Внутренняя сонная артерия, выйдя из одноимённого канала основной кости, сразу попадает в пещеристый синус, который проходит транзитом. Лишь по выходе из него она начинает отдавать ветви, делиться. Пещеристый синус – парное образование, располагается сбоку от турецкого седла. В него оттекает кровь из глаза и орбиты, верхней трети лица и основания мозга. Внутри синуса имеются трабекулярные перегородки, позволяющие сохранять ему свою форму.
В ряде случаев и чаще всего спустя 7-10 дней после нетяжелой черепно-мозговой травмы, возникает разрыв внутренней сонной артерии внутри синуса. Возможны и спонтанные разрывы. Так возникает свищ артерии. Его диаметр 2-3 миллиметра. Окончательная причина возникновения соустья остаётся невыясненной. Возможно, происходит разрыв микроаневризмы стенки сонной артерии.
Теперь под большим давлением артериальная кровь заполняет пещеристый синус и его притоки. Возникает ретроградный кровоток. Больной сразу ощущает вдруг появившийся шум в соответствующей половине головы. Шум сильный, пульсирующий, синхронный с пульсом. Он очень пугает и раздражает больных, заставляя его немедленно обратиться к врачу. Переполнение вен орбиты ведёт к экзофтальму на стороне поражения. Из-за пульсации переполненных вен экзофтальм то же носит характер пульсирующего. Переполнение вен склер вызывает их гиперемию, а позднее отёк. Веки умеренно отёчны, при отёке нижнего века – хемоз. Глазная щель сужена. Нередко видны расширенные вены на лице. Переполнение вен носовой полости может стать причиной носовых кровотечений. Возможно расширение вен глазного дна.
Описанная картина довольно отчётлива и своеобразна, что не позволяет спутать это заболевание с другим. Она дополняется шумом, который легко выслушивается стетоскопом, если приложить его к височной области, глазному яблоку через опущенное веко или к передней стенке гайморовой пазухи. Шум исчезает, если пережать сонную артерию на шее.
Значительно реже встречаются артериосинусные соустья другой локализации. Клиническая картина их, разумеется, разнообразна, но все они сопровождаются субъективным и объективным пульсирующим шумом.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Краниография, с которой по традиции начинается обследование всех больных с патологией головного мозга и его сосудов, мало, что вносит в диагностику аневризм и каротидно-кавернозных соустий. Зато она помогает уточнить причину, вызвавшую субарахноидальное кровоизлияние. Прежде всего, выявив переломы костей черепа можно убедиться, что причиной субарахноидального кровоизлияния послужила травма черепа и мозга. Ведь анамнез не всегда бывает достаточным, иногда он даже отсутствует. Допустим, больного застали одного дома, лежащим на полу без сознания.
Люмбальная пункция возможна у больных не находящихся в тяжёлом состоянии. Она помогает уточнить причину менингиальных симптомов: воспаление или субарахноидальное кровоизлияние. В последнем случае при кровоизлиянии небольшой давности ликвор красного цвета, мутный. Лабораторный анализ уточнит количество эритроцитов и лейкоцитов в 1 кубическом миллиметре. Существует прямая связь между количеством эритроцитов в одном микролитре и тяжестью состояния больного. Если же пункция была произведена спустя несколько дней после кровоизлияния или ещё позже, ликвор меняется. Теперь он становится сначала оранжевым, а потом лишь ксантохромным из-за билирубина и его количества как продукта распада эритроцитов.
Исследование глазного дна при разрывах аневризм то же не несёт большой информации. У больных с каротидно-кавернозным соустьем можно выявить расширение вен и лёгкую отёчность диска зрительного нерва. Гигантские аневризмы переднего отдела вилизиева круга, сдавливая зрительный нерв, могут вызвать его атрофию, что будет видно по картине глазного дна – побледнение диска в сочетании со снижением остроты зрения этого глаза.
Компьютерная томография головного мозга позволяет выявить очаги свежего кровоизлияния, которые особенно отчётливы в течение первых двух недель.
МР- томография позволяет выявить крупные сосуды мозга и поэтому увидеть или весомо заподозрить артерио-венозные мальформации, крупные мешотчатые, а тем более, гигантские аневризмы, каротидно-кавернозные соустья.
