Схема истории болезни в курсе дисциплины

«ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ»

· Паспортная часть

· Данные субъективного исследования больного (Status praesens subjectivus)

o Жалобы:

§ Жалобы на момент осмотра или поступления в стационар:

ü основные;

ü общие;

§ Опрос по системам и органам.

o История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

o История жизни (anamnesis vitae)

§ краткие биографические сведения:

ü место рождения;

ü особенности развития в детском возрасте;

ü образование;

ü занятие спортом;

ü служба в вооруженных силах;

§ профессиональный анамнез;

§ материально-бытовой анамнез;

§ характер питания больного;

§ перенесенные заболевания и травмы;

§ наследственность;

§ семейный анамнез;

§ гинекологический анамнез;

§ вредные привычки (привычные интоксикации);

§ аллергологический анамнез;

§ эпидемиологический анамнез;

§ страховой анамнез.

· Данные объективного исследования (Status praesens objectivus)

o Общий осмотр;

o Исследование системы органов кровообращения;

o Исследование органов дыхания;

o Исследование системы органов пищеварения и брюшной полости;

o Исследование органов мочевыделения.

· Предварительный диагноз (формулировка и обоснование синдрома).

· План дополнительного обследования больного.

ПЛАН КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

 

Паспортная часть

Паспортная часть заполняется в приёмном отделении стационара, сведения получают из паспорта, а при его отсутствии, ставится пометка – со слов больного. Выясняются следующие личные данные пациента:

o фамилия, имя, отчество;

o возраст;

o пол;

o место жительства;

o профессия;

o место работы и должность;

o дата и час поступления в стационар (обращения в поликлинику);

o кем направлен больной;

o диагноз направившего учреждения.

 

Данные субъективного исследования больного

(Status praesens subjectivus)

 

Жалобы

Выяснение жалоб имеет целью выявить какой именно орган или система страдает у пациента.

Жалобы на момент осмотра или поступления в стационар

Вначале собираются жалобы на момент осмотра, а при их отсутствии выясняются жалобы на момент госпитализации в лечебное учреждение.

При написании этого раздела следует излагать жалобы в следующей последовательности: основные, а далее – дополнительные (общие).

Основные жалобы — это те, которые связаны с развитием основного заболевания (беспокоят больного больше всего).

Жалобы общего характера – ощущения, не связанные с развитием основного заболевания, но сопутствующие ему (например - слабость, вялость, недомогание, повышенная утомляемость, нарушение сна и аппетита, похудание, головная боль, снижение работоспособности).

Сбор жалоб осуществляется пассивно (пациент сам излагает жалобы) или активно (исследователь задает наводящие вопросы). Перед записью жалобы должны быть осмыслены врачом, перечислены по мере значимости, детализированы.

 

Детализация жалоб

o характер; o время появления, длительность, периодичность; o провоцирующий фактор, связь с определенными обстоятельствами (приём пищи или лекарственных препаратов, переохлаждение, травмы, психоэмоциональные и физические нагрузки и т. п.); o сопутствующие явления; o факторы, облегчающие страдание (перемена положения тела, приём пищи, лекарственные препараты и т. п.).

Например: детализация жалоб на боли

o локализация; o иррадиация (место отражения болей); o характер (ноющие, тянущие, давящие, колющие, режущие и т. п.); o интенсивность (слабые, умеренные, интенсивные, нестерпимые); o длительность (постоянные, периодические); o время появления болей в течение суток (утро, вечер, день или ночь); o причина возникновения болей (провоцирующий фактор); o сопутствующие явления (сердцебиение, тошнота, рвота, чувство нехватки воздуха, чувство страха смерти и т. д.); o чем купируются или облегчаются боли.

 

Опрос по системам органов

Расспрос больного не ограничивается только вышеперечисленными основными вопросами. Для того чтобы не пропустить каких-либо симптомов и выяснить функциональное состояние всех органов больного расспрашивают по определённой системе – status functionalis. То есть независимо от характера основных жалоб с помощью наводящих вопросов, проводится детальный опрос о состоянии жизненно важных систем организма (исключая систему, состояние которой описано в основных жалобах). При этом в истории болезни фиксируются только отклонения со стороны этих систем.