Существуют клинико-лабораторные шкалы, позволяющие выбрать место лечения по прогнозу заболевания. Простыми в использовании являются прогностические шкалы CRB-65 и CURB-65 Британского торакального общества (BTS) c оценкой следующих параметров: возраст, нарушения сознания, частота дыхания, систолическое и диастолическое АД, мочевина крови (отсутствует в шкале CRB-65). По вероятности летального исхода пациенты делятся на 3 группы, для каждой из которых рекомендуется предпочтительное место лечения (на дому, в отделении общего профиля, в ОРИТ). Шкала СRB-65 более удобна, не требует измерение мочевины крови.
Для определения риска по шкале CRB-65 оценивают уровень сознания, частоту дыхания, систолическое и диастолическое АД, возраст. Каждому критерию присваивается один балл, по сумме которых определяется место лечения при ВП.
Использование прогностической шкалы CRB-65 при ВП позволяет сократить частоту необоснованных госпитализаций, а также выделить категорию лиц, нуждающихся в интенсивной терапии.
Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП (шкала CRB-65)
|
0 балл ов 1-2 балла 3-4 балла
 |  |  |
Лечение на дому наблюдение и оценка Неотложная
в стационаре госпитализация
Прогностическая шкала является только ориентиром в выборе места лечения, т.к. не учитывается наличие сопутствующих заболеваний и других показаний к госпитализации.
В каждом конкретном случае вопрос выбора места лечения решается врачом индивидуально.
Госпитализация при диагнозе ВП показана при наличии как минимум одного из следующих признаков:
Данные физического обследования:
1. Частота дыхания ≥ 30/мин.
2. Диастолическое АД ≤ 60мм рт. ст.
3. Систолическое АД < 90 мм рт. ст.
4. ЧСС ≥ 125/мин.
5. Температура тела < 35,0°С или ≥ 39,0°С.
6. Нарушение сознания.
Лабораторные и рентгенологические данные:
1. Лейкоциты периферической крови - < 4,0х109/л или > 20,0х109/л.
2. SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии).
3. PaO2 < 60 мм рт.ст. и/или PaCO2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом.
4. Креатинин крови > 176,0 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л.
5. Пневмоническая инфильтрация более чем в одной доле, наличие полости (полостей) распада.
6. Плевральный выпот.
7. Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение 2-х суток).
8. Гематокрит < 30% или Hb < 90 г/л.
9. Внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.).
10. Сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (pH <7,35), коагулопатией.
Предпочтительность стационарного лечения ВП может быть рассмотрена в следующих случаях:
1. Возраст старше 60 лет.
2. Наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания).
3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.
4. Беременность.
5. Невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях
6. Желание пациента и/или членов его семьи.
Показания для госпитализации пациентов с тяжелой ВП в ОРИТ. Тяжелая ВП – особая форма заболевания, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии. Наличие любого из указанных ниже критериев (табл. 3) достоверно повышает риск неблагоприятного исхода ВП и может быть рассмотрено как показание для госпитализации в ОРИТ (уровень А).
Таблица 3 - Критерии госпитализации в ОРИТ при ВП тяжелого течения
| Клинико-инструментальные | Лабораторные |
| • Острая дыхательная недостаточность: - Частота дыхания > 30 в мин - SaO2 <90% • Гипотензия - систолическое АД < 90 мм рт. ст. - диастолическое АД < 60 мм рт. ст. • Двух- или многодолевое поражение легких • Нарушение сознания • Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.) • Анурия | • Лейкопения (< 4 х 109/л) • Гипоксемия: - PO2 < 60 мм рт. ст. • Гемоглобин < 100 г/л • Гематокрит <30% • Острая почечная недостаточность: - креатинин крови > 176,0 мкмоль/л; - мочевина >7,0 ммоль/л |
11. Перечень диагностических исследований:
На амбулаторном этапе:
Основные:
- Флюорография (рентгенография органов грудной клетки)
- Общий анализ крови
Дополнительные диагностические мероприятия:
- Биохимический анализ крови: креатинин, электролиты, печеночные ферменты
- Микробиологическая диагностика мокроты (при наличии):
- микроскопия мазка, окрашенного по Грамму
- культуральное исследование мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам
Рутинная микробиологическая диагностика ВП в амбулаторной практике не информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата (уровень В).
