| Синдром Иценко- Куишнга (< 1% всех АГ) | Диффузный токсический зоб | Феохромоцитома (<1% всехАГ) | Первичныйгипер- альдостеронизм (< 1% всех АГ) |
| 1. Ожирение с преимущественным отложением жира в области лица, шеи, верхней половины туловища (по «бычьему» типу). | 1. Плаксивость, раздражительность, суетливость. | 1. Пароксизмальная (кризовая) АГ с вегегативным и кризами (возбуждение, сердцебиение, потливость, озноб, парестезии, гиперемия лица, жар, болив животе, слабость, необъяснимая тревожность, тремор, тошнота). | 1. Мышечная слабость, парестезии, быстропроходящие вялые параличи и судороги. |
| 2. Багрово-красные полосы растяжения на коже туловища и конечностей. | 2. Чувство жара, потливость. | 2. Может быть и постоянная АГ, поддающаяся лечению α-адреноблокаторами. | 2. Аритмии. |
| 3.Высыпания на коже типа акне, петехий, экхимозов. | 3. Дрожание конечностей или всего тела. | 3. Похудание, повышенный обмен, может быть нейрофиброматоз кожи. | 3. Полидипсия и полиурия. |
| 4. Усиление роста волос на лице, туловище, конечностях, на голове выпадают волосы. | 4. Мышечная слабость. | 4. Гипергликемия. Снижение толерантности к глюкозе, сахарный диабет. | 4. Щелочная реакция мочи. гипостенурия. |
| 5.Остеопороз, особеннопозвоночника. | 5. Похудание. | 5.Повышение уровня метаболитов катехоламинов в моче (ванилил-миндальная кислота, КА) в 2-10 раз. | 5. Спонтанная гипокалиемия и незначительная гипернатриемия. |
| 6. Снижение функции половых желез: аменорея и бесплодие у женщин, снижение либидо и потенции у мужчин. | 6. Сердцебиение,постояннаятахикардия, можетразвитьсямерцательнаяаритмия. | 6.Тест подавления клонидином: отмена АГП за 12 часов до начала. Коррекция ОЦК для профилактики гипотонии. Прием 0,3 мг клонидина. Исследование 3 раза образцов крови с интервалом 1 час. Норма: подавление на 50% или до 500 пг/мл - не достоверно при отсутствии исходного повышения КА. | 6.Тяжелая гипокалиемия при лечении диуретиками. |
| 7. Снижение толерантности к глюкозе, сахарный диабет. | 7. Повышение систолического АД и тенденция к снижению диастолического АД. | 7. Тест стимуляции глюкагоном: предварительно используют α-адреноблокаторы или антагонисты Са, определяют исходный уровень КА в плазме. При ФХ отмечается увеличение уровня КА в плазме в 3 раза или больше 2000 мкг/мл. | 7. Гипомагниемия. |
| 8. Раздражительность, ухудшение памяти, депрессия, реактивные состояния, психозы. | 8. Глазные симптомы: экзофтальм, Грефе,Мебиуса (слабость конвергенции), Дельримпля (широкое раскрытие глазной щели), Краузе (повышенный блеск глаз), Штельвага (редкое мигание), Жоффруа (отсутствие морщин на лбу при взгляде вверх). | 8. Для распознавания ФХ без постоянной гипертензии и с редкими кризами используется проба с гистамином (1 мл 0,1 % р-ра гистамина +19 мл физ. р-ра - в вену 1 мл этой смеси). Проба положительна, если через 2-3 мин САД поднимется на 60, а ДАД на 30 мм рт.ст. Через 6-10 мин. АД возвращается к исходному. | 8. Незначительный метаболический алкалоз. |
| 9. Стойкая АГ, высокие цифрыСАДиДАД. | 9. Увеличение щитовидной железы 1-5 степеней. | 9. При стойкой AГ частых кризах - проба с тропафеном (в/в 1 мл2%р-ра) – снижение САД не менее, чем на 35, а ДАД – не менее чем на 25 мм рт.ст. | 9. Положительная спиронолактоновая проба и отрицательная дезоксикортико-стеронацетатная. |
| 10. Повышение содержания в крови и моче 17-КС и 17-ОКС. | 10. Ускорение и увеличение поглощения йода 131 прирадиометрии ЩЖ. | 10. Выявлениеопухоли прикомпьютернойтомографии. | |
| 11. Гиперплазия надпочечников по данным УЗИ и радиоизотопного сканирования и компьютерной томографии. | 11. Однородное или неоднородное увеличение ЩЖ приУЗИ. | ||
| 12. Сравнительно редко - опухоли турецкого седла прирентгенографии черепа. | 12. Уровень ТЗ, Т4, ТТГ, антител к тиреоглобулину. |
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ ГРИЗ
Гипертонический криз (ГК) - это остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения ПОМ.
