Основні спільні риси вірусних гепатитів

Особливості вірусів-збудників вірусних гепатитів

Особливості	НА	НВ	НС	HDV	НЕ
Групова приналежність	Пікорна-вірус (энтеровірус 72)	Гепадна-вірус	Флавівірус	Рібозін (дефектний вірус)	Каліці –вірус
Серологічні варіанти	відносно однорідний, існують різні шт.	декілька субтипів(а, в та ін.)	Декілька субтипів (не менш 6)	2 форми - мала (з більшої патоген-ністью) і велика	Неодноріден
Нуклеїнова кислота вірусу	РНК	ДНК	РНК	РНК	РНК
Стійкість при кип'ятінні	гине через 5 хв	30-40 хв	30-40 хв	3-5 хв	3-5 хв
Місце реплікації вірусу	в протоплазмі ураженної клітини	в ядрі	В протоплазмі	в ядрі	В протоплазмі
Розмір вірусної частки, нм			50-60	35-37	23-25
Зв'язок з онкологічними захворюваннями	-	+	-	+	-

Примітка. У таблицю не включені відомості про ВГ F та ВГ G, оскільки вони тільки починають вивчатися, данні, що є, поки суперечливі.

На сьогодні, спеціальні методи дозволяють чітко ідентифікувати ВГ А, ВГ В, ВГ С, ВГ Д, ВГ Е. Надійних маркерів для розпізнавання гепатитів F u G поки немає, тому їх об'єднують в групу "ні А, ні В гепатитів".

Незважаючи на значні відмінності в епідеміології, клініці, ускладненнях ВГ різної етіології існує ряд ознак, що дозволяють об'єднати всі ці захворювання в єдину групу.

1. Всі ВГ - антропонози.

2. Всі збудники - віруси, основним органом-мішенню для яких є печінка.

3. У основі розвитку хвороби лежить порушення функції печінки в результаті цитолізу гепатоцитів.

4. Для типових випадків характерна циклічність протікання хвороби: періоди - інкубаційний, переджовтушний, жовтушний (виділяють період наростання, розпалу і згасання жовтяниці), реконвалесценції і залишкових явищ.

5. Тривалість кожного періоду визначається етіологією, дозою збудника, засобом його проникнення в організм, генетичними особливостями і реактивністю людини, наявністю і характером супутніх захворювань, адекватністю лікувальних заходів і іншими чинниками.

6. Ведучі клінічні симптоми схожі, як і патогенез більшості з них.

7. Особливості зміни основних біохімічних показників, їх динаміка, діагностична і прогнозтична оцінка однотипні.

8. Закономірне, хоч і в різній мірі, залучення до патологічного процесу інших органів і систем.

9. Виникнення стійкого типоспецифічного імунітету після перенесених захворювань.

Основні спільні риси вірусних гепатитів

Особливості	ВГА	ВГВ	ВГС	ВГД	ВГЕ
Механізм передачі	Фекально-оральний	Паранте-ральний, статевий, вертикаль-ний	Паранте-ральний	Парантеральний	Фекально- оральний
Фактор передачі	вода, їжа	Біологічні рідини людини	Переважно кров	Переважно кров	Вода
Групи ризику	Діти	медики, реципієнт крові, статеві партнери хв. та нос., наркомани	Хворі відділення гемодіализу, Наркомани	Хворі ВГ В, носії ВГ В	18-20 літні, особи з країн Азії та Африки
Період заразності	Останні дні інкубаційного і перші дні преджовтушного періоду	увесь час, поки є НВsАg та особливо, НВeАg	Увесь час, поки є вірусна РНК	увесь час, поки є НвsАg та особливо, НвeАg	Останні дні інкубаційно-го і перші дні пред-жовтушного періоду
Характер Перебігу	Переважно циклічне	багато варіантів	Багато варіантів	Коінфекція суперінфекція	Переважно циклічне
Ступінь перебігу	Легкий, середньо-важкий	Середньо- важкий, важкий	Легкий	Середньо-важкий, важкий	Легкий

Механізм пошкодження гепатоцитів розрізнений при ВГ різної етіології.

