(анамнез настоящего заболевания, anamnesis morbi)
Целью изложения истории настоящего заболевания является выяснение причин и обстоятельств появления первых признаков поражения органа или системы (на основе информации полученной из жалоб), а также динамики развития симптомов с течением времени.
При наличии у больного фоновых или конкурирующих заболеваний пишется два анамнеза заболевания.
При описании анамнеза настоящего заболевания необходимо последовательно изложить представленные ниже положения:
| Начало заболевания | o Когда и как началось заболевание (постепенно, внезапно). o Первые его проявления (описываются первые жалобы и симптомы). o Предполагаемая причина возникновения заболевания (переутомление, стрессы, погрешности в диете, влияние профессиональных, бытовых, климатических факторов). | |
| Течение заболевания (последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии заболевания) | Обострение заболевания* | o Течение обострений заболеваний и их особенности проявления. o С чем связывал пациент периоды обострения. o Куда обращался пациент за помощью по этому поводу (в поликлинику по месту жительства, был госпитализирован в стационар**). o Результаты проведенных исследований в лечебных учреждениях: лабораторные, инструментальные***. Какой был установлен диагноз. o Лечение: самолечение, по назначению врача; медикаментозное, хирургическое, физиотерапевтическое и др., в том числе и санаторно-курортное, оценка его эффективности. |
| Ремиссия заболевания | o Самочувствие пациента в периоды ремиссии заболевания. o Поддерживающая терапия в этот период. o Состоит ли на диспансерном учёте, проводятся ли профилактические мероприятия, если да, то какие (регулярное обследование, соблюдение диеты, постоянный приём медикаментов, посещение санаториев). | |
| Последнее обострение заболевания | o Время (дата) начала последнего обострения заболеваний и его проявления. o С чем связывает пациент последнее обострение. o Куда обращался пациент за помощью по этому поводу. o Какое проводилось обследование и его результаты. Какой был установлен диагноз. o Лечение и его результаты. | |
| Последняя госпитализация | o Дата и время последней госпитализации. o В какой стационар поступил. o Непосредственная причина данной госпитализации: ухудшение самочувствия, безуспешность предыдущего лечения. o Порядок госпитализации (поступление в экстренном порядке, в плановом порядке, самотёком). o Цель госпитализации (уточнение диагноза, обследование, лечение). o Изменение самочувствия больного за время госпитализации. |
* - Если на протяжении определённого периода времени заболевание протекало однотипно, нет необходимости описывать каждое обострение, можно подобную информацию обобщить.
** - Если у больного имеется выписка из истории болезни лечебного учреждения, в котором он раньше лечился, целесообразно воспользоваться ею и указать, что определённая информация получена из справки (№, дата, название лечебного учреждения).
*** - В истории настоящего заболевания описываются те данные исследований, которые имеют диагностическую и прогностическую ценность для данного заболевания.
История жизни (anamnesis vitae)
Представляет собой медицинскую биографию больного, включает сведения о жизни пациента, которые могли повлиять на возникновение и развитие заболевания.
| Краткие биографические сведения | o Место рождения с описанием изменения климатических факторов в течение жизни. o Особенности физического и психического развития: В какой семье родился (социальный статус семьи, полной или не полной). Родился ли в срок, каким по счёту ребёнком в семье. Общее состояние здоровья и развития (отставал ли от сверстников в физическом и психическом развитии). o Образование (в каком возрасте пошел в школу, как учился, сколько классов окончил, обучение в средне-специальных и высших учебных заведениях). o Занятие спортом (каким видом занимался и как долго, имеет ли спортивный разряд или звание). o Служба в вооруженных силах (срок службы, в каких войсках). Если не служил, указать причину. |
| Профессиональный анамнез | o Начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности. o Профессия, её изменения. o Характер выполняемой работы в настоящее время. o Санитарная характеристика последнего рабочего места. o Режим труда (дневная или ночная работа, её продолжительность). o Регулярность отпускного периода. o Наличие профессиональных вредностей во время всей трудовой деятельности (физических, химических, вынужденного положения во время работы, чрезмерного умственного или физического напряжения). |