- Определение сатурации кислорода
- ЭКГ
- Рентгенография грудной клетки в двух проекциях
- КТ грудного сегмента по показаниям*.
В стационаре (госпитализация в стационар может осуществляться без предварительного обследования):
Основные (уровень В и С):
- рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;
- микробиологическая диагностика мокроты (при наличии):
- микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Грамму
- пульсоксиметрия (SаО2<92% - критерий тяжелой ВП и показание для кислородотерапии)
- ЭКГ
Дополнительные:
- Газы артериальной крови (PO2, PCO2) при SаО2<92% для уточнения потребности в проведении ИВЛ (уровень А)
- Микроскопия мазка мокроты на МБТ
- бактериологическое исследование мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам
- Плевральная пункция при наличии плеврального выпота с цитологическим, биохимическим, микробиологическим исследованием плеврального выпота
- ФБС при подозрении на абсцедирование и новообразование с биопсией при необходимости
- КТ грудного сегмента по показаниям*
- Коагулограмма
- Определение D-димера при подозрении на ТЭЛА
- ПЦР крови на присутствие атипичной микрофлоры (хламидии, микоплазмы, легионеллы, аспергиллы, ЦМВ и др.)
- Исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен)
- ПЦР мокроты на атипичную микрофлору (хламидии, микоплазмы, легионеллы, аспергиллы, ЦМВ и др.)
- Определение уровня прокальцитонинового теста в крови (для уточнения тяжести инфекционного процесса, септицемии).
- Определение С-реактивного белка (показатель выраженности воспалительного процесса)
- Спирометрия
- ЭХО-КГ при подозрении на ТЭЛА, для дифференциальной диагностики, диагностики осложнений ВП и сердечно-сосудистой патологии
- УЗИ брюшной полости и почек по показаниям
- Допплер-исследование сосудов нижних конечностей при подозрении на наличие венозного тромбоза и инфаркт-пневмонии
- Исследование ANA, ENA, ANCA для исключения ИБЛ
- Биопсия легкого по показаниям для исключения ИБЛ.
______________________________________________________________
* Показания к проведению КТ при ВП: 1) тяжелая пневмония; 2) при очевидной клинической симптоматике ВП отсутствуют изменения на рентгенограммах (флюорограммах); 3) при рентгенологическом исследовании с предполагаемой ВП выявлены нетипичные изменения; 4) рецидивирующая пневмония (инфильтративные изменения возникают в той же доле/сегменте, что и в предшествующем эпизоде заболевания; 5) затяжная пневмония (длительность инфильтративных изменений в легочной ткани >1 месяца); 6)подозрение на ИБЛ, аномалий бронхолегочной системы, новообразований, и других состояний
12. Диагностические критерии: диагноз пневмонии следует заподозрить у пациентов с острым началом заболевания в виде кашля, лихорадки более 4-х дней и одышкой в сочетании с новым рентгенологическим фокусом инфильтрации, не связанное с другими причинами.
12.1. Жалобы и анамнез: лихорадка в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Дополнительно часто немотивированная слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам. Острое начало заболевания, возможно связанное с предшествующими респираторными инфекциями и другими факторами внешней среды.
12.2 Физикальное обследование: Классические объективные признаки: усиление голосового дрожания, укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушивается бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация. У части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных).
12.3 Лабораторные исследования:
В крови: Лейкоцитоз > 10 х 109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Отсутствие лейкоцитоза не исключает диагноза пневмонии.
12.4 Инструментальные исследования:
Рентгенологическое исследование: основным признаком пневмонии является затенение, инфильтрация (очаговая, сегментарная, долевая и более) легочной ткани.
Диагноз ВП является определенным (уровень А ) при наличии рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани.
В некоторых ситуациях при отсутствии возможности проведения рентгенологического исследования диагноз ВП может быть установлен только на основании клинической картины с учетом данных анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов.
Если у пациента с лихорадкой, кашлем, одышкой, отделением мокроты и/или болями в грудной клетке рентгенологическое исследование оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика, то диагноз ВП маловероятен (уровень А).
12.5 Показания для консультации специалистов:
1) Пульмонолог – для уточнения диагноза, проведения дифференциальной иагностики и коррекции лечения при неэффективности начальной терапии
2) Фтизиатр – для исключения туберкулеза легких
3) Онколог – при подозрении на новообразование
4) Кардиолог – для исключения сердечно-сосудистой патологии
5) Торакальный хирург – при наличии экссудативного плеврита и других осложнений (абсцессы, деструктивные процессы и др.)