При ВГ А відбувається безпосередній вплив вірусу, що проник в клітину, розмноження вірусу призводить до її загибелі.

У випадках ВГ В головна роль належить імунним реакціям - імунний цитоліз з участю Т-лімфоцитів-кіллерів, надалі - антитілозалежний імунний цитоліз, аутоіммунні реакції.

При ВГ С багато які механізми схожі з такими при ВГ В, але ВГ С здатний, на відміну від BГ В, і сам викликати цитопатогенну дію, подібно ВГ А. Крім того, велика роль аутоімунних реакцій, а антитілозалежний імунний цитоліз виражений слабше.

Вірус гепатиту D надає пряму цитопатогенну дію, імунне запалення слабо виражене, що і пояснює відсутність ефекту від застосування імуносупресивних препаратів.

При ВГ Е, як і при ВГ А, переважає безпосередня цитопатогенна дія вірусу на клітину, але холестази і залізиста трансформація клітин зустрічаються частіше.

Вірус гепатиту А

Про захворювання ще писав Гіппократ, який пропонував не користуватися різними предметами від хворого, що страждає на гепатит. Досконально вірус був виділений в 1945 році, тоді ж вивчені його властивості. Цей вірус був віднесений до групи пікорнавірусів. У 1958 році остаточно вивчені деталі вірусу - РНК вмісний вірус, з фекально-оральним механізмом передачі, належить до групи ентеровірусів. Проф. Балаяном було виявлено, що чутливістю до вірусу гепатиту А володіють також мавпочки мармазетки, які послужили експериментальною моделлю для вивчення захворювання. Вірус досить стійкий у зовнішньому середовищі, абсолютно стійкий до низьких температур (роками), що використовується для зберігання сироваток утримуючих вірусів. Гине тільки при автоклавуванні і при 100 градусах протягом 10 хвилин.

Гепатит А, таким чином, є банальною кишковою інфекцією з фекально-оральним механізмом передачі. Джерелом є хворим людина, найбільшу небезпеку представляє хворий в кінці інкубаційного періоду і в перші дні жовтушного періоду (саме в цей період хворий знаходиться вдома), коли вірус гепатиту А виділяється з фекаліями у зовнішнє середовище у великій кількості. Чинником передачі інфекції є харчові продукти (були сметанні спалахи, описані устричні спалахи), вода (описані водні спалахи, про що свідчить також характер процесу - одномоментні спалахи захворюваності, і потім швидкий спад). Можливий контактно-побутовий шлях (особливо в дитячих установах). Висунена теорія про можливість аерогенного інфікування. Можливий парентеральний шлях (гемотрансфузійний), хворіють як правило діти і особи молодого віку тому, що імунітет надзвичайно стійкий після перенесеного захворювання. Зараз введена обов'язкова вакцинація проти гепатиту А (в Англії, в США).

Для вірусного гепатиту А, як для кишкової інфекції характерним є сезонність, можливість розвитку епідемічних спалахів. Це циклічно протікаюче захворювання з певними періодами, які властиві інфекційному захворюванню.

Культивування.

Вірус гепатиту А культивується в культурах клітин первинно трипсинізованих клітин без ЦПД (цитопатичної дії), тому метод культивування вірусу в культурах клітин не використовується.

Діагностика.

Включає в себе серодіагностику - визначення імуноглобулінів класу М в ІФА, пошук вірусних антигенів у крові з допомогою ІФА, використовують ДНК-зонди, імуноелектронну мікроскопію (ІЕМ). При підозрі на гепатит А ставлять біохімічні тести, визначаючи активність ферментів АлАТ, АсАТ, кількість білірубіну.

Профілактика.