| Материально-бытовой анамнез | o Материальная обеспеченность (доход на 1 члена семьи). o Жилищные условия, санитарная характеристика жилища (в какой квартире проживает, число комнат, наличие коммунальных удобств, сколько членов семьи проживает в квартире). o Соблюдение личного гигиенического режима. o Особенности отдыха, досуга (активный, пассивный). |
| Режим и характер питания | o Регулярность и частота приёмов пищи, её полноценность и разнообразие. o Особенности приема пищи (еда в сухомятку, торопливая еда). o Соблюдение диеты (указать какой именно). o Водно-солевой режим (количество выпиваемой за сутки жидкости и поваренной соли). |
| Перенесенные заболевания и травмы | o Перенесенные острые заболевания с указанием года. o Хронические заболевания с указанием года возникновения заболевания. o Перенесенные хирургические вмешательства с указанием их названия (оперированного органа), даты (года) их выполнения и особенностей течения послеоперационного периода. o Травмы с указанием года их возникновения. |
| Привычные интоксикации (вредные привычки) | o Курение (как давно и что курит, количество выкуриваемых папирос/сигарет в сутки, дата прекращения курения). o Употребление алкогольных напитков (с какого возраста, какие, как часто и в каком количестве, лечение от алкоголизма). o Употребление наркотиков (промедол, морфий, опий, кокаин, кодеин и др.), и сильнодействующих лекарственных средств. |
| Наследственность | o Здоровье родителей, детей и ближайших кровных родственников по прямой линии (с указанием патологии, имеющей значение для возникновения заболевания больного). o Причина смерти прямых родственников, в каком возрасте они умерли. |
| Семейный анамнез | o Семейное положение. o Наличие детей. |
| Аллергологический анамнез | o Аллергические реакции на лекарственные препараты, бытовые аллергены и пищевые продукты. o Формы аллергических реакций (крапивница, вазомоторный ринит, отек Квинке, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок и т.д.). |
| Гинекологический анамнез | o Начало менструаций, их регулярность, обильность, продолжительность и болезненность, дата последней menses. o Число беременностей, родов, абортов, выкидышей. o Течение беременностей и родов. o Гинекологические заболевания и операции с указанием даты. o Менопауза: с какого возраста, особенности течения. o Дата и результат последнего осмотра гинеколога. |
| Эпидемиологический анамнез | o Обязательное четкое указание на наличие или отсутствие в прошлом следующих инфекционных заболеваний: вирусного гепатита, туберкулеза, тифов, малярии, кишечных инфекций, венерических болезней и ВИЧ-инфекции. o Указание следующих действий за последние 6 месяцев: ü выезды за пределы Санкт-Петербурга и Ленобласти; ü контакт с инфекционными больными; ü инъекции, инвазивные методы лечения и обследования, в том числе и у стоматолога и хирургические вмешательства. o Гемотрансфузии и донорство в течение жизни. o Выезд за пределы Российской Федерации за последние 5 лет. o Дата последнего флюорографического исследования органов грудной клетки. o Описание стула (регулярность, оформленность, цвет, наличие патологических примесей). |
| Страховой анамнез | o Даты и продолжительность последнего больничного листа. o Общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за календарный год. o Наличие группы инвалидности, срок переосвидетельствования. o Наличие страхового полиса с указанием номера и названия страховой компании. |
Данные объективного исследования (Status praesens objectivus)
Общий осмотр
| Состояние больного | o Удовлетворительное (относительно удовлетворительное). o Средней тяжести. o Тяжелое (крайне тяжелое, терминальное). | |
| Сознание | o Ясное. o Нарушение сознания: ü Угнетённое – помрачение, ступор, сопор, кома; ü Возбуждённое – эйфория, бред, галлюцинации. | |
| Положение | o Активное. o Пассивное. o Вынужденное (ортопноэ, на больном боку, на спине, на животе, «легавой собаки», «молящегося муллы»). | |
| Соответствие биологического и паспортного возраста | o Биологический возраст соответствует паспортному возрасту. o Выглядит старше своего возраста. o Выглядит моложе своего возраста. | |
| Тип конституции | o Нормостеник. o Астеник. o Гиперстеник. | |
| Тип питания | o Удовлетворительное. o Избыточное (крайняя степень - ожирение). o Пониженное (крайняя степень – кахексия). | |