12.6 Дифференциальный диагноз (таблица 4):
| Туберкулез легких | Наличие при микроскопии хотя бы в одном из мазков микобактерий туберкулеза позволяет верифицировать диагноз. |
| Новообразова-ния | Первичный рак легкого. Эндобронхиальные метастазы Аденома бронха. Лимфома |
| Тромбоэмболия легочной артерии | Остро возникшая одышка, цианоз, ЧДД более 26-30 в мин Предшествующая длительная иммобилизация конечностей Наличие злокачественных новообразований Тромбоз глубоких вен голени Признаки венозного тромбоэмболизма Кровохарканье, пульс свыше 100 в мин Отсутствие лихорадки |
| Гранулематоз Вегенера | Сочетанное поражение легких (чаще сегментарные или лобарные инфильтративные изменениия), верхних дыхательных путей, почек, вовлечение в патологический процесс ЦНС или периферической нервной системы, кожи суставов. Признаки гранулематозного воспаления при гистологическом исследовании биоптатов пораженных органов. |
| Волчаночный пневмонит | Преимущественная распространенность заболевания среди женщин. Прогрессирующий характер течения Полиорганность поражения (кожный, суставной, почечный, неврологический и другие синдромы) Наличие в сыворотке крови АНАТ и АТ к ДНК |
| Аллергический бронхо- легочный аспергиллез | Бронхоспастический синдром Транзиторные легочные инфильтраты Центральные (проксимальные) бронхоэктазы Эозинофилия периферической крови Значительное повышение общего сывороточного IgE АТ к Аг Aspergillus fumigatus в сыворотке крови Кожная гиперчувствительность немедленного типа к Аг Aspergillus |
| Облитерирую-щий бронхиолит с организую-щейся пневмонией | Отсутствие эффекта от антибактериальной терапии Положительный эффект при терапии системными ГКС Двусторонняя локализация процесса Признаки бронхиолита и поражение интерстициального поражения легочной ткани при КТ исследовании |
| Эозинофильная пневмония | Симптомокомплекс бронхиальной астмы или признаки атопии, эозинофилия периферической крови Повышение уровня сывороточного IgE Билатеральная альвеолярная инфильтрация преимущественно в периферических и базальных отделах легких при рентгенологическом исследовании |
| Саркоидоз | Полиорганность поражения (в патологический процесс вовлекаются почки, эндокринная система, кожа и др.) Билатеральная прикорневая и/или медиастинальная лимфоаденопатия, интерстициальное поражение легких выявляемое при КТ исследовании Признаки гранулематозного воспаления при гистологии |
| Застойная сердечная недостаточность | Отсутствие интоксикационного синдрома, признаки левожелудочковой недостаточности Анамнестически патология левых отделов сердца (ИБС, АГ) Отечный синдром Положительный эффект от диуретиков и других препаратов для коррекции ХСН Плевральный выпот, застойная инфильтрация в нижних отделах легких на рентгенограмме Ортопноэ, кардиомегалия Усиление кашля, одышки и свистящих хрипов в ночное время, в горизонтальном положении |
| Идиопатический легочный фиброз | Развивается преимущественно у лиц старше 50 лет Отсутствие интоксикационного синдрома Прогрессирующая дыхательная недостаточность «Матовое стекло» и/или фиброз при КТ исследовании Двустороннее поражение преимущественно в нижних отделах |
13. Цели лечения:
1. Эрадикация возбудителя
2. Купирование симптомов заболевания
3. Нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений
4. Разрешение инфильтративных изменений в легочной ткани
5. Профилактика осложнений заболевания
14. Тактика лечения:
14.1 Немедикаментозная терапия:
- Для уменьшения интоксикационного синдрома и облегчения выделения мокроты - поддержание адекватной гидратации (обильное питье до 2-3 л воды, морсов в сутки);
- Прекращение курения;
- Устранение воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (дыма, пыли, резких запахов, холодного воздуха);
- Увлажнение воздуха в помещении, особенно в условиях засушливого климата и зимой (поддержание температурного режима в помещении 20- 22 градуса);
14.2Медикаментозная терапия:
- антибактериальная терапия,
- бронхолитическая терапия,
- муколитическая терапия
- противовоспалительная терапия
- дезинтоксикационная терапия