Для неспецифічної профілактики, парентерально вводять імуноглобулін. Для специфічної профілактики - інактивована убита вакцина з вірусу гепатиту А. Імунізації підлягають діти в організованих дитячих колективах, медперсонал, армійський контингент, асенізатори.

 

Вірус гепатиту В

Вірус гепатиту В є однією з найбільш поширених інфекцій людини. Біля 2 мільярдів жителів Землі інфіковано вірусом гепатиту В (HBV). Більше за 350 мільйонів з них є носіями хронічної інфекції.

В Україні, за даними офіційної статистики, яка реєструє лише маніфестні форми захворювання і є далеко не повною, захворюваність гепатитом В неухильно росте.

Вірус гепатиту В, або HBV, відноситься до сімейства Hepadnaviridae роду Orthohepadnavirus. HBV – ДНК-вмісний вірус, геном якого представлений подвійною циркулярною спіраллю. Одна з них неповна і може завершуватися відповідними нуклеотидами, представленими ДНК-полімеразою. Віріони (42 нм) мають сферичну форму і володіють ліпідною оболонкою, що містить поверхневий протеїн, що складається з поліпептидів. Білки оболонки розрізняються по антигенній специфічності: існує 3 антигенних фенотипи: HBsAg (поверхневий антиген, пов'язаний рецепторами із зовнішньою оболонкою вірусу), HBcAg (сердцевинний сог-антиген, пов'язаний з сердцевинною частиною), HBeAg, (пов'язаний з ядром, що кодується тим же геном, що і HBcAg, тобто його субодиниця). HBV зв'язується з гепатоцитами за допомогою рецепторів (мал. 2).

Геном HBV може існувати в епісомальній (вільній) і хромосомальній (інтегрованій) формах.

Контагіозність ВГ В надзвичайно висока: в 100 раз вище, ніж вірусу імунодефіциту людини. Зараження відбувається при контакті з інфікованою кров'ю і іншими біологічними рідинами: при гемотрансфузіях, використанні нестерильного медичного інструментарію, при сексуальних контактах (через сперму, слину), від матерів-носіїв вірусу до новонароджених дітей. Вірус в низьких концентраціях виявляється в сечі, секреті піхви, грудному молоці, сльозній рідині. Однак приблизно у 30% хворих шлях зараження встановити не вдається.

Шляхи передачі ВГ В: статеві контакти (гомо- або гетеросексуальні); перинатальний (від матері до дитини під час вагітності, родів); переливання крові і її продуктів; гемодіаліз; використання нестерильних медичних інструментів; пошкодження шкірних покривів; татуїровки, проколи вух, манікюр; тісні внутрисімейні контакти.

Профілактика.

Неспецифічна - зводиться до правильної стерилізації медичних інструментів, застосування одноразових шприців. Донорська кров повинна бути досліджена на Hbs Ag і на антитіла до гепатиту В.

Специфічна представлена двома типами вакцин:

1. Плазменна субодинична вакцина. Це вакцина від носіїв Hbs Ag у яких беруть плазму, концентрують, стерилізують. Використовується рідко.

2. Генно-інженерна вакцина (дріжджова), отримують шляхом пересадки гена, що відповідає за продукцію Hbs Ag в клітини дріжджів. За допомогою цієї вакцини імунізують дітей, що народилися від матерів хворих гепатитом В, медпрацівникам.

Діагностика полягає у виявленні Hbs, Hbc, Hbe Ag за допомогою імуноферментного аналізу і у виявленні антитіл (антиНbс і антиНbе імуноглобуліни).

Вірус гепатиту С

Гепатит С подібно гепатиту В, має повсюдне поширення. У світі нараховується біля 500 мільйонів носіїв вірусу гепатиту С. В США, в 1997 р., зареєстровано біля 5 мільйонів людей, інфікованих ВГ С. Однак поширеність цієї інфекції в різних географічних районах нерівномірна. Найбільш високий процент інфікування спостерігається в Єгипті і Екваторіальній Африці (20% і 30% відповідно). Сама низька інфікованість населення відмічається в країнах Північної і Західної Європи і Австралії (0,2-1,4%). Офіційна статистика захворюваності вірусного гепатиту С в Україні відсутня.

