Техника измерения артериального давления

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

(клинические рекомендации)

 

 

Минск 2006

Содержание

1. Введение. 5

2. Техника измерения артериального давления. 5

3. Определение. 5

3.1. Методы обследования. 5

3.1.1. Сбор анамнеза. 5

3.1.2. Функциональные исследования. 5

3.1.3. Обследование состояния органов-мишеней. 5

4. Классификация АГ.. 5

4.1. Определение степени повышения АД.. 5

4.2. Факторы, влияющие на прогноз; оценка общего
сосудистого риска. 5

4.3. Примеры формулировки диагноза. 5

5. Тактика ведения больных АГ.. 5

5.1. Общие принципы ведения больных. 5

5.2. Мероприятия по изменению образа жизни. 5

5.3. Медикаментозная терапия. 5

5.4. Эффективные комбинации. 5

6. Динамическое наблюдение. 5

6.1. АГ и ИБС.. 5

6.2. АГ и цереброваскулярные болезни. 5

6.3. АГ в сочетании с хронической сердечной
недостаточностью.. 5

6.4. АГ и метаболический синдром.. 5

6.5. АГ у лиц пожилого возраста. 5

6.6. АГ и поражение почек. 5

6.7. АГ в сочетании с бронхиальной астмой и хронической
обструктивной болезнью легких. 5

6.8. Эректильная дисфункция и гипертензия. 5

6.9. Рефрактерная АГ.. 5

6.10. Показания к назначению липидснижающих препаратов
у больных АГ.. 5

6.11. Показания к назначению антиагрегационной терапии
у больных АГ.. 5

6.12. АГ и беременность. 5

7. Гипертонические кризы.. 5

7.1. Критерии гипертонического криза: 5

7.2. Осложнения гипертонического криза. 5

7.3. Гипертонические кризы в период острой хирургической
патологии. 5

7.4. Лечение гипертонических кризов. 5

8. Показания к госпитализации. 5

9. Школы пациентов с АГ.. 5

9.1. Обучение пациентов самостоятельному измерению АД
в домашних условиях. 5

10. Партнерские отношение с пациентами. 5

 

СПИСОК
сокращений и условных обозначений,
используемых в рекомендациях

АВ блокада – атриовентрикулярная блокада

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АИР – агонисты I₁ - имидазолиновых рецепторов

АК – антагонисты кальция

АКС – ассоциированные клинические состояния

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

БАБ – бета-адреноблокаторы

БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГЛЖ –гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДЛП – дислипидемия

ЕОК – Европейское общество кардиологов

ЕОАГ – Европейское общество по артериальной гипертензии

иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ – индекс массы тела

ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия

ЛЖ – левый желудочек

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

МАО – моноаминооксидаза

МАУ – микроальбуминурия

МИ – мозговой инсульт

МОАГ – Mеждународное общество по артериальной гипертензии

МС – метаболический синдром

НТГ – нарушение толерантности к глюкозе

НФА – низкая физическая активность

ОХС – общий холестерин

ПОМ – поражение органов-мишеней

РАГ – резистентная к лечению АГ

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

СРБ – С-реактивный белок

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ТИА – транзиторная ишемическая атака

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХОБЛ – хронические обструктивные болезни легких

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ХС ЛВП – холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС ЛНП – холестерин липопротеинов низкой плотности

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЭКГ – электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиография

ЭД – эректильная дисфункция

 

ВВЕДЕНИЕ

С 1962 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) регулярно публикуют рекомендации по диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертензии (АГ). Такие рекомендации, основанные на результатах многоцентровых контролируемых исследований и согласованном мнении экспертов, выходили в 1962, 1978, 1993 и 1996 годах. В 1999 г. были опубликованы совместные рекомендации экспертов ВОЗ и Международного общества по АГ (МОАГ) по классификации, диагностике и лечению АГ, которые послужили основой для принятой в 2000 г. на IV съезде кардиологов Республики Беларусь классификации АГ и приказа Министерства здравоохранения РБ от 3 сентября 2001 г. № 225 «О совершенствовании организации выявления, динамического наблюдения и лечения больных с артериальной гипертензией». Работа по выявлению, динамическому наблюдению и лечению больных АГ в нашей стране велась в рамках данного приказа.

На конец 2004 г. было выявлено 1 млн 154 тыс. лиц с АГ, 447 746 из них находятся на диспансерном наблюдении. Однако контроль за больными АГ и эффективность лечения остаются низкими.

С 1999 года появились новые научные доказательства по некоторым вопросам гипертензиологии, что потребовало внести дополнения и изменения в рекомендации ВОЗ/МОАГ. В связи с этим в 2003 году были опубликованы рекомендации по диагностике и лечению АГ, подготовленные специалистами Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Европейского общества по АГ (ЕОАГ). Данные рекомендации были взяты за основу белорусскими специалистами при подготовке единых республиканских рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии», которые были утверждены на V съезде кардиологов Республики Беларусь.

При подготовке рекомендаций учитывались уровни доказательности, предложенные Европейскими экспертами для оценки эффективности лечения:

– уровень доказательности А – данные, полученные от большого количества рандомизированных клинических исследований или на основании метаанализа;

– уровень доказательности В – данные, полученные от одного рандомизированного или нескольких нерандомизированных исследований;

– уровень доказательности С – согласие во мнении экспертов и/или данные, полученные от малых или ретроспективных исследований или же от регистра.