Ангиография мозга – введение контрастного вещества в сонные или позвоночные артерии является самым информативным методом, позволяющим выявить любую аневризму или соустье.Памятуя о том, что аневризмы часто бывают множественными, необходимо исследовать все четыре артериальных бассейна мозга (обе сонные и позвоночные артерии). При этом важно установить не только наличие и локализацию аневризмы, но и уточнить анатомические детали последней, размеры, дно, наличие, направление и величину её шейки и некоторые другие. Всё это совершенно необходимо знать нейрохирургу перед операцией. Препятствием успешной ангиографии может стать ангиоспазм, из-за которого порою не удаётся найти не только аневризму, но и не получить изображение сосудов. Артерио-венозные соустья и мальформации на ангиограммах выявляются без труда. При этом отчётливо виден сброс крови по патологическому руслу и резкое обеднение нормальной сети сосудов мозга.
В последнее время появились методики исследования сосудистого рисунка любого органа и части тела, включая головной мозг, с помощью компьютерной или ядерно-магнитной томографии. Это так называемая спиральная томография в сосудистом режиме. Метод, конечно, уступает ангиографии в качестве изображения, но позволяет с большой степенью вероятности выявлять патологию сосудов мозга и шеи. Метод менее опасен, чем традиционная ангиография, но тоже не лишен недостатков.
Переходя к дифференциальному диагнозу субарахноидальных кровоизлияний надо твёрдо помнить, что только в половине всех их причиной служит разрыв аневризмы. Причиной другой половины могут быть:
- гипертоническая болезнь,
- атеросклероз сосудов головного мозга,
- черепно-мозговая травма,
- токсикоинфекция,
- болезнь крови,
- не уточнённая причина, наконец.
Наибольшие затруднения встречаются при дифференциации между кровоизлиянием вследствие разрыва аневризмы или – гипертонической болезни. В этих случаях помогает анамнез, высокие цифры артериального давления, типичные для гипертонической болезни изменения на кардиограмме и глазном дне, частые гипертонические кризы. Вместе с тем, нельзя забывать, что аневризмы могут быть и у больных гипертонической болезнью, атеросклерозом сосудов мозга. В этом то и вся трудность. В таком случае можно ждать помощи от томографии в сосудистом режиме, о которой было сказано выше. Она не опасна больным с гипертонической болезнью и атеросклерозом.
ЛЕЧЕНИЕ
Сразу установить причину субарахноидального кровоизлияния не так уж просто. Поэтому в большинстве случаев первоначальный диагноз звучит так: «спонтанное субарахноидальное кровоизлияние». Этих больных нужно обязательно направить в стационар. В какой? При веском подозрении на аневризму (например, повторное кровоизлияние) госпитализировать в нейрохирургическое отделение, в большинстве же остальных – в неврологическое. Нередко больных переводят в нейрохирургию из инфекционных больниц, где у них был отвергнут диагноз «менингита» и диагностировано субарахноидальное кровоизлияние. Хуже, если больные со спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием госпитализируются в терапевтические отделения под ошибочным диагнозом «гипертоническая болезнь, гипертонический криз». Отсюда вытекает необходимость помнить врачам скорой помощи и кардиологам о схожести субарахноидального кровоизлияния с клиникой гипертонического криза. Надёжным диагностическим признаком в пользу субарахноидального кровоизлияния служат менингиальные симптомы, которых нет у больных с гипертонической болезнью.При малейшем сомнении в дифференциальном диагнозе необходима консультация невропатолога.
Консервативное лечение. Как только у больного диагностировано субарахноидальное кровоизлияние, а тем более оно было подтверждёно при люмбальной пункции, ещё до выяснения причины кровотечения необходимо начинать интенсивную терапию. Она должна быть одновременно и универсальной, и достаточно эффективной. Параллельно этому проводится обследование с целью уточнения причины кровоизлияния. Лечение таких больных направлено на:
- предупреждение и лечение нарушений дыхания у больных в бессознательном, коматозном состояние,
- нормализацию артериального давления и церебральной
гемодинамики,
- проводится гемостатическая терапия,
- антиангиоспастическая терапия.