ГК подразделяют на две большие группы - осложненные (жизнеугрожающие) и неосложненные (нежизнеугрожающие) ГК. В большинстве случаев ГК развивается при САД > 180 мм рт.ст. и/или ДАД >120 мм рт.ст., однако возможно развитие этого неотложного состояния и при менее выраженном повышений АД. Всем больным с ГК необходимо быстрое снижение АД.
Осложненный ГК
Осложненный ГК сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением ПОМ и требует снижения АД, начиная с первых минут, в течение нескольких минут или часов при помощи парентерально вводимых препаратов. ГК считают осложненным в следующих случаях:
· гипертоническая энцефалопатия;
· МИ:
· ОКС;
· острая левожелудочковая недостаточность;
· расслаивающая аневризма аорты;
· ГК при фебхромоцитоме;
· преэклампсия или эклампсия беременных;
· тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга;
· АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения;
· ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.
Лечение пациентов с осложненным ГК проводится в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. При наличии МИ целесообразна госпитализация в палату интенсивнойтерапии неврологического отделения или нейрореанимацию. АД следует снижать постепенно, во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25 % за первые 1-2 часа. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25 % от исходного за 5-10 минут; оптимальное время достижения целевого уровня САД 100-110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут), а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких). Пациенты с МИ, ЦВБ требуют особого подхода, т. к. избыточное и/или быстрое снижение АД способствует нарастанию ишемии головного мозга. В остром периоде МИ вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решается совместно с неврологом индивидуально для каждого пациента.
Используются следующие парентеральные препараты для лечения ГК:
ü Вазодилататоры:
- эналаприлат (предпочтителен при острой недостаточности ЛЖ);
- нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой недостаточности ЛЖ);
- нитропруссид натрия (является препаратом выбора при гипертонической энцефалопатии, однако следует иметь в виду, что он может повышать внутричерепное давление).
- β-АБ (пропранолол, эсмолол предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);
ü Антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому);
ü Диуретики (фуросемид при острой недостаточности ЛЖ);
ü Нейролептики (дроперидол);
ü Ганглиоблокаторы (пентамин).
Неосложненный ГК
Несмотря на выраженную клиническую симптоматику, неосложненный ГК не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней. При неосложненном ГК возможно как внутривенное, так и пероралыюе, либо сублингвальное применение АГП (в зависимости от степени выраженности повышения АД и клинической симптоматики). Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25 % за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24-48 часов) от начала терапии. Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально либо сублингвально: нифедипин, каптоприл, клонидин, пропранолол, празозин. Лечение больного с неосложненным ГК может осуществляться амбулаторно. При впервые выявленном неосложненном ГК у больных с неясным генезом АГ, при некупирующемся ГК, при частых повторных кризах показана госпитализация в кардиологическое или терапевтическое от деления стационара. Показаниями к госпитализации больных АГ служат:
§ неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных. методах исследований для уточнения формы АГ;
§ трудности в подборе медикаментозной терапии - частые ГК, рефрактерная АГ.
Показании к экстренной госпитализации
§ ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе;
§ ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;
§ осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: ОКС, отек легких, МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.;
§ злокачественная АГ.