 

ТЕХНИКА ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Измерение артериального давления (АД) проводится не менее чем через 5 минут отдыха. Пациент находится в положении сидя на стуле с жесткой спинкой, ноги опущены на пол, не перекрещены, рука лежит на столе в расслабленном состоянии, так что манжета располагается примерно на уровне 4-го межреберья, т.е. на уровне сердца. Во время первого посещения АД измеряется не менее двух раз на каждой руке с интервалом не менее минуты. У пожилых, у больных сахарным диабетом дополнительно проводится измерение АД в положении лежа и стоя. При разнице 5 мм рт.ст. и более производят дополнительное измерение. За регистрируемое значение принимается среднее из двух последних измерений. Манжетка тонометра должна охватывать не менее 80% окружности и не менее 40% длины плеча. Рука обследуемого должна быть свободной. Снижать давление в манжете нужно на 2 мм рт.ст. в секунду. Уровень АД, при котором появляется I тон, соответствует систолическому АД (САД); уровень АД, при котором происходит исчезновение тонов, – диастолическому АД (ДАД).

Для определения возможной псевдогипертонии пожилых используется проба Ослера. Проба считается положительной, если после накачивания манжеты выше предполагаемого значения САД пульс на лучевой артерии все еще пальпируется. В таком случае следует произвести измерение САД пальпаторным методом. Некоторые исследователи считают чувствительность и специфичность пробы Ослера недостаточно высокими. Несмотря на это, выявленная особенность должна быть отражена в медицинской документации, о ней должен быть проинформирован сам пациент.

Дополнительное клиническое значение в определенных случаях имеет метод суточного мониторирования АД (СМАД). СМАД используется в следующих ситуациях:

· при высокой вариабельности АД как во время одного, так и при нескольких визитах к врачу;

· при высоком клиническом АД у лиц с низким общим сердечно-сосудистым риском;

· при значительной разнице между величинами АД в клинике и в домашних условиях;

· при подозрении на рефрактерную АГ.

Показаниями для проведения СМАД также являются: гипертензия «белого халата», гипертензия у беременных, симптомы гипотонии на фоне приема антигипертензивных препаратов, оценка эффективности антигипертензивной терапии в течение суток, симптоматические гипертензии и дисфункция вегетативной нервной системы.

Преимущества использования СМАД:

· точнее отражает уровень АД в условиях обычной жизнедеятельности;

· средние значения СМАД теснее, чем данные клинических измерений, связаны с поражением органов-мишеней (ПОМ);

· величины СМАД как у больных АГ, так и в общей популяции в большей степени предсказывают сердечно-сосудистый риск;

· регресс ПОМ более тесно ассоциирован с изменением среднесуточных значений АД;

· более точные данные о степени снижения АД на фоне антигипертензивной терапии (в сравнении с клиническим АД) из-за отсутствия эффектов «белого халата» и плацебо.

Средние показатели СМАД всегда несколько ниже результатов однократных измерений, полученных в клинике. По данным ведущих европейских исследователей E. O¢Brien и J.Staessen (1996 г.), нормальные значения СМАД составляют:

· за сутки < 130/80 мм рт.ст.;

· за день < 140/90 мм рт.ст.;

· за ночь < 120/ 70 мм рт.ст.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Под АГ понимают хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышенное АД, равное или выше 140/90 мм рт.ст.; АГ, при котором повышение АД обусловлено известными или устраняемыми причинами, рассматривается как вторичная или симптоматическая гипертензия.

 

Методы обследования

Целью обследования больных АГ является:

· подтверждение стабильности повышения АД;

· исключение вторичного характера АГ;

· выявление факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО);

· оценка наличия и степени ПОМ;

· проведение стратификации степени риска развития осложнений у конкретного больного.

 

Сбор анамнеза

Тщательно собранный анамнез позволяет не только уточнить наличие факторов риска, но и выявить клинические особенности течения АГ у конкретного больного. При сборе анамнеза следует пользоваться следующими рекомендациями:

1. Определить длительность повышения АД, его уровни, наличие гипертонических кризов; факторы, провоцирующие подъемы АД.

2. Уточнить наличие признаков, позволяющих заподозрить вторичный характер гипертензии:

· семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);

· наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками;

· употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, капли в нос, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, кокаин, эритропоэтин, циклоспорин;

· пароксизмальные эпизоды потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома);

· мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм).

3. Выявить факторы риска, отягощающие течение АГ:

· отягощенный анамнез по АГ, сахарному диабету, другим сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) у близких родственников;

· наличие дислипидемии, сахарного диабета (СД), других заболеваний сердца и сосудов;

· курение;

· особенности питания;

· физическая активность;

· личностные особенности пациента.

4. Важно тщательно выявить жалобы больного, свидетельствующие о поражении органов-мишеней:

· головной мозг, глаза – наличие и характер головной боли, головокружение, нарушение зрения, сенсорные и двигательные расстройства;

· сердце – боли в грудной клетке, их связь с подъемами АД, эмоциональными и физическими нагрузками, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка;

· почки – полиурия, гематурия, никтурия, жажда;

· периферические артерии – похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.

5. Необходимо выяснить, принимал ли пациент ранее антигипертензивные препараты; их эффективность и переносимость.

6. Оценить возможное влияние на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, характера труда.

7. Уточнить медико-социальный и трудовой анамнез.