридиновые*	ИСАГ, АГ у пожилых, стенокардия, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз сонных артерий, беременность		Тахиаритмии, ХСН
АК недигидропиридиновые	Стенокардия, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярная тахикардия	АВ блокада II–III ст., ХСН
иАПФ	ХСН, дисфункция ЛЖ после ИМ, нефропатия**, протеинурия	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий

 

Окончание таблицы 5

БРА	Диабетическая нефропатия при СД 1 и 2 типа, диабетическая МАУ, протеинурия, ГЛЖ, кашель, вызванный иАПФ	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
a1-адрено-блокаторы	Доброкачественная гиперплазия простаты, ДЛП	Ортостатическая гипотония	ХСН
антагонисты имунозолиновых рецепторов	Метаболический синдром (МС), СД		Тяжелая ХСН, АВ блокада II– III ст.

 

Примечание:

* – пролонгированные дигидропиридиновые АК;

** – диабетическая и гипертоническая нефропатия;

*** – возможно назначение небольших доз высокоселективных пролонгированных БАБ.

 

Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме и не нарушающие естественный суточный профиль АД.

В настоящее время используются 2 стратегии стартовой терапии для достижения целевого уровня АД: монотерапия и низкодозовая комбинированная терапия (схема 4).

 

Схема 4. Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД

 

Комбинированная терапия предусматривает выбор эффективной комбинации двух препаратов с различными механизмами действия. Применение комбинированной терапии позволяет повысить приверженность пациентов к лечению и быстрее добиться целевого уровня АД. Наиболее показана комбинированная терапия на старте лечения следующим группам пациентов:

· при уровне АД > 160/100 мм рт.ст.,

· при сочетании АГ с СД,

· при сочетании АГ с ХПН или протеинурией.

Эффективные комбинации

В большинстве многоцентровых исследований было показано, что у 70% больных АГ для достижения целевых уровней АД необходимо назначать комбинацию из двух или трех антигипертензивных препаратов. Среди комбинаций из двух препаратов эффективными и безопасными считаются:

· иАПФ + диуретик,

· БАБ + диуретик,

· АК + диуретик,

· БРА + диуретик,

· АК + иАПФ,

· a-адреноблокатор + БАБ.

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

 

Целью лечения больных АГ является проведение антигипертензивной терапии до достижения и поддержания целевых уровней АД.

Для всех больных АГ этот уровень < 140/90 мм рт.ст., для больных АГ с сопутствующим СД или почечной недостаточностью – 130/80 мм рт.ст.

Достижение и поддержание целевых уровней АД требуют длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по изменению образа жизни и соблюдению режима приема назначенных антигипертензивных средств, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеют достижение личного контакта между врачом и больным, обучение пациентов в школах для больных АГ, повышающих приверженность больного к лечению.

· При назначении антигипертензивной терапии необходимо запланировать визит больного к врачу в течение следующих 4 недель для оценки переносимости, а также контроля выполнения полученных рекомендаций.

· При достижении целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты должны планироваться с интервалом 3 месяца для больных с высоким и очень высоким риском и 6 месяцев – для пациентов со средним и низким рисками.

· При недостаточной эффективности антигипертензивной терапии может быть произведена замена ранее назначенного препарата или присоединение к нему еще одного антигипертензивного средства и назначен контрольный визит к врачу через 1 месяц.

· При отсутствии эффективного снижения АД на фоне двухкомпонентной терапии возможно присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.

· При «резистентной» АГ (АД > 140/90 мм рт.ст. во время лечения тремя препаратами в максимальных терапевтических дозах) следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности: недиагностированная вторичная АГ, несоблюдение режима приема и доз назначенных препаратов, избыточное потребление поваренной соли, прием сопутствующих средств, снижающих эффективность антигипертензивной терапии (нестероидные противовоспалительные препараты), неправильное измерение АД, например, при окружности плеча > 32 см. В случае истинной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование.

· При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего рисков возможно постепенное уменьшение количества и доз антигипертензивных препаратов. При снижении дозы и уменьшении числа используемых медикаментов следует увеличить частоту визитов к врачу для того, чтобы удостовериться в отсутствии повторных повышений АД. Необходимо провести работу по обучению больных самостоятельному контролю уровня АД.