Аневризмы сосудов головного мозга

Аневризмы сосудов головного мозга составляют значительную часть церебральных сосудистых поражений. Клинически они чаще всего проявляются внезапно и остро в виде внутричерепных кровоизлияний. Люди молодого и среднего возрастов в расцвете сил и, казалось бы, совершенно здоровые неожиданно оказываются на грани жизни и смерти. Свыше половины этих больных погибают после первого же кровоизлияния. Над оставшимися в живых висит дамоклов меч повторных кровоизлияний еще более опасных, чем первое.

Как часто встречаются аневризмы сосудов головного мозга? С точки зрения патологоанатома, часто, в среднем у 0,5-1,0% всех умерших. По данным же клиницистов верифицированная разорвавшаяся аневризма встречается одна на 10-11-13 тысяч жителей в год. Несколько чаще они бывают у женщин. Разнообразен возраст пациентов, который колеблется от юного до преклонного. В подавляющем большинстве случаев аневризмы проявляются на 4-5 десятилетии жизни.

Артериальной аневризмой называют ограниченное, почкообразное или веретенообразное расширение просвета сосуда. В первом случае изменение стенки сосуда вызывает её выпячивание, напоминающее мешочек, за что эти аневризмы получили название мешотчатых. Известно, что мышечный слой артерий имеет сегментарное строение, и дефект этого слоя чаще бывает именно на стыке сегментов. Чаще всего «слабые» места можно встретить в точках деления артерии. И, действительно, «излюбленным» местом мешотчатых аневризм являются анастомозы и места деления артерий вилизиева круга, на основании мозга.

Веретенообразные аневризмы обусловлены циркулярной патологией мышечного слоя артерии на большем или меньшем протяжении. В одних случаях этот дефект бывает врождённым, в других он возникает в результате дегенеративного изменения стенки сосуда, например, при атеросклерозе. С «гемодинамическим ударом» связывал повреждение сосудистой стенки при травме головы М.Б. Копылов. В большинстве мешотчатых аневризм без труда определяются шейка, тело и дно. Если в шейке и большей части тела аневризмы хорошо выражен мышечный слой, то его нет в дне. Поэтому оно менее прочное и именно здесь возникают разрывы аневризмы. Некоторые из мешотчатых аневризм имеют большие размеры. Они, не разрываясь, достигают таких размеров лишь благодаря тому, что мышечный слой у них полноценен во всех отделах. Называются такие аневризмы гигантскими. Диаметр от 2,5 см. и больше.

В 15-20% наблюдений аневризмы бывают множественными, или в сочетанием другой патологией сосудов мозга, например, с артерио-венозной мальформацией (смотри ниже).

Название аневризм связывают с артериями, на которых они выявляются. Чаще всего они встречаются в зоне передней мозговой – передней соединительной артерий – 37%, чуть реже – в конечном отделе внутренней сонной артерии, в месте отхождения от неё задней соединительной артерии – 36%. Аневризмы средней мозговой артерии составляют 21% всех наблюдений, 5% их приходится на вертебробазилярную систему. В единичных случаях они встречаются на передней мозговой артерии выше места анастомоза с противоположной артерией через переднюю соединительную.

Размеры мешотчатых аневризм колеблются от величины просяного зерна до 25мм. Диаметр шейки 1-6мм, но иногда она отсутствует.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЕЧЕНИЯ МЕШОТЧАТЫХ АНЕВРИЗМ

Она легко может быть разделена на три периода: догеморрагический, геморрагический и постгеморрагический. Для небольших мешотчатых аневризм первый период протекает незаметно, но для гигантских в большинстве наблюдений он напоминает клиническую картину опухоли мозга. Поражая артерии вилизиева круга и располагаясь на основании мозга, гигантская аневризма сдавливает близлежащие черепные нервы и вызывает их паралич. Ну, например, зрительный нерв и обонятельный тракт в передней черепной ямке или группу каудальных нервов – в задней. В первом случае у больного возникнет односторонние слепота и аносмия, во втором – расстройство глотания, фонации и другие признаки плеяды бульбарного паралича.

Геморрагический период начинается внезапно и, как правило, без видимых причин и предвестников. Вдруг возникает сильная головная боль. Больные её воспринимают как «удар» по голове или распространение по ней горячей жидкости. Иногда боль возникает в каком то отделе головы и вскоре превращается в общую. Половина больных в этот момент теряет сознание и у них развивается сопор или кома. У остальных оглушение, спутанность сознания, порою психомоторное возбуждение. В лёгких случаях расстройство сознания непродолжительно и длится десятки минут, в тяжёлых бессознательное состояние, вызванное мозговой комой продолжается много часов и суток. В подобных случаях больные, как правило, погибают. Такая участь половины больных с разрывом аневризмы сосудов мозга.

Почти одновременно с головной болью возникают тошнота и рвота. Характерным признаком кровоизлияния из разорвавшейся аневризмы является менингиальный синдром. Он связан с раздражением мозговых оболочек сначала кровью, а в последующем продуктами её распада. Кровь в субарахноидальном пространстве раздражает гипоталамическую область и вызывает повышение температуры тела в остром периоде в пределах субфебрильных цифр.

