Ассоциированные клинические состояния

Степень тяжести АГ

Выделяют 3 степени тяжести АГ. Кроме того, в нормальном АД выделено несколько подгрупп (высокое нормальное АД. нормальное АД, оптимальное АД). Отдельно выделяют также изолированную систолическую АГ. Уровни АД, соответствующие каждой из этих групп отражены в таблице 1.

Таблица 1

Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

Категории АД	САД		ДАД
Оптимальное	< 120	и	<80
Нормальное	120 - 129	и/или	80-84
Высокое нормальное	130 - 139	85-89
АГ 1 степени	140 - 159	90-99
АГ 2 степени	160- 179	100-109
АГ 3 степени	> 180	> 110
Изолированная систолическая АГ *	> 140	и	< 90

Примечание: * ИСАГ должна классифицироваться на 1,2,3 степени согласно уровню САД.

 

Если значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории. Наиболее точно степень АГ может быть определена только у пациентов с впервые диагностированной АГ и у больных, не принимающих антигипертензивные препараты(АГП). Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и самостоятельных измеренийАД больными на дому могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измеренияАД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатамСМАД, измерений АД, сделанных врачом и самим пациентом в домашних условиях, различны.

О наличии АГ при оценке результатов СМАД свидетельствует среднесуточное АД >130/80 мм рт.ст., при самостоятельном измерении АД пациентом в домашних условиях >135/85 мм рт.ст. и при измерении медицинским работником >140/90 мм рт.сг. (таблица 2).

 

Таблица 2

Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертензии по данным различных методов измерения

	САД	и/или	ДАД
Клиническое или офисное АД
СМАД: среднесуточное АД	125-130
дневное АД	130-135
ночное АД
Домашнее АД	130-135

 

Следует иметь в виду, что критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь, начиная с величины 115/75 мм рт.ст.

Оптимальный с точкизрения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний уровень АД удалось установить после завершения нескольких длительных исследований, включавших большие группы населения (сотни тысяч человек). В частности, наиболее крупным из таких исследований было 6-летнее исследование MRFТT(MultipalRiskFactorInterventionTrial, 1986). В данном исследовании приняли участие 356222 мужчины в возрасте от 35 до 57 лет без инфаркта миокарда в анамнезе. Анализ полученных данных показал, что 6-летний риск развития фатальной ИБС наименьший среди мужчин с исходным ДАД ниже 75 мм рт.ст. и САД ниже 115 мм.рт.ст. У лиц с исходным ДАД 85-89 мм рт.ст., который условно считается нормальным, риск развития фатальной ИБС, на 56% больше, чем улиц с ДАДниже75 мм.рт.ст. У лиц с исходным САД в диапазоне 135-139 мм рт.ст. вероятность смерти от ИБС на 89% выше, чем у лиц с исходным САД ниже 115 мм рт.ст. Исходя из этого, следует ожидать, что нормативы для диагностики артериальной гипертензии в дальнейшем будут ужесточены.

Несмотря на условность величины нормального АД. использование классификация величины АД упрощает диагностику и лечение АГ в повседневной практике.

 

Оценка (стратификация) общего (суммарного)сердечно-сосудистого риска

Величина АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит, помимо величины АД, отнескольких групп критериев стратификациириска:

1. факторы риска (ФР),

2. поражение органов-мишеней (ПОМ),

3. сахарный диабет (СД),

4. метаболический синдром (МС)

5. ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния (АКС)(представлены в таблице 3 «Критерии стратификации риска»).

 

 

Таблица 3

Критерии стратификации риска

Факторы риска

Ø величина пульсового АД (у пожилых)

Ø возраст (мужчины> 55 лет; женщины> 65 лет)

Ø курение

Ø дислипопротеинемия (ДЛП): 0XС>5,0 ммоль/л (190 мг/дл)

или ХС ЛНП>3,0 ммоль/л (115 мг/дл)

или ХС ЛВП<1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 (46мг/дл) для женщин

или ТГ>1,7 ммоль/л (150 мг/дл)

Ø глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл)

Ø НТГ (низкая толерантность к глюкозе)

Ø семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет; у женщин <65 лет)

Ø абдоминальное ожирение (АО) (окружность талии >102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии метаболического синдрома (МС) (при диагностике МС мспользуются критерии, указанные в данной таблице в подразделе «Метаболический синдром»)

 

Поражение органов мишеней

ГЛЖ

Ø ЭКГ: признак Соколова-Лайона>38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс

Ø ЭхоКГ: ИММЛЖ > 125 г/м² для мужчин и > 110 г/м² для женщин (ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка)

Сосуды

Ø УЗ признаки утолщения стенки артерии (толщина ннтима-медиа (ТИМ) > 0.9 мм или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов

Ø скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с

Ø лодыжечно/плечевой индекс <0,9

Почки

Ø небольшое повышение сывороточного креатинина: 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин

Ø низкая СКФ <60 мл/мин/1,73м² (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)

Ø МАУ 30-300 мг/сут

Ø отношение альбумин/креатинин в моче > 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и >31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женшин

 

Сахарный диабет

Ø глюкоза плазмы натощак > 7,0ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях

Ø глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы >11,0 ммоль/л (198 мг/дл)

 

Ассоциированные клинические состояния

ЦВБ

Ø ишемический МИ

Ø геморрагический МИ

Ø ТИА

Заболевания сердца

Ø ИМ

Ø стенокардия

Ø коронарная реваскуляризация

Ø ХСН

Заболевания ночек

Ø диабетическая нефропатия

Ø почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин

Заболевания периферических артерий

Ø расслаивающая аневризма аорты

Ø симптомное поражение периферических артерий

Гипертоническая ретинопатия

Ø кровоизлияния или экссудаты

Ø отек соска зрительного нерва

Метаболический синдром

Ø основной критерий - АО (ОТ>94 см для мужчин и > 80 см для женщин)

Ø дополнительные критерии: АД>140/90 мм рт.ст., ХС ЛНП>3,0 ммоль/л, ХС ЛВП<1,0 ммоль/л для мужчин или<1,2 ммоль/л для женщин, ТГ> 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак > 6,1 ммоль/л, НТГ - глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы > 7,8 и < 11,1 ммоль/л

Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС.