Снотворные средства: классификация, механизмы действия, влияние на стадии сна, принципы лечения инсомнии, побочные эффекты. Острое отравление барбитуратами: клиника и меры помощи.

Стадии сна: 1) Медленный сон (синхронизированный, переднемозговой сон, сон без быстрых движений глазных яблок) В этой фазе умеренно снижаются тонус скелетных мышц, температура тела, АД, частота дыхания и пульса. 2) Быстрый сон (парадоксальный, десинхронизированный, заднемозговой сон, сон с быстрыми движениями глазных яблок)Быстрый сон, создавая особый режим функционирования коры больших полушарий, необходим для психологической защиты, эмоциональной разрядки, отбора информации и консолидации долгосрочной памяти, забывания ненужной информации, формирования программ будущей деятельности мозга. В фазе быстрого сна увеличивается синтез РНК и белка в мозге.

Снотворные средства назначают только при хронической бессоннице (нарушение сна в течение 3 — 4 нед.). Классификация снотворных средств: I генерация — производные барбитуровой кислоты (барбитураты); II генерация — производные бензодиазепина, этаноламина, соединения алифатического ряда; III генерация — производные циклопирролона и имидазопиридина. Снотворное ср-во должно способ-вать быстрому засыпанию при приеме в миним. дозе, снижать число ночных пробуждений, удлинять продолж-ть сна. Не должно нарушать физиол-кую стр-ру сна, память, дыхание и другие жизненно важные ф-ции, вызывать привыкание, лек. зависимость и «возвратную» бессонницу, создавать опасность передозировки, превращаться в активные метаболиты, иметь длительный период полуэлиминации, оказывать отриц. влияние на самочувствие после пробуждения.

Производные бензодиазепина, оказывая противотревожное, седативное, противосудорожное и центральное миорелаксирующеее влияние, близки к транквилизаторам. Их эффекты обусловлены связыванием с бензодиазепиновыми рецепторами ω₁ω₂и ω₅. Рецепторы со, расположены в коре больших полушарий, гипоталамусе, лимбической системе, рецепторы ω₂и ω₅находятся в спинном мозге и периферической нервной системе. Производные бензодиазепина, воздействуя как агонисты на бензодиазепиновые рецепторы ω₁, ω₂и ω₅, усиливают ГАМК-ергическое торможение. Реакция с рецепторами ω ₁ потенцирует вызываемое ГАМК торможение коры больших полушарий и эмоциональных центров гипоталамуса и лимбической системы (гиппокамп, амигдала). Активация рецепторов ω₂и ω₅сопровождается развитием противосудорожного и центрального миорелаксирующего эффектов. В стр-ре сна, вызванного бензодиазепинами со средней продолж-тью эффекта (темазепам) и длительного д-я (нитразепам, флунитразепам), преобладает II фаза медленного сна, хотя III — IV стадии и быстрый сон сокращаются меньше, чем при назначении барбитуратов. Постсомническое д-е прояв-ся сонливостью, вялостью, мышечной слабостью, замедлением психических и двигательных р-ций, нарушением координации движений и способности к концентрации внимания, антероградной амнезией (потеря памяти на текущие события), утратой полового влечения, артериальной гипотензией, усилением бронхиальной секреции. Последействие особенно выражено у пожилых больных, страдающих когнитивным дефицитом. У них наряду с двигательными расстройствами и снижением внимания возникают дезориентация в пространстве и времени, состояние замешательства, неадекватная реакция на внешние события и неуравновешенность. Средство короткого действия оксазепам не нарушает физиологическую структуру сна. Возможна парадоксальная реакция на прием бензодиазепинов в виде эйфории, отсутствия отдыха, гипоманиакального состояния, галлюцинаций. Снотворный эффект препаратов длительного действия сохраняется на протяжении 3 — 4 нед. систематического приема, препаратов короткого действия — в течение 3 — 14 дней. Производные бензодиазепина в снотворных дозах обычно не нарушают дыхания, вызывают лишь легкую артериальную гипотензию и тахикардию. Противопоказаны при наркомании, ДН, миастении. Назначают с осторожностью при холестатическом гепатите, почечной недостаточности, органических поражениях головного мозга, обструктивных заболеваниях легких, депрессии, предрасположенности к лекарственной зависимости. Производные циклопирролона(золпиклон) и имидазопиридина (золпидем). Оказывают избирательное снотворное д-е, не нарушают физиол. стр-ру сна и биоритмологический тип, не образуют активные метаболиты. Снотворное влияние этих ср-в сохр-ся неделю после прекращения приема, синдром отдачи не возникает (только в первую ночь возможно ухудшение сна). В больших дозах зопиклон проявляет противотревожные и противосудорожные свойства. Зопиклон и золпидем лишь при приеме в больших дозах у 1 — 2 % пациентов вызывают головокружение, сонливость, депрессию, раздражительность, спутанность сознания, амнезию и зависимость.