Показанием к интенсивной респираторной терапии является нарушение дыхания у больных, находящихся в тяжёлом состоянии, без сознания. Лечение направлено на улучшение проводимости верхних дыхательных путей: устранение западения языка (воздуховод) и аспирация слизи. При отсутствии эффекта – интубация и даже искусственная вентиляция лёгких.
Поскольку у больных с субарахноидальным кровоизлиянием нередко оказывается значительно повышенным артериальное давление, его нужно умеренно снизить до «привычных» для него цифр. Дальнейшее снижение опасно возможным нарушением мозгового кровообращения ишемического характера.
Большое значение в лечение субарахноидального кровоизлияния любой этиологии имеет гемостатическая терапия. В настоящее время с этой целью успешно применяют дицинон (этамзилат). Он нормализует проницаемость сосудистой стенки, улучшает микроциркуляцию, оказывает гемостатическое действие. Практика применения до недавнего времени эпсилонаминокапроновая кислота сейчас оставлена, так как последняя способствует тромбообразованию. Сомнительна ценность при субарахноидальных кровоизлияниях традиционных «гемостатических» препаратов: хлорид кальция, викасол, аскорбиновая кислота.
Как уже упоминалось выше, большой проблемой в лечении субарахноидального кровоизлияния при разорвавшихся аневризмах является предотвращение и ликвидация ангиоспазма. Пожалуй, единственно эффективным препаратом для этой цели нужно считать нимотоп (нимодипин). Являясь антагонистом кальция, он купирует и предотвращает спазм артерий головного мозга. Лечение начинают в первые же часы после постановки диагноза. Сначала препарат вводят внутривенно, а спустя несколько дней продолжают – внутрь. Критерием прекращения лечения служит нормализация скорости кровотока по магистральным артериям мозга выявляемого с помощью транскраниальной доплерографии.
Больные с субарахноидальным кровоизлиянием нуждаются в тщательном уходе и наблюдении медперсонала. Постельный режим длится до значительного снижения менингиальных симптомов и улучшения самочувствия больного.
Хирургическое лечение. С целью предотвращения повторного кровоизлияния больных с аневризмами сосудов головного мозга больных нужно обязательно оперировать. Как упоминалось выше, наиболее часто повторные разрывы аневризм бывают в течение трёх недель после первого. Обычно они приводят к смертельному исходу. Со временем опасность нового кровоизлияния становится менее вероятной, но оно может повториться через месяцы и даже годы и поэтому нельзя быть уверенным в успешности лечения без операции.
Суть любой операции при аневризме – выключение её. Эта проблема решается по-разному в зависимости от характера патологии. Так, при мешотчатых аневризмах самой распространённой операцией является наложение клипсы на шейку аневризмы. Несмотря на очевидную простоту и ясность задачи, операция сложна и опасна. Операцию надо делать в первые же дни после разрыва аневризмы. Производится классическая костно-пластическая трепанация черепа. При ранней операции доступу к аневризме мешает отёк мозга. Позже – спайки, замуровавшие приводящий сосуд, шейку и аневризму. Наиболее опасным осложнением операции является механическое повреждение аневризмы. Возникшее сильное кровотечение из разорвавшейся аневризмы резко повышает вероятность неблагоприятного исхода операции. Успешному маневрированию между Сциллой и Харибдой хирургу способствует микрохирургическая техника и операционная оптика (микроскоп или лупа). Разделив спайки и выделив шейку аневризмы, хирург накладывает на неё специальный клипс, полностью пережимающий просвет последней. Здесь он остаётся навсегда. Операция на этом заканчивается. Если у аневризмы нет шейки или аневризма имеет веретенообразный характер, приходится её окутывать кусочком свободной мышцы, взятой у этого же больного или марлей. Подобное мероприятие вызовет образование вокруг аневризмы прочного рубца и предотвратит вероятность повторного кровотечения. Гигантские аневризмы порою оперируют аналогичным образом.
В последнее время усиленно разрабатываются новые технологии в лечении аневризм сосудов мозга. По одной из них по артериальному катетеру в полость аневризмы вводятся металлические микроспиральки. Благодаря им кровообращение в полости аневризмы замедляется и даже прекращается и она тромбируется.
