Аллергологический анамнез.

История болезни

Валиевой Назии Анваровны,

Лет

Основной клинический диагноз:

Подострый миокардит. Гипертоническая болезнь II стадии

Сопутствующее заболевание:

Сахарный диабет II типа средней степени тяжести. Первичный гипотиреоз средней степени тяжести в стадии медикаментозной компенсации.Избыток массы тела.

 

 

Куратор:

Студент группы № 2301

Кутдусов Р.Ш.

Преподаватель:

ассистент Малкова М.И.

 

 

Казань, 2013

 

I. АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ.

1. Ф.И.О.: Валиева Назия Анваровна

2. Дата рождения: 13.04.1954г. Возраст: 56 лет.

3. Место жительства: г. Казань, Новосавиновский район. ул.Ямашева, 71, кв.10.

4. Место работы: ФГУЗ «Центр Гигиены и Эпидемиологии в РТ», РКПБ им.акад. В.М.Бехтерева (совмещение).

5. Семейное положение: вдова.

6. Дата поступления в больницу: 26 марта 2013 г.

7. Время начала курации: с 2 апреля 2013.

8. Предварительный диагноз (при поступлении): Подострый миокардит(?). Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск 3. Сахарный диабет II типа средней степени тяжелый субкомпенсированный. Первичный гипотиреоз средней степени тяжести в стадии медикаментозной компенсации. Избыток массы тела.

9. Окончательный клинический диагноз: Подострый миокардит. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3. Сахарный диабет II типа средней степени тяжести, субкомпенсированный. Первичный гипотиреоз средней степени тяжести в стадии медикаментозной компенсации. Избыток массы тела.

10. Исход заболевания: улучшение.

(п. 8-10 не относятся к общим сведениям)

 

 

II. АНАМНЕЗ.

Жалобы больной при поступлении в клинику

 

(основные жалобы):

- на дискомфорт, ощущение тяжести и тупые боли в за грудиной, умеренной интенсивности, не иррадиирующие, усиливающиеся при глубоком вдохе и наклоне туловища вперед, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха, возникающие в любое время суток, частично купирующиеся индометацином;

- перебои в работе сердца;

- на повышение температуры до 38°С;

- на повышение АД до 170/110 мм.рт.ст. (рабочее АД 110/60 мм.рт.ст.), сопровождающаяся головными болями ноющего характера, умеренной интенсивности, с преимущественной локализацией в височной и в затылочных областях;

- на шаткость походки;

- на частое головокружение несистемного характера, усиливающееся при резком изменении положении тела;

- шум в ушах;

 

(второстепенные жалобы):

- на повышенную потливость

- тошнота

- общая слабость

- резкая смена настроения

- повышенная утомляемость

- снижение работоспособности

- частую депрессивность

 

Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Считает себя больной с конца марта 2013 года. Со слов больной с 9 марта по 18 марта 2013 года она находилась на обследовании в МКДЦ, где простыла и ночью 16- го апреля у нее появились боли за грудиной тупые ноющие, ощущение тяжести за грудиной, температура тела поднялась до 38°С. В течение двух дней в/м делали диклофенак, последующие два дня - перорально принимала ципролет. К 18 марту температура тела нормализовалась, составляла 36,7°С. Нормальная температура сохранилась до конца апреля. 21 марта 2013 года больная отмечает повторный подъем температуры до 38°С, которая держалась до 23 марта в данных цифрах. После приема ципролета температура нормализовалась. 26 го мая наблюдалось повторное повышение температуры до 38,2°С, после чего больная поступила на стационарное лечение в тер.отделение 7-ой ГБ. В течение всего периода заболевания у больной сохранилось высокое СОЭ. В анамнезе – артериальная гипертензия с 2005 года. По этому поводу принимала гипертензивные препараты. В 1998 году - был поставлен диагноз первичный гипотиреоз. Сахарный диабет 2го типа выявлен в сентябре 2010 года. Принимает сиофор- 500 мг 1 раз в день на ночь.

Перенесенные заболевания.

ОРЗ, грипп – 1 раза в детстве (годы не помнит). 1 раза в детстве (годы не помнит). (что значит 1 раза? почему не исправили?)

Краснуха (легкое течение) в детстве.

СД 2го типа – с 2010 года.

Первичный гипотиреоз – с 1998 года.

Операции - тонзилэктомия, полипэктомия- 1990 год.

Ранений, контузий не было. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания

не отмечает. В контакте с инфекционными больными не была. Гемотрансфузий не было. Донорство – однократно в 1984 году.

 

Аллергологический анамнез.

Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений больной не отмечает.