| Антропометрические данные | o Рост (см). o Вес (кг). o Индекс массы тела (ИМТ). ИМТ=ВЕС(кг)/РОСТ2(м) | |
| Кожа и ее придатки | o Окраска кожи (телесного цвета, бледность, иктеричность, цианоз, пигментация, депигментация - витилиго). o Влажность (гипергидроз – общий, локальный; сухость кожных покровов). o Чистота кожи (наличие сыпи – первичных и вторичных элементов, геморрагических высыпаний, сосудистых звездочек, татуировок, и т.д.). o Наличие рубцов (локализация, форма, размер, цвет, глубина, подвижность, спаянность с подлежащими тканями, болезненность). o Эластичность, тургор кожи (сохранен, понижен). o Дермографизм (красный, белый, стойкий, нестойкий). o Подкожно-жировая клетчатка (степень развития – удовлетворительная, избыточная, снижена; равномерность распределения, соответствие с полом; толщина кожно-жировой складки на уровне пупка). o Волосяной покров (равномерность, симметричность, отсутствие, выпадение волос, чрезмерное оволосение и его распределение в соответствие с полом), структура волос (блестящие, тусклые, ломкость, секущиеся концы), состояние кожи волосистой части головы. o Ногти (форма, цвет, наличие исчерченности, состояние ногтевой пластинки - ломкость, слоение, чистота). o Симптом Кончаловского-Румпель-Лееде (симптом «жгута»), симптом «щипка» (по показаниям). o Варикозное расширение вен туловища и конечностей. | |
| Отеки | o Локализация. o Плотность. o Цвет и температура кожи над ними. o Выраженность (пастозность, анасарка). o Наличие жидкости в полостях тела (асцит, гидроторакс, гидроперикард). | |
| Видимые слизистые оболочки | o Склеры (белые, иктеричные, голубые, кровоизлияния, инъекцированность сосудами). o Слизистая глаз (коньюктивы) (цвет, влажность, чистота). o Слизистая носа, щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек (цвет, влажность, чистота). o Миндалины (размеры, цвет, разрыхленность, гнойные пробки и налеты). o Десны: без изменений, разрыхленные, кровоточащие, бледные, серая кайма на дёснах. o Состояние зубов: число зубов на нижней и верхней челюстях, есть ли кариозные, шатающиеся зубы; указать какие зубы отсутствуют (пишется зубная формула); протезированные зубы. o Язык: размер, влажность и чистота, обложенность налётом, (его интенсивность, цвет), трещины, язвы, «географический язык», рубцы, выраженность сосочков, наличие заедов в углах рта; малиновый и лакированный язык; дрожание и отклонение в сторону при высовывании языка. | |
| Периферические лимфатические узлы | o Перечисляются все группы лимфоузлов, доступных пальпации (затылочные, околоушные, передние и задние шейные, подчелюстные, подбородочный, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). o Если какая-либо группа пальпируется, то дают следующие их характеристики: локализация, величина, консистенция, подвижность, спаянность с кожей и окружающими тканями, болезненность. | |
| Осмотр тела | Голова | o Величина и форма черепа (мезэнцефалическая, брахицефалическая, долихоцефалическая). o Выражение лица: обычное, возбуждённое, страдальческое, специфическое (mitralis, Гиппократа и др.). o Симметричность глазных щелей и носогубных складок. o Наличие экзофтальма и энофтальма. o Размеры и симметричность зрачков, их пульсация, реакция на свет. |
| Шея | o Щитовидная железа: визуальные и пальпаторные размеры, наличие узлов, консистенция, болезненность. | |
| Молочные железы (у мужчин - грудные железы) | o Осмотр: форма, симметричность, форма соска и патологическое отделяемое из него. o Пальпация: консистенция, однородность, болезненность, наличие узлов. o Гинекомастия. | |
| Костно-мышечная система | o Осанка: позвоночник - его искривления и изгибы (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз), подвижность (при сгибании, разгибании, боковых движениях), болезненность отдельных позвонков при ощупывании. o Походка (без особенностей, перемежающая хромота, «утиная» и др.). o Кости: деформации, болезненность при ощупывании, неровности поверхностей, наличие пальцев в виде барабанных палочек. o Суставы: конфигурация, припухлость в области суставов, покраснение кожи и местное повышение температуры, болезненность и хруст при движениях и пальпации, наличие флюктуации, объём активных и пассивных движений. o Мышцы: степень их развития, симметричность. Тонус (сохранен, сниженный, повышенный). Болезненность мышц при ощупывании, уплотнения, атрофии. |