Артериовенозные мальформации могут быть оперированы двояко. Открытым путём: трепанация черепа и механическое выключение из кровотока патологических сосудов. Однако, учитывая, что нередко АВМ хотя бы частично расположена в глубине вещества мозга, подобной операций не всегда удаётся выключить все её афферентные (приводящие) сосуды. Оставленные патологические сосуды мальформации продолжают расти и рецидив неизбежен. В настоящее время наиболее популярной операцией при подобной патологии является искусственная эмболизация приводящих ветвей АВМ. Операция разработана в нейрохирургическом институте им. Н.Н.Бурденко (Москва) под руководством профессора Ф.А.Сербиненко. Проводится она под контролем рентгеновского аппарата. Специальной иглою с двумя просветами пунктируется общая сонная артерия, если афферентные сосуды АВМ снабжаются из её бассейна. Далее, по одному из просветов иглы вводится тонкий зонд, на котором укреплён пустой резиновый баллончик с маленькой серебряной меткой на нём. Под контролем рентгеновских лучей, в которых хорошо видна метка ориентировочно достигается устье патологического сосуда. Уточнение позиции баллончика с меткой проверяется и корректируется путём периодического введения контрастного вещества по другому просвету иглы. Заведя баллончик в начало патологического сосуда, его раздувают физиологическим раствором, вводимым по зонду. Для того чтобы убедиться, что этой манипуляцией удалось выключить патологический сосуд (мальформацию) Теперь вновь, но по другому просвету иглы вводится контрастное вещество. На экране при удачно выбранной позиции баллончика хорошо видна нормальная сосудистая сеть полушария. А патологический клубок сосудов исчез. Цель достигнута, но надо закрепить успех. Для этого сбрасывается физиологический раствор из баллончика и вводится точно такое же количество быстро поляризующейся смеси с добавлением контрастного вещества. В последний раз проводится контрольная ангиография через второй просвет иглы. Убедившись, что патологические сосуды выключены, хирург аккуратным движением высвобождает и извлекает из сосудов катетер и иглу, оставив навсегда в просвете устья патологического сосуда раздутый баллончик. На этом операция заканчивается. Если афферентных сосудов было несколько, баллончики вводятся в каждый из них. Аналогичным путём выключаются АВМ в бассейне позвоночной артерии.
Подобным образом можно оперировать и мешотчатые аневризмы.
Каротидно-кавернозное соустье (ККС) оперируется аналогичным образом, а операция называется реконструкцией сонной артерии. Более крупный баллончик, чем в предыдущем случае, с такою же меткою на его вершине вводится по внутренней сонной артерии через свищ в её стенке в полость пещеристого синуса. Здесь он раздувается сначала для пробы физиологическим раствором, а после ангиографического контроля – поляризующей смесью. Плотно укрепившись между трабекулами пещеристого синуса баллончик, отделённый от катетера, плотно прикрывает из синуса свищ артерии, просвет которой остаётся неизменным. Это хорошо видно на контрольных ангограммах. Катетер и игла извлекаются и операция окончена. Сразу исчезает шум в голове, а вскоре и остальные признаки патологии.
Относительна простота, бескровность и высокий эффект описываемого методаэндовазальной хирургии в значительной степени потеснили операции с открытым вмешательством при артериовенозных мальформациях и каротидно-кавернозных соустьях.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЛЕКЦИИ № 3
1. Сосудистая теория отёка головного мозга. Приведите причины его.
2. Набухание головного мозга. Приведите причины этой патологии.
3. Патогенез перифокального отёка головного мозга.
4. Клиническая картина отёка и набухания головного мозга. Диагностика патологии.
5. Лечение отёка и набухания головного мозга.
6. Причины и наиболее частая локализация артериальных аневризм головного мозга.
7. Клиническая картина течения артериальных аневризм головного мозга.
8. Диагностика и лечение артериальных аневризм головного мозга.
9. Артериовенозная мальформация головного мозга: клиническая картина, диагностика и лечение.
10. Каротидно-кавернозное соустье: клиническая картина, диагностика и лечение.