Етіологія

Збудник вірусного гепатиту С (ВГ С) був ідентифікований в 1989 році і спочатку отримав назву «ні А, ні В», оскільки у пацієнтів з клінічними виявами гепатиту не виявлялися маркери гепатиту А і В. В теперішній час даний вірус має міжнародну назву вірус гепатиту С HCV.

HCV - це РНК вмісний вірус, що відноситься до сімейства Phlaviviridae, рід Pestivirus. Він має сферичну форму з діаметром 55-65 нм. Вірусний геном – поліпротеїн, довжиною приблизно в три тисячі амінокислот, які в процесі перетворення утворюють відомі структурні вірусні протеїни.

Виділені 10 генотипів ВГ С і більше 45 підтипів. Найчастіше виявляються генотипи: 1а, lb, 2a, 2b, За. За даними епідеміологічних досліджень, в країнах Європи, в тому числі і на Україні, домінує генотип lb.

Природний резервуар вірусу невідомий. Потрібно особливо зазначити, що 90% людей з маркерами HCV можуть служити джерелом інфекції. HCV у інфікованих виявляється в асцитній рідині в 100%, слині в 50%, спермі у 25%, в сечі в 8%.

ВГ С передається парентеральним шляхом при переливанні донорської крові і її препаратів, через недостатньо оброблений медичний інструмент і обладнання (стоматологічне, операційне, для татуїровок, при гемодіалізі). Крім того, існує сексуальний, внутрисімейний і вертикальний (від матері до плоду) шлях зараження. Доведено, що постгемотрансфузійний вірусний гепатит в більшості випадків викликається HCV.

Фактори ризику інфікування ВГ С при переливанні крові становлять 55%, серед наркоманів 20%, при гемодіалізі 12%, при безладних статевих контактах 7%, для медичних працівників 6%.

Гострий посттрансфузійний гепатит, викликаний вірусом, призводить до розвитку хронічного гепатиту приблизно у 80% випадків, в 60 % закінчується розвитком цирозу, а в 20% раком печінки.

У деяких хворих одночасно можуть визначатися маркери, що свідчать про їх інфікування двома вірусами. Більш того зустрічаються окремі пацієнти, у яких визначаються мікст-гепатити трьох типів вірусів. Найчастіше спостерігається поєднання інфекції вірусу гепатиту G, B типу С. Зустрічається подвійне інфікування ВГ G і ВГ C. Частіше за все інфікування HGV відбувається у пацієнтів з ВГ С, особливо з генотипом За.

Патогенез.

ВГ С викликає в тканині печінки характерний для вірусної інфекції запальний процес, що набуває згодом системного характеру.

При ВГ С гістологічні зміни в тканині печінки виражені менше, ніж при гепатиті В. Вони характеризуються, переважно, дистрофією і осередковою мікровезикулярною жировою дистрофією гепатоцитів. Відмінною особливістю є наявність ацидофільних некрозів поодиноких гепатоцитів в центральних ділянках печінки.

Діагностика.

Головним при діагностиці є визначення антитіл.

Із всіх видів гепатитів, тільки гепатит А дає стійкий імунітет, так що є імовірність перехворіти декількома видами гепатитів (А+В, В+Д, а також А+В+Д, а потім С).

Профілактика.

Активні профілактичні міроприємства, які направлені на попередження інфекції ВГ С, на даний час не розроблені. Велика мутаційна здатність вірусу створює труднощі із створенням активної вакцини.

 

Вірусний гепатит D.

