14.4. Хирургическое вмешательство: не проводится
14.5. Профилактические мероприятия:
В настоящее время с целью профилактики ВП используются пневмококковая и гриппозная вакцины.
Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется тем, что S. pneumoniae остается ведущим возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на эффективную антибактериальную терапию, обусловливает высокую заболеваемость и летальность (уровень А).
Категории лиц, которым рекомендуется проведение пневмококковой вакцинации:
• пациенты старше 65 лет без иммунодефицита
• лица в возрасте < 65 лет с хроническими заболеваниями сердечно-осудистой системы (ХСН, кардиомиопатии и др.), легких (ХОБЛ, бронхоэктазы и др.), сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, циррозом печени, алкоголизмом и др.
• лица с функциональной или органической аспленией (серповидно-клеточная анемией, после спленэктомии и др.)
• лица, живущие в определенных условиях (дома престарелых и др.)
• лица с иммунодефицитами (ВИЧ, лейкемия, множественная миелома, злокачественные новообразования; иммуносупрессивная терапия и др.).
Гриппозная вакцинация эффективна в предотвращении гриппа и его осложнений (в т. ч. ВП) у здоровых лиц моложе 50 (уровень А), у лиц старше 65 лет снижает частоту ВП, госпитализации и смерти (уровеньС).
Гриппозная вакцинация рекомендована:
• лицам старше 50 лет;
• лицам, проживающих в домах длительного ухода для престарелых;
• пациентам с хроническими бронхолегочными (ХОБЛ, астма и др.) и сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, заболеваниями почек, иммунодефицитными состояниями (ВИЧ и др) и др.;
• женщинам во II и III триместрах беременности;
• персоналу лечебных учреждений (врачи, медсестры и др.), сотрудникам отделений длительного ухода и др.
14.6. Дальнейшее ведение:
Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии при ВП проводится через 48-72 час после начала антибактериальной терапии. Критерии эффективности АБТ: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации и дыхательной недостаточности. При положительном эффекте начатая АБТ продолжается.
При сохранении высокой лихорадки, интоксикации, или прогрессировании симптомов ВП, лечение считается неэффективным и пересматривается тактика АБТ с учетом рекомендаций (см. табл.7).
При неэффективности антибактериальной терапии на втором этапе необходимо провести дообследование пациента для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений ВП в необходимом для этого объеме лабораторных и инструментальных исследований.
Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 3-х суток впри лечении на дому является основанием для госпитализации пациента.
Критерии отмены АБТ при нетяжелой ВП:
• нормальная температура тела на протяжении 2-3-х суток после начала АБТ;
• уменьшение кашля
• уменьшение объема и/или улучшение характера мокроты;
• положительная динамика других симптомов.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является показанием к продолжению или изменению АБТ (уровень D). В большинстве случаев разрешение признаков ВП происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции (уровень D).
Рентгенологические признаки ВП разрешаются медленнее клинических, поэтому контрольная рентгенография не может служить критерием для отмены антибиотиков, а сохраняющаяся инфильтрация – показанием к продолжению АБТ. При длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, прежде всего с раком легкого и туберкулезом
Рекомендуемый перечень и примерные сроки проведения контрольных исследований при ВП:
• общий анализ крови: при поступлении, на 2-3 день и после окончания антибактериальной терапии;
• биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, глюкоза, электролиты): при поступлении и через 1 неделю при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении;
• исследование газов артериальной крови (при тяжелом течении): ежедневно до нормализации показателей;
• рентгенография органов грудной клетки: при поступлении, после окончания курса АБТ и через 2-3 недели после начала лечения.
• в случае неразрешающейся или затяжной пневмонии рентгенологический контроль через 4 недели и при необходимости КТ грудного сегмента, ФБС и др. исследования.
Критерии затяжной пневмонии – сохранение клинико-рентгенологических изменений более 4-х недель на фоне проводимой достаточной АБТ. Наличие затяжной ВП требует детального дообследования пациента на возможное наличие других заболеваний, в первую очередь туберкулеза, опухолевых заболеваний и др.
15. Индикаторы эффективности лечения пневмонии:
- нормализация температуры тела;
- исчезновение клинических симптомов ВП;
- исчезновение рентгенологических изменений;
- нормализация лабораторных показателей.
III. Организационные аспекты внедрения протокола:
16. Список разработчиков:
17. Указание на отсутствие конфликта интересов: Разработчики данного протокола подтверждают отсутствие конфликта интересов, связанных с предпочтительным отношением к той или иной группе фармацевтических препаратов, методов обследования или лечения пациентов с ВП.
18. Рецензенты:
19. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 3 года, либо при появлении новых данных по диагностике и лечению ВП.
20. Список использованной литературы:
1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И. Е.. Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике, Москва, 2010 г.106 с.
2. А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский, и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике у взрослых. М.: Атмосфера, 2006.
3. Пульмонология. Национальное руководство Российской федерации, 2010
4. Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections - Summary // Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24.
5. Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT, Jamieson C, Le Jeune I, Macfarlane JT, Read RC, Roberts HJ, Levy ML, Wani M, Woodhead MA, Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. // Thorax. 2009;64(Suppl 3):1-55.
6. Watkins R.R., Lemonovich T.L. Diagnosis and Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults // Am Fam Physician. 2011, 1;83(11):1299-1306.
7. Guidelines for the management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Nottingham Antimicrobial Guidelines Committee Revised, May 2010 Review May 2012.
8. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук. для практикующих врачей. Под общ. ред. А.Г.Чучалина. – М.: Литера, 2004. – 874 с.
9. Респираторная медицина. Рук-во в 2-х томах. Под общ. ред. А.Г.Чучалина. М. «ГЭОТАР-Медиа», 2007. – 1616 с.
10. Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A., Bartlett J.G. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults // Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 2:S27
11. Zhang Y, Fang C, Dong BR, Wu T, Deng JL The effectiveness of oxygen for adult patients with pneumonia Published Online: March 14, 2012 http://summaries.cochrane.org/CD006607/the-effectiveness-of-oxygen-for-adult-patients-with-pneumonia
12. Yang M, Yan Y, Yin X, Wang BY, Wu T, Liu GJ, Dong BR Chest physiotherapy for pneumonia in adults. Published Online: February 28, 2013. http://summaries.cochrane.org/CD006338/chest-physiotherapy-for-pneumonia-in-adults