Производные алифатического ряда Натрия оксибутират (ГОМК) преобразуется в ГАМК. В качестве снотворного средства его принимают внутрь. Длительность сна вариабельна и колеблется от 2-3 до 6-7 ч. Структура сна при назначении натрия оксибутирата мало отличается от физиол-кой. Д-е натрия оксибутирата дозозависимо: в малых дозах он оказывает обезболивающий и седативный, в средних дозах — снотворный и противосудорожный, в больших дозах — наркозный эффекты.

Фармакотерапия бессонницы, клинические варианты бессонницы: пресомническая (ранняя) — затрудненное засыпание с удлинением времени наступления сна более чем на 30 мин (иногда формируются «боязнь постели», «ритуалы отхода ко сну»); интрасомническая (средняя) — частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может заснуть, с ощущением поверхностного сна; постсомническая (поздняя) — мучительные ранние пробуждения, когда больной, чувствуя себя невыспавшимся, не может заснуть.

Основные принципы фармакотерапии терапиюначинают с гигиенических мероприятий, психотерапии, ауторелаксации и приема растительных седативных средств;предпочитают снотворные средства с коротким эффектом (оксазепам, зопиклон, золпидем, доксиламин);при эпизодической бессоннице снотворные средства назначают по необходимости;желательно назначать снотворные средства в минимальных дозах в прерывистом режиме — через день, два дня, на третий день, только на выходные;продолжительность курса терапии не должна превышать 3 — 4 нед., при потребности в длительном лечении проводят «лекарственные каникулы» (перерывы в назначении), препараты отменяют в течение 1 — 2 мес, снижая дозу на 25 % за четверть периода отмены;пациентам старшего возраста рекомендуют принимать снотворные средства в половинной дозе, особенно тщательно контролируют взаимодействие снотворных средств с другими препаратами, учитывают нарушения когнитивных функций, удлинение периода полуэлиминации, большую опасность кумуляции, синдрома отдачи, лекарственной зависимости[2];в случаях апноэ во сне прием снотворных средств не допустим; если объективно регистрируемая продолжительность сна составляет не менее 6 ч, при субъективной неудовлетворенности (искаженное восприятие сна или агнозия сна) вместо фармакотерапии используют психотерапию.

Острое отравление снотворными ср-вами. При отравлении сначала возникают галлюцинации, расстройства артикуляции, нистагм, атаксия, мышечная атония, затем наступают сон, кома, угнетение дыхания, сердечной деятельности, коллапс. Специфический антидот снотворных ср-в и транквилизаторов этой группы — антагонист бензодиазепиновых рецепторов ФЛУМАЗЕНИЛ (АНЕКСАТ). В дозе 1,5мг он оккупирует 50% рецепторов, 15мг флумазенила полностью блокируют бензодиазепиновый аллостерический центр в ГАМК_А-рецепторном комплексе. Препарат вводят в вену медленно, стараясь избежать симптомов «быстрого пробуждения» (возбуждение, дезориентация, судороги, тахикардия, рвота). При отравлении бензодиазепинами длительного действия его вводят повторно. Флумазенил у больных эпилепсией может вызывать приступ судорог, при зависимости от производных бензодиазепина — абстинентный синдром, при психозах — их обострение. Симптомы отравления: сон, переходящий в кому типа наркоза, угнетение дыхательного центра;бронхорея с картиной отека легких нарушение диссоциации оксигемоглобина, гипоксия, ацидоз;ослабление сердечной деятельности вследствие блокады натриевых каналов кардиомиоцитов и нарушения биоэнергетики; коллапс, анурия как результат артериальной гипотензии. Осложнения отравления барбитуратами — ателектаз, пневмония, отек мозга, почечная недостаточность, некротизирующий дерматомиозит. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. В качестве неотложной помощи проводят реанимационные мероприятия, направленные на ускорение элиминации яда. При отравлении этаминалом и другими барбитуратами с метаболическим клиренсом наиболее эффективен перитонеальный диализ. Для форсированного диуреза необходимы водная нагрузка и внутривенное введение мочегонных средств (маннит, фуросемид, буметанид). Осмотический диуретик маннит вливают сначала струйно, затем капельно в 5 % растворе глюкозы или физиологическом растворе натрия хлорида попеременно. Для коррекции электролитного состава и рН крови вводят в вену калия хлорид и натрия гидрокарбонат При тяжелой коме больного переводят на искусственную вентиляцию легких. Аналептики (бемегрид, кофеин, кордиамин) при легких отравлениях не требуются, а при тяжелых опасны, так как вызывают судороги и неадекватно повышают потребность головного мозга в кислороде.