 

Вірус гепатиту D (HDV) був відкритий М. Rizzetto і співавторами в 1977 році. HDV являє собою дефектний РНК-вірус розміром 35-37 нм, що локалізується в ядрах гепатоцитів і використовує як оболонку HBsAg вірусу гепатиту В, тобто HBV. Віріон HDV має сферичну форму, містить РНК і зовнішню мембрану, сформовану HBsAg зовнішньої оболонки HBV. Репродукція вірусу можлива тільки при наявності HBsAg. Таким чином, HDV є сателітом ВГ В і ці два віруси мають загальний маркер HbsAg (мал 3).

РНК ВГ D кодує фосфопротеїн, що є антигеном. Виділено 3 генотипи збудника. Генотип 1 є переважаючим і найчастіше виявляється в Європейських країнах і Північній Америці. Серед «здорових» носіїв HDV виявляється досить часто. Біля 5% носіїв гепатиту В інфіковані ВГ D.

Зараження іде аналогічно інфікуванню ВГ B, однак, перинатальна передача вірусу відбувається значно рідше, в порівнянні з такою при HBV.

Патогенез.

Описані 3 форми співіснування ВГ D і ВГ B: коінфекція, суперінфекція і змішана хронічна інфекція.

Коінфекція -це гострі HBV і HDV-інфекції, які призводять до розвитку помірної форми хвороби, однак іноді коінфекція зумовлює розвиток фульмінантного гепатиту з летальним кінцем.

Суперінфекція -це хронічне носійство ВГ B і гостра D-інфекція. При суперінфікуванні HDV реплікація ВГ B припиняється. Активність, що продовжується і прогресування гепатиту пов'язана з цитопатогенним ефектом даного вірусу. У таких хворих гістологічно часто виявляються некрози з високою мірою активності запального процесу в тканині печінки. Суперінфікування може спричиняти важку течію гепатиту з переходом в цироз печінки.

Змішанахронічна інфекція -це хронічний ВГ B і ВГ D.

Діагностика.

Можлива по антигенах та атитілах за допомогою ІФА.

 

Вірус гепатиту Е.

ВГ Е ідентифікований в 1983 році. Розповсюджується фекально-оральним шляхом, при цьому шлях передачі його передусім водний. На відміну від ВГ А, гепатит Е надто рідко передається контактно-побутовим шляхом. Це пояснюється значно більш низькою інфікованістю вірусу гепатиту Е і більш високою інфікуючою дозою. Захворювання ВГ Е характеризується сезонністю, частіше відмічається в сезон дощів і паводків, в основному в південних регіонах. Захворювання ВГ Е як правило закінчується виздоровленням.

ВГ Е - має розміри 32 - 34 нм, містить плюс нитку РНК.

Останнім часом було клоновано декілька ізолятів з встановленням повної послідовності.

Вірус викликає антропонозні вірусні гепатити. Зустрічається у всьому світі, зареєстровано декілька епідемій і спорадичних випадків. Незважаючи на те, що діагностика розроблена порівняно недавно відомо, що від 10 до 50% всіх вірусних гепатитів викликається саме HEV.

Хворіють частіше у віці 30- 40 років, інфікуються частіше чоловіки, ніж жінки, летальність невисока. Можливі випадки реінфекції. Довічний імунітет відсутній.

Інкубаційний період від 22 до 60 днів. Інфекція протікає гостро у всіх тих же клінічних формах, що і гепатит А, але при гепатиті Е частіше спостерігаються злоякісні форми, дуже висока смертність у вагітних жінок хворих гепатитом Е.

Профілактика.

Даних про можливість імунопрофілактики немає. Однак схоже, що гамма- глобулін малоефективний навіть тоді, коли він отриманий від осіб, які проживають в країнах з повторними епідеміями ВГ Е, і у яких приблизно є специфічні антитіла.

Заходи профілактики - загальні гігієнічні рекомендації.

Діагностика.

Застосовується імуноелектронна мікроскопія, можна визначити в сироватці антигени за допомогою імуноферментного аналізу. На практиці HEV визначають методом виключення.

