История болезни
Валиевой Назии Анваровны,
Лет
Основной клинический диагноз:
Подострый миокардит. Гипертоническая болезнь II стадии
Сопутствующее заболевание:
Сахарный диабет II типа средней степени тяжести. Первичный гипотиреоз средней степени тяжести в стадии медикаментозной компенсации.Избыток массы тела.
Куратор:
Студент группы № 2301
Кутдусов Р.Ш.
Преподаватель:
ассистент Малкова М.И.
Казань, 2013
I. АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ.
1. Ф.И.О.: Валиева Назия Анваровна
2. Дата рождения: 13.04.1954г. Возраст: 56 лет.
3. Место жительства: г. Казань, Новосавиновский район. ул.Ямашева, 71, кв.10.
4. Место работы: ФГУЗ «Центр Гигиены и Эпидемиологии в РТ», РКПБ им.акад. В.М.Бехтерева (совмещение).
5. Семейное положение: вдова.
6. Дата поступления в больницу: 26 марта 2013 г.
7. Время начала курации: с 2 апреля 2013.
8. Предварительный диагноз (при поступлении): Подострый миокардит(?). Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск 3. Сахарный диабет II типа средней степени тяжелый субкомпенсированный. Первичный гипотиреоз средней степени тяжести в стадии медикаментозной компенсации. Избыток массы тела.
9. Окончательный клинический диагноз: Подострый миокардит. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3. Сахарный диабет II типа средней степени тяжести, субкомпенсированный. Первичный гипотиреоз средней степени тяжести в стадии медикаментозной компенсации. Избыток массы тела.
10. Исход заболевания: улучшение.
(п. 8-10 не относятся к общим сведениям)
II. АНАМНЕЗ.
Жалобы больной при поступлении в клинику
(основные жалобы):
- на дискомфорт, ощущение тяжести и тупые боли в за грудиной, умеренной интенсивности, не иррадиирующие, усиливающиеся при глубоком вдохе и наклоне туловища вперед, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха, возникающие в любое время суток, частично купирующиеся индометацином;
- перебои в работе сердца;
- на повышение температуры до 38°С;
- на повышение АД до 170/110 мм.рт.ст. (рабочее АД 110/60 мм.рт.ст.), сопровождающаяся головными болями ноющего характера, умеренной интенсивности, с преимущественной локализацией в височной и в затылочных областях;
- на шаткость походки;
- на частое головокружение несистемного характера, усиливающееся при резком изменении положении тела;
- шум в ушах;
(второстепенные жалобы):
- на повышенную потливость
- тошнота
- общая слабость
- резкая смена настроения
- повышенная утомляемость
- снижение работоспособности
- частую депрессивность
Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi).
Считает себя больной с конца марта 2013 года. Со слов больной с 9 марта по 18 марта 2013 года она находилась на обследовании в МКДЦ, где простыла и ночью 16- го апреля у нее появились боли за грудиной тупые ноющие, ощущение тяжести за грудиной, температура тела поднялась до 38°С. В течение двух дней в/м делали диклофенак, последующие два дня - перорально принимала ципролет. К 18 марту температура тела нормализовалась, составляла 36,7°С. Нормальная температура сохранилась до конца апреля. 21 марта 2013 года больная отмечает повторный подъем температуры до 38°С, которая держалась до 23 марта в данных цифрах. После приема ципролета температура нормализовалась. 26 го мая наблюдалось повторное повышение температуры до 38,2°С, после чего больная поступила на стационарное лечение в тер.отделение 7-ой ГБ. В течение всего периода заболевания у больной сохранилось высокое СОЭ. В анамнезе – артериальная гипертензия с 2005 года. По этому поводу принимала гипертензивные препараты. В 1998 году - был поставлен диагноз первичный гипотиреоз. Сахарный диабет 2го типа выявлен в сентябре 2010 года. Принимает сиофор- 500 мг 1 раз в день на ночь.
Перенесенные заболевания.
ОРЗ, грипп – 1 раза в детстве (годы не помнит). 1 раза в детстве (годы не помнит). (что значит 1 раза? почему не исправили?)
Краснуха (легкое течение) в детстве.
СД 2го типа – с 2010 года.
Первичный гипотиреоз – с 1998 года.
Операции - тонзилэктомия, полипэктомия- 1990 год.
Ранений, контузий не было. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания
не отмечает. В контакте с инфекционными больными не была. Гемотрансфузий не было. Донорство – однократно в 1984 году.
Аллергологический анамнез.
Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений больной не отмечает.
