Форма НТ
Затверджую:
___________________________________
(посада, ініціали та прізвище керівника організації)
______________________________________________
(підпис)
“________”___________________________ 20 __ рік
М.П.
АКТ №____
Про нещасний випадок невиробничого характеру.
1. Прізвище, ім’я та по батькові ________________
________________
 |
Дата народження_______________________________________________
 |
Стать_________________________________________________________
Рід занять: працюючий, непрацюючий, дитина дошкільного віку, учень, студент
 |
________________________________________________________________
 |
5. Дата і час нещасного випадку _______________________
 |
____________________________________ _______________________
6. Адреса потерпілого:
Україна, область________________________________________________
 |
Місто, район_____________________________________________________
 |
Населений пункт_________________________________________________
Вулиця, будинок, квартира____________
 |
7. Місце де стався нещасний випадок ______________________________
8. Стислий виклад обставин нещасного випадку ________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
 |
9. Подія, що призвела до нещасного випадку ____________________________
________________
________________
________________
|
10. Причини нещасного випадку_ ______________________________________
 |
11. Наслідки нещасного випадку_______________________________________
(смертельний, не смертельний)
12. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи
наркотичного сп’яніння, тверезий __________________________________
13. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин травмування:
| № п/п | Зміст заходу | Виконавець, посада, місце роботи, п.і.б. | Термін виконання |
Висновок комісії
________________
(зміст порушення нормативно-правових актів із зазначенням винних осіб)
________________
________________
________________
15. Назва організації, яка проводила
розслідування ____________________________________________________
Голова комісії __________________ ___________________ _____________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії __________________ ___________________ _____________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
__________________ ___________________ ______________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
__________________ ___________________ ______________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Р.
Приклад заповнення форми НТ
| ЗАТВЕРДЖУЮ |
| Директор ТОВ «Веселка» |
| Сидоров С.С. Сидоров |
Жовтня 2010 р.
М.П.
АКТ №____
Про нещасний випадок невиробничого характеру
| 1. 1. Іваненко Петро Сергійович | ||
| 2. Дата народження | 10 лютого 1965 року | |
| 3. Стать | Чоловіча | |
| 4. Рід занять | Працюючий | |
| 5. Дата і час нещасного випадку | 10 жовтня 2010 р. 8 год. 30 хв. | |
| 6. Адреса потерпілого | м. Харків, вул. Жовтнева, буд. № 139, кв. № 8 | |
| 7. Місце, де стався нещасний випадок | Сходи | |
| 8. Стислий виклад обставин нещасного випадку | ||
| У вихідний день 12 жовтня 2010 р. о 8 год. 30 хв. Іваненко П.С. крокував вниз по сходам під’їзду буд. № 139 по вул. Жовтневої, де він мешкає. На сходах першого поверху Іваненко П.С. спіткнувся, упав та отримав травму лівої руки. До установи охорони здоров’я – Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги імені проф. О.І. Мещанінова – потерпілий звернувся о 9 год. 40 хв. того ж дня, де йому надали медичну допомогу. | ||
| 9. Подія, що призвела до нещасного випадку | Падіння | |
| 10. Причини нещасного випадку | Особиста необережність | |
| 11. Наслідки нещасного випадку | Не смертельний | |
| 12. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп¢яніння | Тверезий |
Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин травмування
| № п/п | Зміст заходу | Виконавець: посада, місце роботи, ініціали та прізвище | Термін виконання |
| - | - | - |
Висновок комісії
Комісія у складі Сидоренка В.В., Шевченка О.С., Іванова А.А. провели розслідування нещасного випадку, що стався з Іваненком П.С. В ході розслідування встановлено, що у вихідний день 12 жовтня 2010 р. о 8 год. 30 хв. Іваненко П.С. крокував вниз по сходам під’їзду будинку, де він мешкає, спіткнувся, упав та отримав травму лівої руки. Свідків нещасного випадку не було. У стані алкогольного сп¢яніння Іваненко П.С. на час настання нещасного випадку не перебував та йому 12 жовтня 2010 р. видано лист тимчасової непрацездатності.
Комісія визнала, що нещасний випадок, який стався з Іваненком П.С. вважати побутовою травмою. Іваненку П.С. необхідно бути більш уважним при крокуванні сходами.