В ряде случаев у больных после разрыва интракраниальной аневризмы могут развиться общие или парциальные (джексоновские) эпилептические припадки.

Очаговые симптомыв геморрагическом периоде разорвавшейся интракраниальной аневризмы имеют разнообразное происхождение. Прежде всего, самым частым поводом для развития этих симптомов является ангиоспазм. Он развивается у 15-30% больных в описываемом периоде и обычно спустя несколько дней после кровоизлияния. Причиной его считается токсическое воздействие на артерию продуктов распада форменных элементов излившейся крови, поражение сосудодвигательного центра. Развивается спазм, как правило, в бассейне сосуда с аневризмой, но может быть в соседних бассейнах и даже в сосудах противоположной стороны. Спазм длится несколько недель и трудно поддаётся лечению. Благодаря ему вследствие возникшей длительной ишемии мозга наступает инфаркт в этой зоне с перифокальным отёком. От локализации инфаркта и зависят очаговые симптомы.

В ряде случаев разрыв аневризмы сопровождается не только подоболочечным субарахноидальным кровоизлиянием, но и кровоизлиянием в вещество мозга. Чаще всего это наблюдается у больных с аневризмой средней мозговой артерии. В таком случае поражение прецентральной извилины ведёт к парезу или параличу в противоположных конечностях, а если это доминантное полушарие, то могут присоединиться моторная и сенсорная афазии.

И, наконец, разрыв аневризмы конечного отдела внутренней сонной артерии нередко сопровождается очаговым симптомом в виде паралича глазодвигательного нерва (птоз, мидриаз, отсутствие фотореакции, отклонение глазного яблока кнаружи). Причиной этому является непосредственное воздействие продуктов распада излившейся крови на ствол глазодвигательного нерва, проходящего вблизи сонной артерии.

Выше уже упоминалось, что больной, перенёсший первое кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы, живёт под угрозой второго, которое протекает особенно тяжело. Основная часть рецидивов приходится на 2-4 неделю после первого кровоизлияния. И уже исключительно редко кому удаётся пережить третье кровоизлияние. Это обстоятельство диктует определённую тактику и требует ускоренного обследования и лечения больного.

Постгеморрагический период мешотчатых аневризм зависит от того, каким был геморрагический. В большинстве случаев полностью регрессируют общемозговые симптомы и рассеянная микросимптоматика. Долго держатся очаговые симптомы, хотя и они то же частично уменьшаются. Нормализовавшееся самочувствие и отсутствие явных очаговых признаков порою вызывают у больного и его родственников ложное представление о «выздоровлении». Они могут отказаться от продолжения обследования и операции. Это требует от врача настойчивости в разъяснении характера болезни и опасности, которая угрожает больному при отказе от лечения.

Артерио-венозные мальформации (АВМ, устаревшее название – артерио-венозные аневризмы) представляют собою клубок беспорядочно переплетённых патологических сосудов, соединяющих артерии с венами или синусами. По ним артериальная кровь, минуя капиллярную сеть, попадает в вены. Величина такого клубка колеблется от нескольких миллиметров до гигантских конгломератов, поражающих всё полушарие мозга. Эта патология – относительно редкое уродство и составляет 7-8% от всех аневризм. Встречаются они преимущественно в молодом возрасте, в 20-30 лет. Клиническое течение их имеет некоторые особенности.

Неврологическая симптоматика у больных АВМ в догеморргаческом периоде может проявиться парциальными (ждексоновскими) или общими эпилептическими припадками (27-70%). Они могут стать первым признаком описываемой патологии. В других случаях заболевание дебютирует внутричерепным кровоизлиянием (отчего их ранее и называли аневризмами, но с уточняющим добавлением артерио-венозные). До этих проявлений мальформация протекала скрытно. Кровоизлияние чаще бывает чисто субарахноидальным, хотя может сочетаться с внутримозговым. Выше уже упоминалось о молодом возрасте людей с АВМ. Клиника субарахноидального кровоизлияния из АВМ аналогична кровоизлиянию из мешотчатых аневризм, но протекает легче. Если повторное, а тем более третье кровоизлияние из мешотчатой аневризмы обычно бывает с фатальным исходом, то больные с АВМ нередко переносят их 5-6. Но внутримозговое кровоизлияние любого происхождения опасно прорывом крови в желудочковую систему, что резко отягощает состояние больного и делает сомнительным прогноз.Поэтому всем молодым больным и с чисто субарахноидальными, и с внутримозговыми кровоизлияниями нетравматического происхождения, и особенно больным в молодом возрасте необходимо настойчиво искать их причину. И в первую очередь – аневризму. С помощью ангиографии надо обследовать все четыре сосудистые бассейны мозга.

Следует добавить, что в единичных случаях больные с АВМ ощущают шум в голове, пульсирующий в ритме сердца. Его можно услышать и врачу, если приложить стетоскоп к височной или сосцевидной области, избегая попадания волос под трубку.