Вірусний гепатит F

Вірус гепатиту F (HFV) виявлений порівняно недавно - в 1994 році. Встановлено, що вірусний гепатит F передається парентеральним і контактно-побутовим шляхом і спричиняє запалення тканини печінки. Найбільш частим є посттрансфузійний шлях передачі. Передбачається, що HFV може спричиняти хронічне захворювання.

HFV має істотно менші розміри, в порівнянні, наприклад, з HCV гепатиту С і стійкий до впливу жиророзчинників. Розглядати гепатит F, як окрему нозологічну форму, дозволила його антигенна самостійність.

До цього часу накопичено незначні дані про частоту хронізації HFV-інфекції, її епідеміологію, особливості клінічної течії, а також методи лікування і профілактики.

Патогенез.

Висока летальність, виживає кожен п’ятий пацієнт. Необхідна трансплантація печінки.

 

ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ G

Вірус гепатиту G (HGV) виділений відносно недавно і є останнім з виділених «класичних гепатотропних» вірусів. HGV є позитивним РНК- ниткоподібним вірусом (9500 нуклеотидів), який тісно пов'язаний з HCV, має схожу структурну організацію, однак відрізняється від нього. Передбачається, що незабаром будуть виявлені генотипи, підтипи і мутації HGV.

Відмінною рисою гепатиту, викликаного HGV, є формування в печінці синцитіальних гігантоклітинних структур, характерних для тканин, уражених параміксовірусами.

При дослідженні біопроб печінки у хворих з гепатитом G виявляють вірусні частки діаметром 150-250 нм, схожі на віріони параміксовірусів і тісно пов'язані з клітинними мембранами.

Нагромаджено ще мало відомостей про епідеміологію і природу інфекції ВГ G. Однак дані, що є, свідчать про те, що HGV поширений у всьому світі. Він може викликати гострий швидкоплинний гепатит (як і ВГ С) і хронічні захворювання печінки, в тому числі хронічний гепатит, цироз печінки, рак печінки. HGV викликає хронічний гепатит, ні- В, ні-С і ні-D.

Парентеральний механізм передачі HGV є, очевидно, основним. Найчастіше зараження HGV відбувається після переливання крові або пересадки органів.

HGV-PHK виявляється у 1-2% добровільних донорів крові. Найчастіше HGV-PHK виявляється у людей, парентерально контактуючих з кров'ю або її компонентами: приблизно у 30% наркоманів, що приймають наркотики внутрівенно, у 20% хворих при переливанні крові по різних причинах, у 20% хворих гемофілією. У США і розвинених країнах Європи HGV-PHK виявляють у хворих ВГ В приблизно у 10% випадків, при ВГ С в 20%, хронічним аутоімунним і алкогольним гепатитом в 10%.

Клінічні вияви ВГ G такі ж, як і при інших посттранфузійних гепатитах. Викликана цим вірусом гепатопатія може закінчуватися видужанням і відновленням функції печінки або перейти в хронічну форму захворювання з періодичними загостреннями.

Єдиним методом виявлення ВГ G є ланцюгова полімеразна реакція. Сироваткових маркерів діагностики або перенесеної в минулому інфекції поки що не існує.

На даний час, поки ще не розроблені методи лікування і заходи профілактики ВГ G. Однак, враховуючи молекулярну, епідеміологічну і клінічну схожість між інфекціями ВГ В і ВГ G, можна передбачити позитивну дію альфа інтерферону. Розробляються вакцинні препарати для лікування і профілактики ВГ G.

У зв'язку з поліетіологічною природою ВГ людини обговорюється роль так званого агента GB, причетного до посттрансфузійного гепатиту. Агент GB охарактеризований як вірус, по деяких властивостях нагадуючий вірус гепатиту А, але абсолютно незалежний від нього і інших відомих збудників гепатиту в антигенному відношенні.

Вивчення агента GB продовжується.